Le Péricarde : Anatomie, Aspect Normal et Pathologies les plus
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IMAGERIE CARDIAQUE POUR LE RADIOLOGUE NON SPECIALISTE : LES FOND Le Péricarde : Anatomie, Aspect Normal et Pathologies les plus fréquentes Dr. François Pontana Rouen le 11 septembre 2015 Définition Sac fibro-séreux qui enveloppe le cœur et la partie initiale de l’aorte, de l’artère pulmonaire, des veines pulmonaires et de la veine cave supérieure. Le coeur se dispose au sein du péricarde « comme un coup de poing donné dans un ballon crevé » Embryologie Cavité péricardique L’ébauche péricardique existe dés la 3ème semaine de vie embryonnaire. Bulbe artériel Le tube cardiaque primitif est entouré d’une séreuse dite cavité péricardique qui dérive de la cavité cœlomique. Sinus veineux Atrium primitif Ventricule primitif Croquis Dr P. Kilner, Londres Anatomie 1. Péricarde « Séreux » – Constitué de 2 feuillets : viscéral (ou épicardique) et pariétal. – en continuité l’un avec l’autre, par l’intermédiaire des zones de réflexion péricardique situées à la base du cœur. 2. Péricarde « Fibreux » – Double à l’extérieur le péricarde séreux. – Sac clos hermétiquement et qui sert à protéger et à fixer le cœur. D’après L. Raya Physiologie Le péricarde présente deux fonctions essentielles : 1. Hémodynamique : – Prévention d’une trop grande dilatation cardiaque (surtout le VD). – Optimisation volume/pression intracavitaires. 2. Anatomique et Mécanique : – – – – Protège le coeur des infections/inflammations. Réduit les frottements coeur/structures adjacentes (poumons +++). Fixe le coeur dans le thorax, notamment lors des changements de position. Lieu de passage des éléments vasculo-nerveux. Radio anatomie TDM: • Fine ligne de densité tissulaire. • Epaisseur < 2mm. • Mieux visualisé en regard du VD. – Contraste du à la graisse médiastinale et épicardique. Sinus et récessus • Correspondent à des replis au niveau des lignes de réflexion du péricarde séreux. • Sinus transverse : Entre le pédicule artériel et l’OG. • Sinus oblique : En arrière de l’OG, entre les veines pulmonaires. Sinus transverse Grande cavité péricardique Sinus et récessus • Correspondent à des replis au niveau des lignes de réflexion du péricarde séreux. • Sinus transverse : Entre le pédicule artériel et l’OG. • Sinus oblique : En arrière de l’OG, entre les veines pulmonaires. Bogaert et al. Radiology 2013;267:340-56 Sinus et récessus • Sinus transverse : Récessus aortique supérieur Récessus pulmonaire gauche D’après Netter Sinus et récessus • Pièges classiques : Récessus aortique supérieur = adénopathie, hématome de paroi ou dissection aortique: – – – – • forme de croissant absence de réhaussement densité liquidienne absence de paroi Détection en TDM : – Sinus 45% – Récessus 20% Kodama et al. AJR 2003;181:1101-8 Récessus de la VPID Agénésie du péricarde – Défect péricardique partiel (90%) ou complet. – Fréquence : 1/ 10 000, le plus souvent à gauche +++ Tableau clinique : – Asymptomatique, ou symptômes posturaux (douleur, dyspnée). – Risque : étranglement de structures cardiaques au sein du défect, auricule gauche +++ Montaudon et al. Surg Radiol Anat 2007;29:195-200 Agénésie du péricarde Aspect au scanner : – Discontinuité du péricarde. – Interposition de parenchyme pulmonaire entre l’aorte et l’artère pulmonaire +++ – ou entre le cœur et le diaphragme. – Déviation et rotation du cœur vers la gauche. Sémiologie TDM Epanchement Epaississement Signes d’inflammation Calcifications Et pathologies associées… Epanchement Collection liquidienne ou gazeuse entre les feuillets du péricarde séreux. •Diagnostic au scanner : Collection suivant la topographie normale du