Anorexie et problèmes gastriques

Experts-conseils
1
Anorexie et problèmes gastriques
Quelle est la meilleure façon de
procéder afin de faciliter le
passage des selles chez
l’anorexique qui se réalimente,
mais qui est constipée avec
des signes de pré-occlusion sur
le côlon ascendant?
— Question posée par
Dr John Sayder,
Saint-Lambert (Québec)
Chez le patient dénutri, la constipation est très fréquente (en raison de l’atteinte
musculaire pariétale du côlon) et se corrige habituellement lorsque le poids se
normalise. Par ailleurs, les patients atteints d’une anorexie mentale ont tendance à surévaluer leur constipation et à faire un usage excessif de laxatifs. Il
faut donc faire preuve de prudence avant de répondre au symptôme de constipation par la prescription de laxatifs. De plus, ces patients consomment souvent
de grandes quantités de fibres qui peuvent, paradoxalement, aggraver la constipation en augmentant le volume des selles. Il est donc utile, dans cette population de patients, d’éviter les apports trop élevés en fibres.
Lorsque la constipation est avérée, les laxatifs osmotiques de type
polyéthylène glycol per os doivent être choisis. La question de la « préocclusion » ne pourra pas trouver de réponse théorique. S’il y a occlusion, celleci devra être traitée comme telle alors que, si le transit persiste, alors on pourra
administrer des laxatifs per os. S’il y a un problème d’évacuation des selles
(constipation obstructive basse), on peut utiliser des lavements (à l’eau, à l’huile
minérale ou au phosphate de sodium) afin de faciliter l’évacuation des selles.
Finalement, en cas d’échec des laxatifs osmotiques, on pourra avoir recours
aux laxatifs stimulants (séné) et, en dernier lieu, le prucalopride pourra être
utilisé (2 mg 1 f.p.j.).
Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.
2
Nouvelles insulines
Y a-t-il de nouvelles insulines
qui seront sur le marché dans
un avenir rapproché?
— Question posée par
Dr Jean-Marc Noiseux,
Longueuil (Québec)
La compagnie Novo Nordisk a sorti une nouvelle insuline, et les démarches
d’acceptation de cette insuline sont en cours aux États-Unis et au Canada. Elle
a déjà été acceptée au Japon et par l’Agence européenne des médicaments.
Il s’agit de l’insuline dégludec qui est une insuline basale de très longue
durée, pouvant aller jusqu’à 40 heures. Elle sera administrée quotidiennement,
sera potentiellement plus permissive concernant l’horaire des injections. Également, certaines études1 démontrent une diminution des hypoglycémies nocturnes de l’ordre de 25 % chez les diabétiques de type 2 traités avec cette
insuline lorsqu’on la compare à l’insuline glargine de Sanofi.
Références :
1. Mathieu C, Hollander P, et coll. Efficacy and Safety of Insulin Degludec in a Flexible Dosing Regimen vs
Insulin Glargine in Patients With Type 1 Diabetes (BEGIN: Flex T1): A 26-Week Randomized, Treat-toTarget Trial With a 26-Week Extension. J Clin Endocrinol Metab 2013 Feb 7 (cyberpublication avant
impression).
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
14 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
3
Supplémentation en vitamine D
Est-ce que la supplémentation
en vitamine D est seulement
un engouement ou cela est
vraiment utile?
— Question posée par
Dr Ray Zatzman,
Thornhill (Ontario)
Les données les plus probantes portent sur le remplacement de la
vitamine D et le maintien de la santé osseuse. La société endocrinienne américaine a publié en 2011 des lignes directrices pour le remplacement de la vitamine D. Elle recommande de faire le dépistage de déficit en vitamine D
seulement dans les populations à risque telles celles avec de l’ostéoporose ou
de l’ostéomalacie, celles avec de l’insuffisance rénale et celles avec des syndromes de malabsorption ou avec la prise de médicaments tels les glucocorticoïdes ou les anticonvulsivants. Les patients obèses et les patients âgés avec une
histoire de chute sont également considérés à risque.
En général, des doses minimales de 600 UI par jour sont requises pour optimiser la santé osseuse et la masse osseuse chez les adultes de 19 à 50 ans. Il
n’est pas recommandé de dépasser des doses de 4 000 UI par jour, chez les patients de plus de 8 ans, sans supervision médicale. Il n’est pas recommandé
pour le moment de donner des doses de vitamine D plus fortes dans le but de
prévenir les maladies cardiovasculaire ou d’améliorer la qualité de vie.
À ma connaissance tous les centres hospitaliers québécois offrent la possibilité de doser les niveaux de vitamine D, même si le tube est envoyé dans un
autre centre pour analyse.
Références :
1. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et coll. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D
deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7):1911-30.
