Retards au diagnostic et au traitement de la tuberculose pulmonaire

INT J TUBERC LUNG DIS 1 (4): 326-332
© 1997 IUATLD
Auteur pour correspondence : Dr Chong-Kin Liam, Department of Medicine, University Hospital, Faculty of Medi-
cine, University of Malaya, 50603 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: [phone]. Fax: [phone].
[Traduction de l'article "Delay in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients attending a
university teaching hospital" Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1 (4): 326-332.]
Retards au diagnostic et au traitement de la tuberculose
pulmonaire chez les patients fréquentant un hôpital
d'enseignement universitaire
C. K. Liam, B. G. Tang
Département de Médecine, Hôpital Universitaire, 50603 Kuala Lumpur, Malaisie.
_______________________________________________________________________RESUME
CADRE : L'Hôpital Universitaire de Kuala Lumpur en Malaisie.
OBJECTIF : Examiner les retards liés au patient et au médecin dans le diagnostic et le traitement de la tubercu-
lose pulmonaire chez des patients fréquentant un hôpital d'enseignement de troisième niveau.
SCHEMA : Un ensemble de 97 patients, chez qui la tuberculose pulmonaire avait été nouvellement diagnostiquée
à notre hôpital, ont été interviewés pour étudier le processus de dépistage depuis le début des symptômes. Les
intervalles de temps séparant le début des symptômes, la première consultation médicale, le diagnostic final et le
début du traitement antituberculeux ont été déterminés. Les caractéristiques démographiques et cliniques ont
été évaluées pour leur effet sur ces intervalles.
RESULTATS : L'expectoration positive à l'examen direct dans 36 cas fut négative dans les 61 autres. La tubercu-
lose a été effectivement confirmée dans 32 des cas négatifs à l'examen direct. Les valeurs médianes du retard
patient, du retard médecin et du retard total furent respectivement de 2 semaines, 7 semaines et 12,5 semaines.
La majorité des patients avaient consulté des médecins généralistes privés, mais le diagnostic de tuberculose
n'avait été que rarement suspecté. L'examen radiologique et l'examen des expectorations ont été trop peu utili-
sés.
CONCLUSIONS : Pour réduire le retard lié au patient, le public devrait être informé au sujet des symptômes de
tuberculose et de l'importance d'une consultation médicale. Les médecins généralistes privés devraient être plus
orientés vers la possibilité du diagnostic d'une tuberculose et référer rapidement les patients aux hôpitaux gou-
vernementaux pour une investigation appropriée.
MOTS CLE : retard ; diagnostic ; traitement ; tuberculose pulmonaire
DANS UNE MALAISIE se développant rapide-
ment, l'incidence de la tuberculose s'élevait encore
à 58/100 000 en 1995, et 54% étaient des cas de
tuberculose pulmonaire frottis positifs (rapport
annuel 1995 de la Division de Lutte contre la Tu-
berculose du Ministère de la Santé, Malaisie). Le
risque annuel d'infection était de 0,4% en 1976,
selon l'estimation de la dernière enquête tubercu-
linique effectuée au niveau national. Le Pro-
gramme National contre la Tuberculose (PNT) a
été lancé en 1961 et couvre l'ensemble du pays.
Le dépistage et le traitement des cas de tubercu-
lose sont essentiellement effectués par les diffé-
rents dispensaires de pneumologie des hôpitaux et
des centres de santé du gouvernement qui sont
couverts par le PNT. Le secteur médical privé, en
plus des soins de santé primaire, joue aussi un rôle
important en adressant les cas suspects ou confir-
més de tuberculose à ces établissements de santé
gouvernementaux. Alors que la plupart des cas de
tuberculose sont traités dans le cadre du PNT,
certains cas sont diagnostiqués et traités par les
trois hôpitaux d'enseignement affiliés à l'universi-
té dans le pays, qui sont entièrement financés par
le gouvernement mais qui ne sont pas couverts par
le PNT.
