Anorexie et problèmes gastriques

Experts-conseils
Quelle est la meilleure façon de
procéder afin de faciliter le
passage des selles chez
l’anorexique qui se réalimente,
mais qui est constipée avec
des signes de pré-occlusion sur
le côlon ascendant?
— Question posée par
Dr John Sayder,
Saint-Lambert (Québec)
Anorexie et problèmes gastriques
1Chez le patient dénutri, la constipation est très fréquente (en raison de l’atteinte
musculaire pariétale du côlon) et se corrige habituellement lorsque le poids se
normalise. Par ailleurs, les patients atteints d’une anorexie mentale ont ten-
dance à surévaluer leur constipation et à faire un usage excessif de laxatifs. Il
faut donc faire preuve de prudence avant de répondre au symptôme de consti-
pation par la prescription de laxatifs. De plus, ces patients consomment souvent
de grandes quantités de fibres qui peuvent, paradoxalement, aggraver la cons-
tipation en augmentant le volume des selles. Il est donc utile, dans cette popu-
lation de patients, d’éviter les apports trop élevés en fibres.
Lorsque la constipation est avérée, les laxatifs osmotiques de type
polyéthylène glycol per os doivent être choisis. La question de la « pré-
occlusion » ne pourra pas trouver de réponse théorique. S’il y a occlusion, celle-
ci devra être traitée comme telle alors que, si le transit persiste, alors on pourra
administrer des laxatifs per os. S’il y a un problème d’évacuation des selles
(constipation obstructive basse), on peut utiliser des lavements (à l’eau, à l’huile
minérale ou au phosphate de sodium) afin de faciliter l’évacuation des selles.
Finalement, en cas d’échec des laxatifs osmotiques, on pourra avoir recours
aux laxatifs stimulants (séné) et, en dernier lieu, le prucalopride pourra être
utilisé (2 mg 1 f.p.j.).
Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.
14 Clinicien plus • mars 2013
Y a-t-il de nouvelles insulines
qui seront sur le marché dans
un avenir rapproché?
— Question posée par
Dr Jean-Marc Noiseux,
Longueuil (Québec)
Nouvelles insulines
2La compagnie Novo Nordisk a sorti une nouvelle insuline, et les démarches
d’acceptation de cette insuline sont en cours aux États-Unis et au Canada. Elle
a déjà été acceptée au Japon et par l’Agence européenne des médicaments.
Il s’agit de l’insuline dégludec qui est une insuline basale de très longue
durée, pouvant aller jusqu’à 40 heures. Elle sera administrée quotidiennement,
sera potentiellement plus permissive concernant l’horaire des injections. Égale-
ment, certaines études1démontrent une diminution des hypoglycémies noc-
turnes de l’ordre de 25 % chez les diabétiques de type 2 traités avec cette
insuline lorsqu’on la compare à l’insuline glargine de Sanofi.
Références :
1. Mathieu C, Hollander P, et coll. Efficacy and Safety of Insulin Degludec in a Flexible Dosing Regimen vs
Insulin Glargine in Patients With Type 1 Diabetes (BEGIN: Flex T1): A 26-Week Randomized, Treat-to-
Target Trial With a 26-Week Extension. J Clin Endocrinol Metab 2013 Feb 7 (cyberpublication avant
impression).
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

