Experts-conseils Cessation de diurétiques Maximisation d`un

Experts-conseils
1
Maximisation d’un hypoglycémiant
Pour un patient de 80-90 ans
diabétique de type 2 chez qui
la fonction rénale est faible,
quelles options de traitement
recommandez-vous lorsque le
gliclazide a été maximisé?
— Question posée par
Dr Christopher Kipnis,
Kelowna
(Colombie-Britannique)
Le traitement dépend de la fonction rénale résiduelle. L’insuline est une option
valable pour tout niveau d’atteinte rénale. Le traitement peut être amorcé avec
une insuline basale (insuline protamine neutre de Hagedorn [NPH] ou analogue
telles la glargine et l’insuline détémir) en association avec le gliclazide. Si ceci
n’est pas suffisant, vous pouvez intensifier l’insulinothéapie en ajoutant des insulines prandiales à l’insuline basale et cesser le gliclazide. Dans le cas de votre
patient, si une insuline prandiale doit être ajoutée, je favoriserais les analogues
ultrarapides telles l’insuline asparte, l’insuline lispro ou l’insuline glulisine.
Vous pouvez aussi envisager un traitement avec des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) qui doivent être ajustés en relation avec le degré de
dysfonction rénale : sitagliptine à 50 mg si la clairance est entre 30 et
50 mL/min et à 25 mg si la clairance est < 30 mL/min (seuls des comprimés de
100 mg sont disponibles au Québec); saxagliptine à 2,5 mg si la clairance est
< 50 mL/min; linagliptine à 5 mg par jour si la clairance est > 30 mL/min, à
éviter si la clairance est < 30mL/min.
Finalement, si le problème d’hyperglycémie est surtout postprandial, une
substitution du gliclazide par du répaglinide pourrait améliorer le profil glycémique. Les analogues de l’insuline de longue durée, les inhibiteurs de la
DPP-4 et le répaglinide nécessitent des demandes de médicament d’exception
à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Pour les
inhibiteurs de la DPP-4, les conditions de remboursement de la RAMQ
varient selon le médicament : certains sont approuvés tant en monothérapie
qu’en association avec une sulfonylurée ou de la metformine.
Dre Hortensia Mircescu a répondu à cette question.
2
Cessation de diurétiques
Lors d’un voyage en Équateur,
où la perte de fluide peut
augmenter, devrions-nous
cesser les diurétiques?
— Question posée par
Dr Richard Lewis,
Kamloops
(Colombie-Britannique)
Il n’y a pas de recommandation spécifique à ce sujet. De plus, certains patients
peuvent être très fragiles, et l’arrêt de ce médicament pourrait mener à une
décompensation, particulièrement en présence d’insuffisance cardiaque. Cependant, dans une situation de perte de liquides importante, que ce soit lors d’une
canicule (avec exposition prolongée à une température élevée) ou de pertes
digestives importantes, on peut considérer omettre une ou quelques doses de
diurétiques. Il serait alors prudent d’expliquer au patient que, dans ces cas-là,
une visite chez le médecin ou un appel téléphonique à son médecin seraient
indiqués afin de juger s’il y a lieu de faire une prise de sang, une mesure de la
tension artérielle, etc.
Dre Louise Roy a répondu à cette question.
10 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
3
Les lithiases rénales
Lithiases rénales : quand
adresser en urologie, quel est
le type de suivi à effectuer
auprès de cette clientèle en
bureau privé et quelles sont les
recommandations non
pharmacologiques suggérées
pour le patient?
— Question posée par
Dre Diane Vézina,
Beauport (Québec)
Il est souhaitable d’adresser le patient en néphrologie ou en urologie pour un
bilan métabolique, surtout s’il s’agit d’une récidive. Cependant il faut clairement l’adresser en urologie s’il y a obstruction : colique néphrétique, fièvre ou
insuffisance rénale aiguë; il y a alors urgence d’intervenir.
