Vendredi 4 Avril 2014. CHARRET Benoit-Joseph. Système

Système cardiovasculaire – Dysfonctions valvulaires ; valvulopathies fuyantes : insuffisance mitrale – insuffisance aortique.
Vendredi 4 Avril 2014.
CHARRET Benoit-Joseph.
Système cardiovasculaire.
Professeur JF Avierinos CHU Timone.
16 pages.
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Dysfonctions valvulaires ; valvulopathies fuyantes : insuffisance mitrale – insuffisance aortique.
Rappel : L'insuffisance cardiaque est définie par l'incapacité du cœur à assurer un débit compatible avec les
besoins de l'organisme à un moment donné. Ce syndrome clinique est l’expression finale de toutes les
cardiopathies et valvulopathies.
Dans la prise en charge des valvulopathies fuyantes, le but est d'intervenir avant l'apparition des premiers
signes d'insuffisance cardiaque +++
A. Insuffisance mitrale (IM).
I. Rappels anatomiques
Ci contre, une vue postéro-latérale du cœur après ouverture de la paroi
latérale du ventricule gauche, ce qui nous permet de voir l'appareil
mitral qui comprend :
–Un appareil valvulaire (2 feuillets),
–Un appareil sous-valvulaire : muscles papillaires charnus
(postero-interne et postero-externe) et des cordages
inextensibles tendus (évitant le prolapsus).
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Pla n
A. Insuffisance mitrale (IM)
I. Rappels anatomiques.
II. Exploration de la valve mitrale.
III. Mécanismes de la continence mitrale.
IV. Définition et physiopathologie de l'insuffisance mitrale.
V. Diagnostic de l'insuffisance mitrale .
VI. Mécanismes et étiologies de l'insuffisance mitrale.
VII. Facteurs pronostiques de l'insuffisance mitrale.
VIII. Indications chirurgicales de l'insuffisance mitrale.
B. Insuffisance aortique (IAo)
I. Rappels anatomiques
II. Exploration de la valve aortique
III. Mécanismes de la continence aortique
IV. Physiopathologie de l'insuffisance aortique.
V. Diagnostic de l'insuffisance aortique.
VI. Mécanismes et étiologies de l'insuffisance aortique.
VII. Facteurs pronostiques de l'insuffisance aortique.
VIII. Indications chirurgicales de l'insuffisance aortique.
Ce cours s'inscrit dans la continuité du cours sur l'insuffisance cardiaque et du cours sur la sémiologie des
souffles cardiaques. (Le PDF ce ce cours est sur le googledrive de Alexis Cange).

Système cardiovasculaire – Dysfonctions valvulaires ; valvulopathies fuyantes : insuffisance mitrale – insuffisance aortique.
Ci contre, une vue de la base du cœur avec section des
atria.
- Valve tricuspide (3 cuspides : antérieure, septale et
postérieure).
- Valve mitrale (2 cuspides : antérieure et postérieure).
Sur cette vue on observe au centre du massif cardiaque la
valve aortique et au dessus se trouve la valve pulmonaire.
Le cœur droit présente une chambre de chasse à
proprement parler (=l'infundibulum pulmonaire) qui
permet une discontinuité entre la valve tricuspide et la
valve pulmonaire +++
Le cœur gauche présente une valve mitrale en continuité avec la valve aortique par l’intermédiaire de l’espace
inter-trigonal qui est constitué de fibres de collagène (entre le trigone interne et externe) permettant ainsi la
continuité de la partie antérieure de l’anneau mitral avec la partie postérieure de la valve aortique +++
Parenthèse :
→ Cette continuité mitro-aortique explique que les endocardites mitrales soient très souvent compliquées par
des endocardites aortico-mitrales (avec formation d’abcès dans l’espace inter-trigonal : abcès du trigone).
→ L’endocardite infectieuse peut aussi se compliquer de troubles de la conduction, de par la proximité de la
division du nœud atrio-ventriculaire en avant (partie basse de l’OD) en branches du faisceau de His.
→ En chirurgie cardiaque, lors d'un remplacement valvulaire si le chirurgien fait des points un peu large vers
l'intérieur il existe des complications classiques de type troubles conductifs auriculo-ventriculaires (BAV).
→ En chirurgie il faut faire attention de ne pas « embrocher » l’artère circonflexe qui est en rapport avec la
valve mitrale externe au risque de provoquer un infarctus.
La valve mitrale présente :
• Un feuillet antérieur (ex : grande valve mitrale) convexe en bas,
grossièrement quadrangulaire et qui se divise en 3 segments (de la commissure
antero-externe vers la commissure postero-interne) A1, A2, A3.