Disponible gratuitement sur le site de l’Endocrine Society (dans la section Clinical Practice Guidelines) à
www.endo-society.org
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
4
Contre-indications à la prise d’oméga-3
Peut-il y avoir des contreindications à la prescription de
suppléments d’oméga-3,
particulièrement aux patients
qui prennent de la warfarine?
— Question posée par
Dre Dominique Lejeune,
Québec (Québec)
Il n’y a pas de contre-indication franche à l’utilisation des suppléments
d’oméga-3 sauf pour les allergies antérieures au produit et peut-être les allergies très graves au poisson puisqu’il s’agit d’huile de poisson.
Certaines séries de cas ont rapporté une augmentation de l’International Normalized Ratio (INR) chez des patients dont l’INR était stable lors de la prise de
warfarine lorsque les suppléments d’oméga-3 étaient ingérés. Le mécanisme
de cette interaction est incertain, mais cela ne constitue pas une contre-indication à leur utilisation comme tel. Il faudra par contre assurer un suivi plus serré
de l’INR durant cette période jusqu’à la restabilisation.
Dr Mathieu Bernier a répondu à cette question.
16 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
5
Trompe d’Eustache dysfonctionnelle
Quel est le meilleur traitement
pour le dysfonctionnement de
la trompe d’Eustache?
— Question posée par
Dr Roshan M. Dheda,
Bradford (Ontario)
La trompe d’Eustache relie l’oreille au pharynx. Quand cette trompe se bouche,
elle perd sa capacité à rétablir la pression dans l’oreille moyenne, ce qui peut
engendrer de la douleur et une sensation d’oreille bouchée. Cette situation est
particulièrement problématique et douleureuse lorsque le patient prend l’avion,
monte en altitude ou entreprend de la plongée. D’autre part, une trompe
d’Eustache chroniquement patente est aussi une variante dysfonctionnelle.
Il est important de savoir que :
• La fonction de la trompe d’Eustache (Eustachian tube function) change avec
l’âge, ce qui peut engendrer des symptômes;
• Les allergies environnementales sont une cause fréquente du dysfonctionnement de la trompe d’Eustache;
• Le bon fonctionnement de la trompe d’Eustache peut être affecté pendant
plusieurs mois à la suite d’un épisode d’otite moyenne.
Le traitement du dysfonctionnement de la trompe d’Eustache n’est
malheureusement ni précis ni efficace. Les décongestionnants, les antihistaminiques systémiques ou topiques, les stéroïdes nasaux et les kits d’irrigation à
l’eau salée sont fréquemment utilisés dans le traitement de la trompe d’Eustache
bouchée.
Occasionnellement, les patients souffrant de symptômes graves liés à cette condition (une perte auditive conductive) peuvent subir une myringotomie avec l’insertion d’un tube tympanique pour corriger la surdité et mettre fin à leur inconfort.
Dr Ted L. Tewfik a répondu à cette question.
6
La veille d’une coloscopie
Comment prescrire l’insuline
(insuline détémir, insuline
protamine neutre de Hagedorn
[NPH]) la veille d’une
coloscopie?
— Question posée par
Dr André J. St-Pierre,
Québec (Québec)
En principe, l’insuline détémir ou l’insuline protamine neutre de Hagedorn
(NPH) sont des insulines basales, donc elles ne devraient pas être influencées
par l’apport alimentaire. Elles servent à contrer la production hépatique de glucose durant les périodes de jeûne.
Par contre, il se peut que les insulines basales de certains patients soient surdosées et qu’elles causent de l’hypoglycémie dans les situations où l’apport
alimentaire est réduit.
Par prudence, vous pouvez demander à votre patient de réduire de 30 % sa
dose d’insuline détémir ou d’insuline NPH la veille d’une coloscopie.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
Clinicien plus • mars 2013 17
Experts-conseils
7
La glossodynie
— Question posée par
Dre Katherine Allen,
Belleville (Ontario)
Quelles sont les causes de la glossodynie?
La glossodynie, soit la sensation de brûlure à la langue, est une condition
caracterisée par une sensation de fourmillement ou de brûlure aux lèvres,
à la langue ou à la bouche entière. En anglais, elle est connue sous le nom
de Burning mouth syndrome (syndrome de la bouche qui brûle).
Elle est plus fréquente chez la femme. Typiquement, la douleur est minime au réveil, mais s’intensifie au cours de la journée. Il n’y a généralement pas de changement de couleur de la muqueuse buccale.
Parmi les causes possibles, on note :
• Le diabète de type 2;
• Les déficiences nutritionnelles;
• La dépression chronique ou l’anxieté;
• La ménopause;
• Une affection locale telle la bouche sèche ou la moniliase buccale;
• Une neuropathie des nerfs crâniens.