La meilleure mesure préventive est l’apport en eau : au moins 2 L par jour
(et 3 L l’été) sont nécessaires afin de diminuer la saturation de l’urine et d’éviter
d’initier ou d’accélérer la précipitation des cristaux. Un apport élevé en protéines animales est associé à une hypercalciurie, à une hyperuricosurie et à une
hypocitraturie, ce qui rend l’urine plus lithogénique. Une diète riche en sel augmente la calciurèse. Certains aliments contiennent beaucoup d’oxalates (chocolat, épinard, rhubarbe, beurre d’arachide, etc.), mais la relation avec l’excrétion
urinaire d’oxalates n’est pas toujours si directe; une dose élevée de vitamine C
peut aussi augmenter l’oxalurie. Par ailleurs, une diète basse en calcium augmente l’absorption digestive d’oxalate puisqu’il y aura moins de calcium
disponible pour chélater les oxalates; il faut donc tout simplement consommer
la quantité de calcium recommandée et de source naturelle (produits laitiers)
plutôt que de suppléments en comprimés.
En conclusion, ce qui est plus clairement démontré comme diète « préventive » générale est un apport en eau augmenté, une diète restreinte en sel et protéines animales, un apport normal en calcium et en fruits (guide alimentaire
canadien, par exemple). Pour les autres éléments de la diète, les preuves sont
moins solides; de plus, certaines recommandations spécifiques peuvent s’appliquer dans des cas précis (hyperoxalurie primaire, cystinurie, etc.).
Dre Louise Roy a répondu à cette question.
Félicitations au docteur
Peter Bonneville, grand gagnant
du iPod Touch!
« Moi qui ne gagne jamais rien! Merci à la revue Clinicien plus qui a
renversé cette tendance. Ça me « touche » vraiment de gagner un
iPod Touch. J’aurai dorénavant une touche magique, car mes doigts
pourront danser sur le clavier de ce fabuleux appareil!
Je vais définitivement demander à un de mes ados de s’assurer
que je puisse l’utiliser pour consulter mes rubriques préférées du
Clinicien plus. »
Peter Bonneville, M.D.
Gatineau, Québec
12 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
4
Cancer de la thyroïde
Pour les patients atteints d’un
cancer thyroïdien, quels tests
sanguins devraient être
demandés lors du suivi?
— Question posée par
Dr Michael Leung,
Windsor (Ontario)
Pour le suivi des cancers différenciés de la thyroïde, il faut suivre la thyréostimuline (TSH) et la thyroglobuline. Le degré de « suppression » de la TSH
dépend du risque de récidive et de la durée de temps écoulé depuis le traitement
initial. L’Association américaine de thyroïde (ATA) a publié les critères pour
établir le niveau de risque de récidive (risque faible, risque intermédiaire et risque
élevé) et des suggestions sur les niveaux de TSH souhaitables (Tableau 1).
Pour ce qui est de la thyroglobuline, il est très important de mesurer de
manière simultanée les anticorps antithyroglobuline, car ces anticorps interfèrent avec le dosage (le plus souvent en abaissant les niveaux de thyroglobuline mesurés) et rendent une interprétation quantitative de la thyroglobuline
non fiable. Idéalement, chez un patient avec cancer de la thyroïde opéré, on
retrouve des niveaux de thyroglobuline non dosables et une absence d’anticorps. Pour le cancer médullaire de la thyroïde, il faut suivre la TSH, la calcitonine et l’antigène carcino-embryonnaire (CEA). La TSH est maintenue à la
limite de la normale, car elle n’a aucune influence sur les récidives de cancer.
La calcitonine et la CEA sont les deux marqueurs pour le cancer médullaire de
la thyroïde.
Tableau 1
Niveaux de TSH (mUI/L) suggérés par l’ATA
dans le suivi immédiat et à long terme des
cancers de la thyroïde
Suivi immédiat
Niveau de TSH
Haut risque et risque intermédiaire
TSH < 0,1
Faible risque
TSH 0,1-0,5
Haut risque sans évidence de récidive
0,1-0,5 pour 5-10 ans
Faible risque pas d’évidence de récidive
ou absence de maladie chez patient
sans ablation post-thyroïdectomie
du réside thyroïdien
(pas de traitement avec iode radioactif)
0,3-2
Suivi à long terme
14 Clinicien plus • janvier/février 2013
Référence :
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et
coll. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for
Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
2009; 19(11):1167-214.
Aussi disponible sur le site web de l’ATA : www.thyroid.org.