péricarde. •Caractéristiques à préciser : –Abondance : en coupe axiale. –Caractère circonférentiel ou non. –Densité. Epanchement • Abondance : Mesure de l’épaisseur dans le plan transverse. – Faible < 10 mm – Modérée 10 à 20 mm – Grande abondance >20mm • Retentissement sur la fonction cardiaque : – Collapsus cavités droites. – Dilatation VCI, veines sus hépatiques. Epanchement • Hémopéricarde: – TDM: • hyperdensité spontanée, absence de rehaussement. • Etiologies: – – – – Péricardite hémorragique. Dissection. IDM avec rupture myocardique+++ Néoplasie (si récurent). Epanchement • Pneumopéricarde: – TDM: présence d’un croissant de densité aérique au sein du péricarde. • Etiologies: – Infection. – Traumatisme. – Pneumopathie nécrosante, tuberculose, histoplasmose, aspergillose invasive. – Fistule avec l’oesophage, l’estomac ou les bronches. – Pneumothorax avec agénésie péricardique. Epanchement • Chylopéricarde: – TDM: Epanchement de densité graisseuse (inconstant). • Etiologies: – Chirurgie cardio-thoracique (plaie du canal thoracique+++, obstruction du réseau lymphatique cardiaque). – – – – Traumatisme. Irradiation médiastinale. Néoplasique. Idiopathique. Kwon et al. J Cardiothorac Surg 2013;8:28-30 Tamponnade – Accumulation liquidienne importante ou rapide dans la cavité péricardique. – Trouble du remplissage ventriculaire. – Compression des cavités droites. •Ne devrait pas être diagnostiquée par le radiologue: ETT+++ •Signes scanographiques: – Epanchement péricardique abondant. – Collapsus des cavités droites (OD). – Dilatation de la VCI et des veines sushépatiques avec reflux du produit de contraste. Rajiah et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2010;4:3-18 Epaississement - Inflammation • Epaississement : – – – – TDM > 2mm. Caractère régulier ou nodulaire. Son étendue et sa topographie. L’existence d’un épanchement associé. Un épanchement de faible abondance peut mimer un épaississement. • Inflammation : – Hyper-vascularisation diffuse du péricarde. – Réhaussement péricardique. – Calcifications à la phase chronique. Péricardite aiguë • Aspect au scanner : – Epanchement séro-fibrineux d’abondance variable, allant de la péricardite sèche à la tamponnade. – Epaississement et symphyse des feuillets péricardiques. – Inflammation: Réhaussement. Yared et al. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:650-60 Péricardite aiguë • Clinique: Douleur thoracique fébrile, majorée à l’inspiration, calmée par la position penchée en avant, associée à un syndrome grippal. • Étiologies nombreuses: – Infectieuses (le plus souvent virale, tuberculose…). – Connectivites (lupus, PR…). – Secondaire à l’affection d’organe contigu (dissection Ao, pneumopathie). – – – – – Néoplasique (primitive ou secondaire). Trouble métabolique (urémique). Traumatique. Post IDM. Idiopathique. Abcès péricardique Calcifications Epaississement calcifié nodulaire ou linéaire du péricarde. • Processus de cicatrisation des péricardites. • Intérêt du mode VRT (rendu volumique) pour apprécier la localisation et l’abondance. • Diagnostic différentiel = nécrose myocardique calcifiée. Péricardite chronique constrictive – Forme évolutive péjorative de certaines atteintes péricardiques. – diminution de la compliance du péricarde. – remaniements fibreux ou calciques. •Tableau clinique : – Signes d’insuffisance cardiaque droite ou globale. •Physiopathologie : – Dysfonction ventriculaire diastolique par gêne au remplissage ventriculaire. – Fonction systolique conservée. Péricardite chronique constrictive • Etiologies – – – – – Idiopathique +++ Infectieuse (virale, bactérienne, tuberculeuse, fungique). Connectivites (polyarthrite rhumatoïde, lupus…). Urémique. Néoplasique (métastatique, lymphome, leucémie, sarcome, mésothéliome). – Traumatique. – Post chirurgicales ou post radiothérapie +++ Wang et al. RadioGraphics 2003;23:167-8 Péricardite chronique constrictive Post-radiothérapie médiastinale Wang et al. RadioGraphics 2003;23:167-8 Constriction • Critères de constriction en scanner : – Epaississement (souvent au-delà de 4-6 mm). – Calcifications péricardiques (inconstantes, non proportionnelles à la sévérité de la constriction). – Aspect tubulé/étroit d’1 ou des 2 ventricules. – Septum inter-ventriculaire paradoxal. – Elargissement d’1 ou des 2 oreillettes. – Dilatation de la VCI, de la VCS. – Signe négatif : dilatation du VD élimine la constriction. Péricardite chronique constrictive • Découverte d’un foie cardiaque chez une patiente sans antécédent connu. Images Pr. JN Dacher Péricardite aigue liquidienne ± Tamponnade Péricardite subaiguë constrictive Péricardite chronique constrictive Constriction Epanchement Péricardite subaiguë constrictive : •Coexistence d’une tamponnade et d’une constriction. •Evolution soit vers la guérison, soit vers une forme chronique constrictive. •Forme fréquente des péricardites tuberculeuses +++ Hancock. N Engl J Med 2004;350:435-7 Masses et pseudo-masses Kystes et diverticules Pathologies secondaires Pathologies primitives bénignes et malignes Kyste et diverticule péricardiques • Kyste péricardique : – – • Localisation préférentielle : – • Angle cardiophrénique droit +++ Tableau clinique : – – • Anomalies de développement du péricarde. Sans communication avec la cavité péricardique. Asymptomatique. Risque : compression des cavités cardiaques Aspect au scanner : – – – Image de densité liquidienne. homogène, bien limitée, venant au contact du péricarde. Absence de prise de contraste. Yared et al. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:650 Kyste et diverticule péricardiques • Diverticule péricardique: – Sémiologie identique au kyste péricardique – Différencié par une communication directe avec la cavité péricardique – Sa morphologie change avec la position du patient – Comparaison scanner en décubitus et procubitus +++ D’après L. Raya Kyste et diverticule péricardiques • Kyste hydatique: – Lesion arrondie hypodense. – ± visualisation des vésicules. – ± calcifications périphériques. Elorriaga et al. Rev Esp Cardiol 2011;64:430-438 Masses bénignes du péricarde • Lipome: densité graisseuse. • Hémangiome : rehaussement intense. • Fibrome : prise de contraste tardive. • Tératome : composante calcique et graisseuse. Pathologies tumorales • Secondaires : – – – – – Cancer broncho-pulmonaire. Cancer du sein. Lymphome malin. Mélanome. Leucémie aiguë. Extension Pathologies tumorales Pathologies tumorales • Primitives : – – – – Mésothéliome +++ Lymphome. Sarcome. Liposarcome. Pseudo masses • Nécrose de la graisse épicardique ou médiastinale : – Cause inconnue. – Douleur thoracique d’apparition brutale. – Aspect TDM: lésion de densité graisseuse entourée d’un halo hyperdense. Pineda et al. AJR 2005;185:1234-36 Pseudo masses • Gossypibome péricardique : Radiology 2013;267:340-56 Points clés • L’étude du péricarde est possible et nécessaire sur tout scanner thoracique. • La connaissance de l’anatomie des récessus péricardiques est essentielle: – Diagnostic différentiel parfois difficile : dissection aortique ou une adénomégalie. • Les signes devant faire suspecter une constriction péricardique au scanner sont : – Un épaississement péricardique supérieur à 4 mm, la présence de calcifications péricardiques – Une dilatation atriale, un aspect tubulé du VD et une dilatation de la VCI. • Les tumeurs malignes péricardiques sont principalement des métastases.