Il est à noter que plusieurs agents peuvent causer une sensibilité de contact parfois diagnostiquée à tort comme un syndrome de la bouche qui
brûle. Il s’agit entre autres du sulfate sodique de lauryle, un surfactant utilisé dans les produits d’entretien ménager, de l’aldéhyde de cannelle (cinnamique), des dentifrices et d’autres produits d’hygiène dentaire.
En ce qui concerne le traitement, il consiste à éliminer l’agent causal.
Les benzodiazépines à faibles doses, les antidépresseurs tricycliques et les
anticonvulsivants peuvent s’avérer efficaces. L’élimination du tabac et des
aliments épicés peut aussi améliorer la situation.
Dr Ted L. Tewfik a répondu à cette question.
18 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
8
Hormone et testostérone
Qu’arrive-t-il à l’hormone lutéinisante, à l’hormone folliculostimulante et aux niveaux de testostérone en présence d’une
malade aiguë? Le patient a les caractéristiques d’une insuffisance
surrénalienne, mais il a aussi eu récemment une infection virale.
— Question posée par
Dre Rosemarie Schwarz,
Mississauga (Ontario)
Durant une maladie aiguë, l’hormone lutéinisante (LH), l’hormone follicostimulante (FSH) et la testostérone diminuent. Si votre patient a des
caractéristiques d’insuffisance surrénalienne, vous devez par contre l’investiguer sur ce plan.
Vous pouvez commencer en demandant un dosage de cortisol le
matin (avant 9 h). Si le cortisol est > 550 mmol/L, l’axe corticotrope est
normal. Si le cortisol matinal est < 200 mmol/L, il y a de fortes chances
que votre patient ait une insuffisance surrénalienne. Il faut alors prélever
pour le dosage d’hormone corticotrope (ACTH) (afin d’établir l’étiologie de l’insuffisance surrénalienne), débuter un remplacement avec
de l’hydrocortisone et adresser le patient en endocrinologie. Si le dosage
de cortisol est entre 200 et 500 mmol/L, vous devez aussi adresser votre
patient symptomatique en endocrinologie pour compléter des tests de
stimulation avec l’ACTH synthétique (test à la cosyntropine) et établir
la cause primaire ou secondaire de l’insuffisance.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
20 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
9
Indications de revaccination
Quelles sont les indications de revaccination du vaccin antipneumococcique chez l’adulte, et à quelle fréquence subir cette
revaccination?
— Question posée par
Dr Léo Lasalle,
Verdun (Québec)
Le vaccin anti-pneumococcique est indiqué chez les adultes de 65 ans ou
plus et chez les plus jeunes qui ont un risque accru d’infection pneumococcique grave1.
Pour ce qui est de la revaccination, elle est indiquée chez les personnes
immunocompétentes de plus de 65 ans, et peut être administrée plus de
5 ans après le premier vaccin administré avant l’âge de 65 ans. Elle est
aussi recommandée pour la plupart des conditions associées à une
immunodépression, particulièrement lorsqu’il y a un risque accru
d’infection à pneumocoque1.
Références :
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advisory Committee on Immunization
Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease
among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59(34):1102-6.
Dr Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.
21 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
10
Les acouphènes
— Question posée par
Dr Hassan Kayssi,
Montréal (Québec)
Les acouphènes : quoi faire?
L’acouphène représente une sensation auditive sonore tels un bourdonnement,
un tintement, un sifflement ou tout autre type de bruit entendu lors de l’absence
de stimulus sonore. Il peut être uni ou bilatéral. Il s’agit d’un problème commun qui affecte une personne sur cinq. Il est parfois possible d’en diminuer
l’intensité en s’attaquant à la cause sous-jacente ou en agissant sur l’environnement. Par exemple, il est possible de :
• Retirer l’excès de cire de l’oreille;
• Traiter les conditions vasculaires sous-jacentes avec une aide pharmacologique ou chirurgicale;
• Supprimer le son. Dans certains cas, un bruit de fond peut aider à supprimer
l’acouphène ou à le rendre moins problématique. Il existe plusieurs appareils
destinés à supprimer l’acouphène (Tableau 1).
Du côté de la médication, l’approche pharmacologique vise la réduction des
symptômes plutôt que la guérison. Les antidépresseurs tricycliques sont
généralement réservés pour les cas plus graves, et l’ajustement thérapeutique
est souvent nécessaire.
Le pronostic dépend de l’étiologie sous-jacente et de sa gravité. Un
acouphène causé par un traumatisme acoustique régresse dans 35 % des cas
trois mois après l’événement et disparaît complètement dans 10 % des cas.
Tableau 1
Appareils destinés à supprimer l’acouphène
Type d’appareil
Utilité
Les appareils auditifs
Ils peuvent s’avérer utiles si l’acouphène
s’accompagne d’un déficit auditif.