Dre Hortensia Mircescu a répondu à cette question.
Experts-conseils
5
Troubles du comportement de nature sexuelle
Comment traiter les troubles
du comportement de nature
sexuelle (propos,
attouchements) chez les
patients avec démence
modérée?
— Question posée par
Dre Nancy McGee,
Val-d’Or (Québec)
Comme avec les autres types de troubles de comportement, il faut séparer les
comportements verbaux des comportements physiques. Lorsqu’il s’agit de propos à caractère sexuel, il n’y a pas de traitement pharmacologique recommandé.
Il faut utiliser une approche comportementale de redirection et de stimulation
autre. Il est aussi très important d’expliquer au personnel et aux proches aidants
les raisons du comportement et de donner des moyens pour distraire le patient.
Lorsqu’il s’agit de comportements physiques de nature sexuelle, l’approche
comportementale demeure importante, soit rediriger le patient vers une autre
activité. Les vêtements peuvent-ils être adaptés? Il faut aussi voir s’il y a véritablement une composante sexuelle à l’attouchement. Si le comportement perdure malgré l’approche comportementale ou met la sécurité des autres en
danger, un traitement pharmacologique peut être envisagé. Il n’y a pas de traitement spécifique pour ce type de trouble de comportement. L’utilisation d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) peut aider en diminuant
la libido. Parfois, les neuroleptiques atypiques ont été essayés, ils agissent
comme une contention chimique. L’utilisation de progestérone ou d’inhibiteur
du facteur de libération de l’hormone lutéinisante (LHRH) est parfois mentionnée dans des cas rapportés; il s’agit alors d’une castration chimique, ce qui
soulève des questions d’éthique sur le consentement à une telle mesure.
Le Dre Lucie Boucher a répondu à cette question.
6
Vie quotidienne, vie domestique
Dans les cas de démence de
type Alzheimer (de façon prédominante), sur quoi vous
basez-vous pour traiter les
patients (activités de base de
la vie quotidienne/activités
relatives à la vie domestique,
problèmes cognitifs, trouble de
comportement, de l’humeur ou
relations sociales)?
— Question posée par
Dr Marc Paquin,
Sainte-Agathe (Québec)
Pour commencer un traitement, je me base tout d’abord sur le diagnostic luimême. Si on est en présence de démence de type Alzheimer, il doit donc y avoir
une atteinte cognitive significative avec un impact fonctionnel. Par la suite, je
détermine s’il y a présence de trouble de l’humeur (tristesse, anxiété, apathie
surtout) ou de trouble de comportement (agitation, errance, agressivité, trouble
délirant). Cette évaluation permet de mieux individualiser le suivi et de bien
évaluer la réponse au traitement. En présence de trouble de l’humeur ou de
trouble de comportement important, je vais tout d’abord tenter de contrôler ces
symptômes avant d’amorcer un traitement avec un inhibiteur de l’acétycholinestérase (donépézil, rivastigmine, galantamine). Lors du suivi, je
réévalue les mêmes points qu’avant l’amorce du traitement pour vérifier qu’il
y ait bien stabilisation des symptômes, ce qui correspond à un objectif de traitement réaliste. Les améliorations sont notées chez une minorité de patients.
Dre Lucie Boucher a répondu à cette question.
Clinicien plus • janvier/février 2013 15
Experts-conseils
7
Fécalomes hauts
En soins palliatifs, que faire
pour les fécalomes hauts
lorsque les lavements huileux
par tube rectal ne fonctionnent
pas (nous avons eu des cas
d’hémorragie avec le
peroxyde)?
— Question posée par
Dre Agathe Blanchette,
Trois-Rivières (Québec)
L’évacuation d’un fécalome peut prendre plusieurs jours, et il est recommandé
de combiner des traitements intrarectaux et des thérapies orales.
Il faut utiliser des lavements à l’huile minérale ou à l’eau tiède qui permettront de ramollir les selles impactées (les thérapies présentant un risque d’endommager la muqueuse doivent être évitées, comme le peroxyde). Il est
recommandé d’administrer les lavements pendant plusieurs jours consécutifs
(1 à 3 fois par jour) afin de ne pas conclure prématurément à un échec thérapeutique. D’autres types de lavements existent, tels que le lavement en solution
saline, à l’acétylsystéine ou au diatrizoate de sodium, mais ils sont moins utilisés et, surtout, ils sont moins étudiés dans la littérature.