• Un feuillet postérieur (ex petite valve mitrale) grossièrement rectangulaire,
concave en haut et qui se divise en 3 segments (de la commissure antero-
externe vers la commissure postero-interne) P1, P2, P3.
Cette nomenclature segmentaire est capitale pour la communication entre
échographiste et chirurgien (aussi bien pour la topographie que pour le
pronostic de la valvulopathie). La chirurgie valvulaire permet aujoud'hui dans
90% des cas de réparer et non plus seulement remplacer une valve
endommagée.
Dans la cavité ventriculaire gauche, les 2 muscles papillaires tendent des
cordages vers les deux feuillets mitraux. Il y a relativement peu de cordages
qui sont destinés aux portions moyennes des feuillets ce qui expliquerait
probablement que ces portions là prolabent plus fréquemment en pathologie.
(cf photo page 1).
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II. Exploration de la valve mitrale.
L'exploration de l’appareil mitral se fait principalement en échographie trans-thoracique (ETT) à partir des
incidences suivantes :
- Coupe longitudinale grand axe traversant l’orifice mitral au niveau des portions moyennes du feuillet
antérieur et du feuillet postérieur (A2 et P2),
- Petit axe (œil à l’apex) permettant d’obtenir une vue endo-ventriculaire de l’appareil valvulaire mitral
(feuillet antérieur en haut, feuillet postérieur en bas, commissure antéro-externe à droite, commissure postéro-
interne à gauche), on aperçoit l’ouverture et la fermeture de la valve mitrale que l'on appelle : ''le sourire
mitral''.
- Des coupes apicales (type scanner) où l’on visualise les feuillets antérieur et postérieur.
On observe ici le décalage physiologique d’environ 1cm entre les valves tricuspide et mitrale via le septum
atrio-ventriculaire.
III. Mécanismes de la continence mitrale.
Qu'est ce qui fait qu'une valve mitrale ne fuit pas de façon physiologique ?
L’étanchéité de la valve mitrale suppose :
→ L’intégrité anatomique et fonctionnelle de l’appareil valvulaire et sous-valvulaire mitral ;
→ Un mécanisme principal : clef de voûte +++, les feuillets s’arc-boutent* l’un sur l’autre en systole.
Explication :
Quand les feuillets s'apposent, ils ne s'apposent pas du bout des lèvres, ils doivent
s'appuyer l'un sur l'autre afin de couvrir une surface de l'orifice atrio-ventriculaire
plus grande pour qu'il y ait des forces de frottement suffisantes entre les 2 feuillets
mitraux au niveau de leur surface de coaptation.
La hauteur de cette surface de coaptation doit donc être suffisamment importante pour
que les forces de frottement systoliques créées par l’interaction des 2 feuillets soient
suffisantes pour assurer l’étanchéité du système (les feuillets mitraux doivent être
souples et assez grands → surface de coaptation d’environ 1cm, pour supporter la
pression systolique qui est d'environ 120 mmHg chez le sujet jeune).
→ La contraction systolique annulaire mitrale est secondaire et permet une réduction de la surface à couvrir.
→ Le raccourcissement des muscles papillaires en systole et l'intégrité des cordages mitraux (lassos
inextensibles retenant la valve mitrale dans le ventricule) permet d'éviter le prolapsus valvulaire +++.
Explication :
La contraction ventriculaire gauche est complexe et se fait dans plusieurs plans :
- Contraction longitudinale (piston) : la base se rapproche de l’apex, ce qui naturellement aurait tendance à
inverser les feuillets dans l’OG (prolapsus valvulaire mitral) mais ceci est compensé par la contraction des
muscles papillaires.
- Contraction par torsion (l’apex et la base ne se retrouvent plus dans le même sens).
- Contraction radiale, vers le centre de la cavité.
(Il y a donc une modification des rapports entre les muscles papillaires et la valve mitrale durant la contraction
par rapport à la diastole).
*s'arc-bouter, verbe pronominal : sens : Prendre un appui ferme pour fournir un effort de poussée ou de résistance.
Synonyme s'appuyer. Source: l'internaute.
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A retenir : mécanisme de clef de voûte, integrité des cordages +/- contraction systolique annulaire
=> étanchéité de la valve mitrale
IV. Définition et physiopathologie de l'IM.
L'IM apparaît lorsque les mécanismes précédents sont mis
en défaut.
•Définition de l'IM :
régurgitation d’une partie du sang du ventricule
gauche dans l’atrium gauche en systole, secondaire à
un défaut d’étanchéité de la valve mitrale faisant
apparaître un orifice régurgitant.