Les appareils à masquer le son
Ils sont installés à l’oreille tel un appareil auditif et
produisent un léger bruit de fond continu qui
supprime l’acouphène.
La thérapie sonore
L’usager porte un appareil émettant une tonalité
programmée selon des fréquences spécifiques qui
masquent l’acouphène.
Dr Ted L. Tewfik a répondu à cette question.
24 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
11
Polyarthrite rhumatoïde, forme palindromique
Quel est le diagnostic et
l’approche thérapeutique de la
polyarthrite rhumatoïde, forme
palindromique.
— Question posée par
Dr Nicolas Boudreault,
Lac-Etchemin (Québec)
Il existe différents modes de présentation de la polyarthrite rhumatoïde (PR),
la plus commune étant l’apparition progressive d’une atteinte polyarticulaire
insidieuse symétrique. Elle peut également se présenter de façon mono ou
oligo-articulaire. Plus rarement, elle peut se présenter sous forme de crises intermittentes appelées rhumatismes palindromiques.
Un palindrome est un mot ou une phrase distribués de façon symétrique autour d’un axe. Le palindrome le plus célèbre est celui de Napoléon : « Able was
I ere I saw Elba. » (J’étais puissant avant de voir l’île d’Elbe.). Donc, l’arthrite
palindromique se caractérise par des crises aiguës qui durent de quelques heures
à quelques jours, en général pendant 48 à 72 heures et dont la durée avant et
après le pic de douleur est comparable. Elle peut affecter n’importe quelle articulation, habituellement celles qui sont atteintes par la PR.
Le diagnostic est clinique. Le patient se présente avec une synovite aiguë
caractérisée par un gonflement, une rougeur et une chaleur. Entre les crises, l’articulation apparaît normale. Le diagnostic différentiel est à faire avec les
arthropathies microcristallines. Durant une attaque, les paramètres inflammatoires (sédimentation, protéine C-réactive) peuvent être anormaux, mais reviennent à la normale entre les crises. L’évolution est généralement favorable, et il n’y
a jamais de destruction articulaire. Cependant, environ le tiers des patients
évoluera vers une arthrite rhumatoïde classique, particulièrement ceux qui ont un
test d’anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) et/ou un facteur
rhumatoïde positif.
Le traitement est généralement symptomatique et s’effectue soit avec un
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), soit, à l’occasion, avec des stéroïdes
oraux. Chez les patients qui présentent des crises répétitives fréquentes, l’hydroxychloroquine peut être utilisée. La dose varie de 200 à 400 mg par jour
selon le poids idéal (maximum 6,5 mg/kg).
Une étude a démontré que les patients traités avait 20 % moins de chance de
développer une PR1.
Références :
1. Gonzalez-Lopez L, Gamez-Nava JI, et coll. Decreased progression to rheumatoid
arthritis or other connective tissue diseases in patients with palindromic rheumatism treated with
antimalarials. J Rheumatol 2000; 27(1):41-6.
Dr Mark Hazeltine a répondu à cette question.
26 Clinicien plus • mars 2013
Experts-conseils
12
Le contrôle de la MPOC
Le bromure de tiotropium
monohydraté est-il supérieur
au bromure d’ipratropium pour
le contrôle de la maladie
pulmonaire obstructive
chronique (MPOC)?
Doit-on y ajouter un
bronchodilatateur à longue
durée d’action (BDLA) ?
— Question posée par
Dre Sylvie Gill,
Sorel-Tracy (Québec)
Il a été démontré que les effets du tiotropium sur la fonction pulmonaire, la
dyspnée et l’état de santé sont plus soutenus que ceux de l’ipratropium dans la
MPOC modérée à grave. L’autre avantage est qu’il se donne en dose uniquotidienne plutôt que quatre fois par jour. Il est donc préférable de donner du
tiotropium dans le traitement de la MPOC requérant plus qu’un bronchodilatateur à courte action à l’occasion.
Le consensus canadien suggère d’ajouter un BDLA à l’anticholinergique à
longue action si ce dernier n’est pas suffisant pour contrôler les symptômes. Si
cette combinaison est encore insuffisante, une combinaison de BDLA et de
corticostéroïde inhalé sera ajoutée au tiotropium.
Vous pouvez voir les recommandations du consensus canadien sur le site
Internet de la Société de thoracologie du Canada à l’adresse suivante :
http://www.lignesdirectricesrespiratoires.ca/MPOC-2008
Références :
1. O’Donnell DE, Hernandez P, et coll. Recommandations de la Société canadienne de thoracologie au
sujet de la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique – Mise à jour de 2008 –
Points saillants pour les soins primaires. Can Respir J 2008; 15 Suppl A:1A-8A.
Dr Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.
Clinicien plus • mars 2013 27