Le retard de diagnostic et de traitement de la
tuberculose peut aboutir à une morbidité significa-
tive. De plus, les cas non traités de tuberculose
pulmonaire constituent un réservoir important
pour la transmission de la maladie dans la com-
munauté.
Les indices qui reflètent l'empressement au
dépistage des cas de tuberculose de la part des
malades et des services médicaux comprennent le
« retard du patient » et le « retard du médecin ».1-4

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Le premier est défini comme le temps écoulé entre
l'apparition des premiers symptômes de la maladie
et la première visite dans un établissement de
santé, alors que le deuxième est le temps écoulé
entre la première consultation médicale et le début
du traitement antituberculeux. La somme de ces
deux retards constitue le « retard total ». Ces indi-
ces sont aussi des indicateurs de la contagiosité
des patients au moment où le traitement est com-
mencé.
En dehors d'un rapport établi par Hooi5 en 1994,
qui examinait le processus de dépistage des cas de
tuberculose pulmonaire chez les malades qui étaient
traités dans l'un des dispensaires de pneumologie
dans le cadre du PNT dans une autre partie du pays,
il n'y a pas d'autre publication récente en ce qui
concerne les retards de diagnostic et de traitement
de la tuberculose en Malaisie. Le but de cette étude
est d'étudier le retard entre l'apparition des symp-
tômes et le moment du diagnostic et du traitement
de la tuberculose pulmonaire chez les malades trai-
tés par le département médical d'un hôpital d'ensei-
gnement universitaire qui draine une population
essentiellement urbaine.
MATERIEL ET METHODES
Cette étude a été effectuée à l'Hôpital Universi-
taire, Kuala Lumpur, qui est un hôpital d'ensei-
gnement de 880 lits, servant aussi bien de centre
de transfert que d'établissement de soins primaires
pour une population urbaine. Tous les malades
atteints d'une tuberculose pulmonaire nouvelle-
ment diagnostiquée au cours d'une période de 15
mois s'étendant de Septembre 1994 à Novembre
1995 ont été interrogés par l'un des deux auteurs
dans la semaine suivant le diagnostic selon un
questionnaire standard. Les informations suivan-
tes ont été recueillies pour chaque malade : 1)
niveau d'éducation ; 2) travail ; 3) symptômes
initiaux de tuberculose pulmonaire comprenant
toux, hémoptysie, fièvre, perte de poids, dyspnée
et douleur thoracique ; 4) date d'apparition du
premier symptôme ; 5) compréhension par le ma-
lade de la cause des symptômes avant la consulta-
tion médicale ; 6) toute automédication ou remè-
des traditionnels non occidentaux avant la consul-
tation médicale ; et 7) la date de la première
consultation médicale. Le malade était aussi inter-
rogé sur le nombre total de médecins consultés,
les établissements de santé auxquels il s'était
adressé, le nombre total de consultations médica-
les, le diagnostic suspecté et les examens éven-
tuellement effectués, tels qu'une radiographie et
des examens de crachats réalisés dans ces établis-
sements de santé avant de se présenter au dépar-
tement médical de l'Hôpital Universitaire. Ces
établissements de santé comprenaient aussi les dé-
partements de notre hôpital, autres que le dépar-
tement médical. Ceux-ci incluaient le département
de soins primaires, l'unité d'accidents et d'urgen-
ces et les autres départements non médicaux.
Les informations sur le nombre de médecins
consultés, et le nombre de consultations et d'exa-
mens réalisés dans les différents services internes
à l'Hôpital Universitaire étaient confirmées en se
référant aux enregistrements de l'hôpital. Les in-
formations similaires sur les consultations auprès
de praticiens privés et d'autres établissements de
santé gouvernementaux étaient pour la plupart
obtenues seulement grâce aux souvenirs des pa-
tients et occasionnellement grâce à des lettres de
transfert lorsqu'elles étaient disponibles. Le retard
entre le moment où le malade se présentait à l'uni-
té médicale et le début du traitement antitubercu-
leux était enregistré.