16 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
Est-ce que la supplémentation
en vitamine D est seulement
un engouement ou cela est
vraiment utile?
— Question posée par
Dr Ray Zatzman,
Thornhill (Ontario)
Les données les plus probantes portent sur le remplacement de la
vitamine D et le maintien de la santé osseuse. La société endocrinienne améri-
caine a publié en 2011 des lignes directrices pour le remplacement de la vita-
mine D. Elle recommande de faire le dépistage de déficit en vitamine D
seulement dans les populations à risque telles celles avec de l’ostéoporose ou
de l’ostéomalacie, celles avec de l’insuffisance rénale et celles avec des syn-
dromes de malabsorption ou avec la prise de médicaments tels les glucocorti-
coïdes ou les anticonvulsivants. Les patients obèses et les patients âgés avec une
histoire de chute sont également considérés à risque.
En général, des doses minimales de 600 UI par jour sont requises pour op-
timiser la santé osseuse et la masse osseuse chez les adultes de 19 à 50 ans. Il
n’est pas recommandé de dépasser des doses de 4 000 UI par jour, chez les pa-
tients de plus de 8 ans, sans supervision médicale. Il n’est pas recommandé
pour le moment de donner des doses de vitamine D plus fortes dans le but de
prévenir les maladies cardiovasculaire ou d’améliorer la qualité de vie.
À ma connaissance tous les centres hospitaliers québécois offrent la possi-
bilité de doser les niveaux de vitamine D, même si le tube est envoyé dans un
autre centre pour analyse.
Références :
1. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et coll. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D
deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7):1911-30.
Disponible gratuitement sur le site de l’Endocrine Society (dans la section Clinical Practice Guidelines) à
www.endo-society.org
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
Supplémentation en vitamine D
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Peut-il y avoir des contre-
indications à la prescription de
suppléments d’oméga-3,
particulièrement aux patients
qui prennent de la warfarine?
— Question posée par
Dre Dominique Lejeune,
Québec (Québec)
Contre-indications à la prise d’oméga-3
4Il n’y a pas de contre-indication franche à l’utilisation des suppléments
d’oméga-3 sauf pour les allergies antérieures au produit et peut-être les aller-
gies très graves au poisson puisqu’il s’agit d’huile de poisson.
Certaines séries de cas ont rapporté une augmentation de l’International Nor-
malized Ratio (INR) chez des patients dont l’INR était stable lors de la prise de
warfarine lorsque les suppléments d’oméga-3 étaient ingérés. Le mécanisme
de cette interaction est incertain, mais cela ne constitue pas une contre-indica-
tion à leur utilisation comme tel. Il faudra par contre assurer un suivi plus serré
de l’INR durant cette période jusqu’à la restabilisation.
Dr Mathieu Bernier a répondu à cette question.

Clinicien plus • mars 2013 17
Experts-conseils
Quel est le meilleur traitement
pour le dysfonctionnement de
la trompe d’Eustache?
— Question posée par
Dr Roshan M. Dheda,
Bradford (Ontario)
Trompe d’Eustache dysfonctionnelle
5La trompe d’Eustache relie l’oreille au pharynx. Quand cette trompe se bouche,
elle perd sa capacité à rétablir la pression dans l’oreille moyenne, ce qui peut
engendrer de la douleur et une sensation d’oreille bouchée. Cette situation est
particulièrement problématique et douleureuse lorsque le patient prend l’avion,
monte en altitude ou entreprend de la plongée. D’autre part, une trompe
d’Eustache chroniquement patente est aussi une variante dysfonctionnelle.
Il est important de savoir que :
•La fonction de la trompe d’Eustache (Eustachian tube function) change avec
l’âge, ce qui peut engendrer des symptômes;
•Les allergies environnementales sont une cause fréquente du dysfonction-
nement de la trompe d’Eustache;
•Le bon fonctionnement de la trompe d’Eustache peut être affecté pendant
plusieurs mois à la suite d’un épisode d’otite moyenne.
Le traitement du dysfonctionnement de la trompe d’Eustache n’est
malheureusement ni précis ni efficace. Les décongestionnants, les antihista-
miniques systémiques ou topiques, les stéroïdes nasaux et les kits d’irrigation à
l’eau salée sont fréquemment utilisés dans le traitement de la trompe d’Eustache
bouchée.
Occasionnellement, les patients souffrant de symptômes graves liés à cette con-
dition (une perte auditive conductive) peuvent subir une myringotomie avec l’in-
sertion d’un tube tympanique pour corriger la surdité et mettre fin à leur inconfort.
Dr Ted L. Tewfik a répondu à cette question.
Comment prescrire l’insuline
(insuline détémir, insuline
protamine neutre de Hagedorn
[NPH]) la veille d’une
coloscopie?
— Question posée par
Dr André J. St-Pierre,
Québec (Québec)
La veille d’une coloscopie
6En principe, l’insuline détémir ou l’insuline protamine neutre de Hagedorn
(NPH) sont des insulines basales, donc elles ne devraient pas être influencées
par l’apport alimentaire. Elles servent à contrer la production hépatique de glu-
cose durant les périodes de jeûne.
Par contre, il se peut que les insulines basales de certains patients soient sur-
dosées et qu’elles causent de l’hypoglycémie dans les situations où l’apport
alimentaire est réduit.
Par prudence, vous pouvez demander à votre patient de réduire de 30 % sa
dose d’insuline détémir ou d’insuline NPH la veille d’une coloscopie.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