•Concepts modernes de l'IM :
Une fuite mitrale doit être définie par :
→ un orifice régurgitant dont la surface nous renseigne sur la sévérité anatomique de la lésion,
→ et par le volume régurgité qui transite par cet orifice régurgitant et qui va définir la surcharge volumique à
laquelle est soumis le ventricule gauche.
Les 2 paramètres que sont surface de l’orifice régurgitant et volume régurgité par battement représentent les 2
paramètres quantitatifs modernes par lesquels toute régurgitation valvulaire doit être définie.
Ce volume régurgité par battement dépend de la surface de l'orifice régurgitant et du gradient de pression entre
le ventricule gauche et l'oreillette gauche. Plus le gradient de pression est élevé (pour un orifice régurgitant
donné), plus le volume régurgité sera important.
• Physiopathologie:
En présence d'une insuffisance mitrale, le volume d'éjection du ventricule gauche est réparti dans un volume
antérograde (aorte) et dans un volume rétrograde (oreillette gauche).
Afin de continuer à éjecter dans l'aorte un volume normal compatible avec les besoins de notre organisme, le
ventricule gauche va compenser la perte d’une partie de l’éjection ventriculaire gauche en augmentant le
volume d’éjection global, ce qui suppose l’augmentation du volume télédiastolique et une dilatation du
ventricule gauche.
Dans une insuffisance mitrale aiguë, il y a donc plusieurs mécanismes pour que la fraction d'éjection du
ventricule gauche dans l'aorte soit augmentée. Ces mécanismes passent par :
–l'activation du système orthosympathique (inotrope et bathmotrope positif)
–et l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone +++ (SRAA : augmentation de la rétention
hydro-sodée).
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Ces mécanismes ont pour conséquence d'entraîner une surcharge volémique et une sollicitation du ventricule
gauche plus importante.
→ Le problème de ces mécanismes compensateurs est que l’augmentation du travail cardiaque et la soumission
hypertonique du SRAA sont impliqués dans la fibrose intermyocytaire progressive qui à terme conduit à une
dysfonction systolique irréversible du ventricule gauche +++. Il faudra intervenir rapidement (chirurgie) pour
éviter les dégâts irréversibles. Toutefois, la détection précoce est très difficile (la fraction d'éjection étant
souvent faussement normale pendant longtemps).
→ L'objectif de la prise en charge est donc de corriger ces valvulopathies fuyantes et d'intervenir avant que ne
survienne cette dysfonction systolique du ventricule gauche en règle générale irréversible.
Le volume régurgité est dépendant du gradient de pression ainsi pour un orifice régurgitant identique, plus la
pression dans l'oreillette gauche monte et plus la performance du VG diminue donc plus le gradient de pression
VG/OG diminue.
→ Plus l'insuffisance mitrale évolue et s'aggrave, plus le volume régurgité diminue.
V. Diagnostic de l'insuffisance mitrale.
•Signes fonctionnels.
1) L'insuffisance mitrale est très longtemps asymptomatique (du fait des mécanismes compensateurs) :
cardiopathie sans retentissement (stade 1 du NYHA).
2) Les signe fonctionnels non spécifiques classiques et tardifs sont : la dyspnée (NYHA) et l'asthénie.
3) Les signes d’insuffisance cardiaque apparaissent très tardivement en cas d’insuffisance mitrale
chronique (car les mécanismes compensateurs sont dépassés) sauf en cas d’IM aiguë d’emblée sévère.
Rappel : l'IC gauche ne doit pas être réduite à un seul de ces mécanismes qui est la dysfonction systolique du
Ventricule Gauche.
•Signes physiques.
–Souffle systolique : holosystolique, à l'apex et irradiant dans l'aisselle. C'est un souffle dit en ''jet de
vapeur''.
→ Il est parfois méso-télésystolique dans certains prolapsus de la valve mitrale (PVM)* avec fuite
méso-télésystolique (c'est alors de gravité plus importante car la fuite est présente dans plus de la moitié de la
systole).
Rappel : un souffle aortique s'écoute en position assise, penché en avant, en fin d'expiration bloquée.
Les souffles mitraux s'écoutent en décubitus latéral gauche (apnée).
–Diagnostic différentiel du souffle systolique :
→ Rétrécissement aortique (RAo): au foyer aortique , il est râpeux, typiquement mésosystolique.
→ Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMO).
–Tardivement apparaîtrons des signes physiques d’insuffisance cardiaque non spécifiques quelque soit
l'étiologie (qu'il s'agisse d'une valvulopathie G ou d'une distension pathologique G)
*Question d'un étudiant concernant la présence d'un click systolique à distance du B1 dans un PVM : ça correspond à la mise en tension des
cordages et de la valve avant le souffle mésosystolique (description de Barlow en 1966). (cf cours sémiologie des souffles cardiaques).
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