Le retard du médecin a été calculé selon l'in-
tervalle entre la date de la première consultation
médicale et la date de début du traitement antitu-
berculeux et comprenait le retard dans notre dé-
partement médical.
Pour les variables de catégorie, le test de χ² a été
utilisé pour évaluer les différences entre les grou-
pes. Pour analyser les variables continues qui
n'étaient pas distribuées normalement, le test de
Mann-Whitney a été utilisé pour examiner les diffé-
rences entre deux groupes et le test de Kruskal-
Wallis a été utilisé pour déterminer si le niveau
d'éducation, le travail, les symptômes initiaux et la
connaissance par les malades de la cause de leurs
symptômes avaient un effet sur le retard du malade.
L'analyse de corrélation de classe de Spearman a
été utilisée pour examiner les effets de l'âge, du
nombre de médecins consultés et du nombre total
de consultations médicales sur le processus de dé-
pistage aussi bien que sur les interrelations entre le
malade, le médecin et le retard total. Les valeurs de
probabilité inférieures à 0,05 étaient considérées
comme statistiquement significatives.
RESULTATS
Caractéristiques générales du patient
Un total de 97 nouveaux patients atteints de tu-
berculose pulmonaire ont été diagnostiqués et
traités par le département médical pendant la pé-
riode de l'étude. Il y avait 56 hommes et 41 fem-
mes. Le malade le plus jeune était âgé de 15 ans et

Retards au diagnostic et au traitement de la tuberculose 3
le plus âgé avait 84 ans. L'âge moyen était de 45
ans (écart interquartile 28 à 58 ans). Quarante
deux patients (43,3%) avait une éducation du
niveau d'école primaire, 29 (29,9%) du niveau
secondaire, huit (8,2%) étaient allés au collège,
quatre (4,1%) étaient diplômés de l'université et
14 (14,4%) n'avaient pas eu d'éducation formelle.
Trente neuf (40,2%) étaient des manœuvres, 18
(18,6%) avaient un travail de col blanc, trois (3%)
étaient des commerçants, 6 (6,2%) étaient des
étudiants, 19 (19,6%) étaient des femmes au foyer
et 12 (12,4%) étaient sans emploi.
Processus de l'installation des symptômes
au diagnostic et au début du traitement
Symptômes initiaux, action du patient et
retard du patient
Les fréquences des symptômes initiaux remarqués
par les patients figurent dans le Tableau 1. La
toux a été rapportée comme étant le premier
symptôme par 61 (62,9%) patients. Deux patients
porteurs d'une adénite cervicale tuberculeuse en
plus de leur tuberculose pulmonaire ont d'abord
remarqué l'augmentation de volume des ganglions
lymphatiques avant d'avoir eu des symptômes
respiratoires. Deux autres patients atteints de tu-
berculose pulmonaire, un avec atteinte du rachis
cervical et un avec atteinte du rachis dorsal, ont
rapporté des douleurs au niveau du cou et du dos,
respectivement, comme premier symptôme. Trois
patients qui étaient asymptotiques ont été adressés
à notre département pour exploration lorsque leurs
radiographies thoraciques de routine ont montré
des infiltrats pulmonaires.
Avant la première consultation, 44 (47%) des
94 patients qui étaient symptomatiques ne sa-
vaient pas à quelle maladie étaient dus leurs
symptômes: 16 (17%) attribuaient leur toux à un
rhume banal, cinq (5%) à de l'asthme, quatre (4%)
au fait de fumer des cigarettes, trois (3%) à un
cancer pulmonaire, trois (3%) à un diabète, deux à
la tuberculose, deux à une pneumonie, un pour
chaque pathologie, respectivement, à la dengue, à
une leucémie, à une entorse cervicale, à un cancer
du sein, à la coqueluche, à un surcroît de travail,
et à un envoûtement, et huit (9%) les écartèrent de
leurs pensées comme étant rien d'inquiétant.