18 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
La glossodynie
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La glossodynie, soit la sensation de brûlure à la langue, est une condition
caracterisée par une sensation de fourmillement ou de brûlure aux lèvres,
à la langue ou à la bouche entière. En anglais, elle est connue sous le nom
de Burning mouth syndrome (syndrome de la bouche qui brûle).
Elle est plus fréquente chez la femme. Typiquement, la douleur est mi-
nime au réveil, mais s’intensifie au cours de la journée. Il n’y a généra-
lement pas de changement de couleur de la muqueuse buccale.
Parmi les causes possibles, on note :
•Le diabète de type 2;
•Les déficiences nutritionnelles;
•La dépression chronique ou l’anxieté;
•La ménopause;
•Une affection locale telle la bouche sèche ou la moniliase buccale;
•Une neuropathie des nerfs crâniens.
Il est à noter que plusieurs agents peuvent causer une sensibilité de con-
tact parfois diagnostiquée à tort comme un syndrome de la bouche qui
brûle. Il s’agit entre autres du sulfate sodique de lauryle, un surfactant uti-
lisé dans les produits d’entretien ménager, de l’aldéhyde de cannelle (cin-
namique), des dentifrices et d’autres produits d’hygiène dentaire.
En ce qui concerne le traitement, il consiste à éliminer l’agent causal.
Les benzodiazépines à faibles doses, les antidépresseurs tricycliques et les
anticonvulsivants peuvent s’avérer efficaces. L’élimination du tabac et des
aliments épicés peut aussi améliorer la situation.
Dr Ted L. Tewfik a répondu à cette question.
Quelles sont les causes de la glossodynie?
— Question posée par
Dre Katherine Allen,
Belleville (Ontario)

20 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
Qu’arrive-t-il à l’hormone lutéinisante, à l’hormone folliculo-
stimulante et aux niveaux de testostérone en présence d’une
malade aiguë? Le patient a les caractéristiques d’une insuffisance
surrénalienne, mais il a aussi eu récemment une infection virale.
— Question posée par
Dre Rosemarie Schwarz,
Mississauga (Ontario)
Hormone et testostérone
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Durant une maladie aiguë, l’hormone lutéinisante (LH), l’hormone folli-
costimulante (FSH) et la testostérone diminuent. Si votre patient a des
caractéristiques d’insuffisance surrénalienne, vous devez par contre l’in-
vestiguer sur ce plan.
Vous pouvez commencer en demandant un dosage de cortisol le
matin (avant 9 h). Si le cortisol est > 550 mmol/L, l’axe corticotrope est
normal. Si le cortisol matinal est < 200 mmol/L, il y a de fortes chances
que votre patient ait une insuffisance surrénalienne. Il faut alors prélever
pour le dosage d’hormone corticotrope (ACTH) (afin d’établir l’éti-
ologie de l’insuffisance surrénalienne), débuter un remplacement avec
de l’hydrocortisone et adresser le patient en endocrinologie. Si le dosage
de cortisol est entre 200 et 500 mmol/L, vous devez aussi adresser votre
patient symptomatique en endocrinologie pour compléter des tests de
stimulation avec l’ACTH synthétique (test à la cosyntropine) et établir
la cause primaire ou secondaire de l’insuffisance.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.