Avant la première consultation médicale, 36 pa-
tients admirent soit se traiter eux-mêmes (n = 28),
soit rechercher des remèdes traditionnels non oc-
cidentaux (n = 1) ou les deux (n = 7), alors que 58
patients n'avaient rien fait pour soulager leurs
symptômes.
L'intervalle écoulé entre le début des symptô-
mes et la première consultation médicale (retard
du patient) était calculé uniquement pour les pa-
tients symptomatiques. La valeur médiane du
retard du patient était de 2 semaines (écart inter-
quartile 0 à 4 semaines). Le Tableau 2 montre la
distribution cumulative du retard du patient.
Soixante et un pour cent des patients symptomati-
ques avaient entrepris une action en recherchant
des soins médicaux dans les 2 semaines qui sui-
vaient et 80% dans le mois suivant le début de
leurs symptômes. Néanmoins, environ 12% des
cas se sont rendus pour la première fois dans une
formation médicale plus de 2 mois après le début
de leurs symptômes. Il n'y avait pas de différence
selon le sexe dans le retard du patient. Il n'existait
pas d'association significative de l'âge du niveau
d'éducation, du travail, des symptômes initiaux
avec le retard du patient.
Les retards médians du patient les plus courts
étaient ceux des malades qui pensaient que leurs
symptômes étaient dus à un cancer du poumon, à
un rhume courant et au diabète; leurs retards mé-
dians respectifs (écart) étaient de 1 (0-2), 1,3 (0-6)
et 1,3 (1-2) semaines. Le patient au retard le plus
long pensait qu'il était envoûté et demanda un avis
médical seulement 82 semaines après le début de
ses symptômes. Les deux malades qui attribuèrent
leurs symptômes à la tuberculose avaient des re-
tards respectivement de 4 et 21 semaines. Le
manque de compréhension de la cause de leurs
symptômes par les patients n'affectait pas de façon
significative le délai avant leur première consulta-
tion médicale.
Le retard médian du patient de 4 semaines
(écart interquartile 2 à 8 semaines) pour les mala-
des qui se traitaient eux-mêmes et/ou recher-
chaient des remèdes traditionnels était significati-
vement plus long que le retard médian de 1 se-
maine (écart interquartile 0 à 3 semaines) pour les
autres (P<0,001).
Tableau 1 Fréquence des symptômes au début
Patients (n = 94)
Symptômes Nombre %
Toux 61 62,9
Fièvre 23 23,7
Hémoptysie 8 8,2
Perte de poids 8 8,2
Dyspnée 3 3,1
Douleur thoracique 3 3,1
Augmentation de volume d'un
ganglion lymphatique cervical 2 2,1
Douleur cervicale 1 1,0
Douleur dorsale 1 1,0
Asymptomatique 3 3,1
Tableau 2 Distribution cumulative du retard du patient pour les malades symptomatiques

4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
% se rendant dans une formation médicale dans le retard de
1 semaines 2 semaines 4 semaines 8 semaines 3 mois <6 mois >6 mois
Total (n=94) 44,7 60,6 79,8 88,3 90,4 93,6 100
Frottis d'expectoration
Positif (n=36) 36,1 52,8 66,7 80,6 83,3 88,9 100
Négatif (n=58) 50 65,5 87,9 93,1 94,8 96,6 100
La grande majorité (81,9%) des 94 malades
symptomatiques cherchèrent un avis médical
d'abord auprès d'un praticien généraliste privé
(partie supérieure du Tableau 3), alors que 13
(13,8%) consultèrent des médecins établis dans
des hôpitaux, dont 5 étaient dans le secteur privé.
Délai avant la présentation au département médi-
cal de l'Hôpital Universitaire
Les établissements médicaux dans lesquels
s'étaient présentés les patients symptomatiques et
le diagnostic fait ou dit aux patients avant leur
présentation au département médical figurent sont
donnés dans le Tableau 4. Le nombre moyen de
médecins consultés par chaque patient était de 2,5
(écart 1-8) et le nombre moyen de consultations
par patient était de 5 (écart 1-35). Le retard mé-
dian avant présentation au département médical
était de 9 semaines (écart interquartile 5-26 se-
maines). Le type d'établissements médicaux dans
lesquels se sont d'abord rendus les patients en
raison de leurs symptômes n'a pas affecté le retard
avant la présentation du patient au département
médical. Ce retard montrait des corrélations fai-
bles mais significatives avec le nombre de méde-
cins consultés (coefficient de corrélation de
Spearman, rs = 0,28) et avec le nombre de consul-
tations (rs = 0,44).
Seulement 10 (6,2%) sur un total de 161 prati-
ciens généralistes privés consultés par les 94 pa-
tients ont suspecté une tuberculose. D'autre part,
la tuberculose a été suspectée par 32 (43,8%) des
73 médecins exerçant à l'hôpital qui ont été
consultés (test de χ², P<0,001). La partie infé-
rieure du Tableau 3 montre les origines du trans-
fert des patients au département médical. Presque
un quart des cas ont été directement adressés au
département médical par les praticiens généralis-
tes privés. Certains patients ont été initialement
adressés par des praticiens privés soit à l'unité
d'urgence soit au département de soins primaires
de l'hôpital avant qu'ils ne soient adressés par ces
services internes à l'hôpital au département médi-
cal. Les patients qui s'étaient d'eux-mêmes adres-
sés au département médical bien qu'ils aient
consulté des établissements extérieurs à notre
hôpital constituaient 28,9% des cas.
Selon les souvenirs des patients, des radiogra-
phies thoraciques ont été prescrites par 16 (9,9%)
des 161 praticiens généralistes privés consultés.
D'autre part 51 (69,9%) des 73 médecins exerçant
à l'hôpital ont prescrit un examen radiologique du
thorax (test de χ², P<0,001). En ce qui concerne
les malades pour lesquels des radiographies thora-
ciques ont été effectuées, tous ont été adressés
sans délai à notre département lorsque les radio-
graphies ont révélé des anomalies. Un examen
d'expectoration a été prescrit par seulement deux
(1,2%) praticiens généralistes privés en comparai-
son à 18 (24,7%) médecins exerçant à l'hôpital
(test de χ², P<0,001). La plupart des dispensaires
des praticiens généralistes ne disposaient pas
d'appareillage de radiologie et, dans le secteur
privé, un examen fiable de l'expectoration pouvait
être réalisé seulement par un nombre limité de
laboratoires. Bien que les praticiens généralistes
privés puissent adresser leurs patients pour exa-
men radiologique ou examen d'expectoration res
Tableau 3 Formations médicales où se sont d'abord rendus
les patients en raison de leurs symptômes, et formations
médicales qui ont adressé le patient au département médical,
Hôpital Universitaire
% des malades
Première formation médicale (Nbre de malades=94)
Cabinet d'un praticien privé 81,9
Hôpital privé 5,3
Unité d'urgence de l'HUKL 5,3
Dispensaire dans l'HUKL 2,1
Département de soins primaires de l'HUKL 1,1
Autres 4,3
Formation de transfert (Nbre de malades=97)
Cabinet d'un praticien privé 23,7
Hôpital privé 10,3
Unité d'urgence de l'HUKL 12,4
Dispensaire dans l'HUKL 3,1
Département de soins primaires de l'HUKL 11,3
Autres départements de l'HUKL 7,2
Autres 3,1
Autotransfert 28,9
HUKL=Hôpital Universitaire, Kuala Lumpur
Tableau 4 Etablissements médicaux où s'étaient adressés les patients symptomatiques (n=94) et diagnostic fait par des médecins
avant la présentation au département médical

Retards au diagnostic et au traitement de la tuberculose 5
____________________Diagnostic __________________________________
Nombre
de médecins Autre Maladie
consultés dans Tuberculose maladie non
Etablissement médical ces formations suspectée respiratoire respiratoire Inconnu
Cabinet de praticien privé 161 10 28 19 104
Dispensaire privé 24 4 9 4 7
Dispensaire d'hôpital du
gouvernement 6 2 0 0 4
Unité d'urgence de l'HUKL 16 9 7 0 0
Cabinet du personnel
hospitalier à l'HUKL 3 0 3 0 0
Département de soins
primaires de l'HUKL 16 9 7 0 0
Autres départements de l'HUKL 8 8 0 0 0
HUKL = Hôpital Universitaire, Kuala Lumpur.
pectivement à des centres de radiologie privés ou
des laboratoires privés, de tels examens seraient
coûteux pour les patients.
Etablissement du diagnostic de tuberculose dans
le département médical
Le diagnostic de tuberculose a été confirmé dans
68 (70,1%) cas. Trente-six patients (37,1%)
avaient une expectoration positive au frottis pour
les bacilles acido-alcoolo-résistants et une expec-
toration positive en culture pour Mycobacterium
tuberculosis. Le Tableau 5 résume la distribution
des cas à expectoration frottis positifs et frottis
négatifs et les méthodes de confirmation du dia-
gnostic chez les cas frottis négatifs. La proportion
(20/36) de radiographies thoraciques montrant des
lésions cavitaires chez des cas à expectoration
frottis positifs n'était pas significativement diffé-
rente de celle (33/61) des cas frottis négatifs. Les
trois patients asymptomatiques étaient frottis né-
gatifs; le diagnostic fut confirmé chez deux d'entre
eux par biopsie pulmonaire et chez un autre par
lavages bronchiques positifs au frottis et en
culture. Les 29 cas sans confirmation bactériolo-
gique ou histologique du diagnostic eurent tous
des réponses cliniques et radiologiques au traite-
ment antituberculeux.
Le processus de dépistage des cas de tubercu-
lose est résumé dans le Tableau 6. Bien que le
retard moyen du patient de 2 semaines (écart in-
terquartile 1 à 8 semaines) pour les cas à expecto-
ration frottis positifs soit plus long que le retard
moyen de 1,5 semaines (écart interquartile 0 à 4
semaines) pour les cas frottis négatifs, cette diffé-
rence n'était pas statistiquement significative
(P=0,053).
Retard du médecin et retard total dans le dépis-
tage des cas de tuberculose
Le retard médian du médecin pour l'ensemble des
97 cas était de 7 semaines (écart interquartile 3-17
semaines). Il n'y avait pas de relation entre le re-
tard du patient et le retard du médecin. En dehors
d'une patiente qui fut mise sous traitement par un
médecin d'un hôpital privé une semaine avant
qu'elle ne se présente dans notre département, la
chimiothérapie antituberculeuse fut commencée
pour tous les patients dans le département médi-
cal. Le retard médian dans le département médical
entre la présentation du patient et le début du trai-
tement antituberculeux était de 7 jours (écart in-
terquartile 3-13 jours). Le retard dans notre dépar-
tement n'était pas affecté de façon significative
par le délai avant la présentation
Tableau 5 Confirmation du diagnostic de tuberculose
Confirmation bactériologique Nombre de
ou histologique patients %
Expectoration frottis positifs* 36 37,1
Expectoration frottis négatifs 61 62,9
Lavage bronchique frottis positif* 7 7,2
Lavage broncho-alvéolaire positif
en PCR pour M. tuberculosis 6 6,2
Granulomes caséeux dans les échantillons de biopsie BAR
positifs/négatifs
Biopsie bronchique 4 4,1
Biopsie pulmonaire 9 9,3
Biopsie pleurale 4 4,1
Biopsie rétropharyngée 1 1,0
Biopsie de ganglion lymphatique 1 1,0
Aucune 29 30,0
* Tous les cas frottis positifs étaient aussi positifs en culture
pour M. tuberculosis.
PCR = réaction polymerase en chaîne ; BAAR = bacilles aci-
do-alcoolo-résistants.
Tableau 6 Résumé du processus de dépistage des cas de tuberculose
Retard médian Retard médian dans Retard médian Retard médian