En l’absence de signes d’occlusion, on doit administrer per os des laxatifs
osmotiques de type polyéthylène glycol (0,5 à 2 L/jour) afin de faciliter l’évacuation. L’huile de paraffine et les massages abdominaux peuvent aider à la
descente du fécalome et à son évacuation. En dernier recours, on peut, à l’aide
d’un endoscope, procéder à la fragmentation d’un fécalome haut. Une diète
pauvre en résidus doit être suivie tant que le fécalome persiste.
Finalement, une fois le fécalome évacué, il est primordial d’en prévenir la
récidive en utilisant des laxatifs et des suppléments de fibres sur une base
régulière.
Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.
Trucs du métier
Partagez vos astuces et conseils avec nos lecteurs.
Qui sait? Ce qui vous semble banal sera peut-être fort
apprécié d’un collègue!
Un sac pour ordinateur portable sera tiré mensuellement
parmi tous les participants à cette rubrique.
Le texte doit être d’une longueur maximale de 200 mots.
Expédiez vos textes par courriel à [email protected].
18 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
8
Choix des antidépresseurs
Dans la maladie affective
bipolaire, doit-on utiliser de
préférence le lithium, le
divalproex ou la quétiapine?
— Question posée par
Dr Daniel Couture,
Sherbrooke (Québec)
La maladie affective bipolaire (MAB) est une condition épisodique s’accompagnant de périodes interépisodes pouvant impliquer une symptomatologie résiduelle. Alors que le lithium, le divalproex et la quétiapine sont des agents de
première ligne du traitement des épisodes de manie aiguë, il en est autrement du
divalproex quant à la dépression bipolaire. Ainsi, si un individu présente des
épisodes dépressifs majeurs graves et récurrents, il serait préférable de favoriser
le lithium ou la quétiapine plutôt que le divalproex. La lamotrigine est également
une option à considérer pour le traitement de la dépression bipolaire.
Le lithium serait légèrement plus efficace en prophylaxie que le divalproex
autant pour la manie que la dépression bipolaire. Par contre, la littérature ne
rapporte pas d’avantage significatif lié à l’utilisation du lithium en comparaison à l’utilisation de la quétiapine. En ces circonstances, le clinicien arrêtera son
choix pharmacologique selon les particularités inhérentes au patient, comme
une réponse antérieure satisfaisante à l’un de ces agents et leurs effets secondaires respectifs. Par exemple, le lithium ne serait pas recommandé chez un
individu ayant une insuffisance rénale, et la quétiapine pourrait ne pas être
recommandée chez un individu ayant un syndrome métabolique. La quétiapine
a l’avantage de favoriser le sommeil si le patient souffre d’insomnie.
Référence :
1. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et coll. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT
guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord
2009;11(3):225-55.
Les Drs Isabelle Michaud et Pierre Landry ont répondu à cette question.
Félicitations au docteur
Gérald Lapointe, heureux gagnant du iPad 2® :
« J'aimerais remercier toute l'équipe de la revue Clinicien plus.
C'est avec surprise que j'ai appris « qu'enfin » je gagnais pour la première fois un concours, et pas le
moindre, un iPad 2. Je suis honoré par cette récompense. J'apprécie votre
publication, que je lis depuis des années. Il y a toujours des sujets fort intéressants et
pertinents. C'est pour moi la revue francophone la plus intéressante. Je vais me servir
Clin
C
Apps
de cette tablette à des fins professionnelles. Encore une fois merci et continuez votre
beau travail! »
040-ClinApps_Applications iPhone 13-01-30 9:59 AM Page 40
LLaissez
aissez vvotre
otre aappareil être votre acolyte
ddans
ans vvotre
otre vie de tous les jours.
Wikipanion
par Robert Chin
Il n’a jamais été aussi facile d’accéder à Wikipédia qu’avec cette
application, laquelle est conçue pour faciliter la recherche et la
navigation dans ce site. Une simplification de votre recherche
dans l’historique par date de consultation est possible de même
que la sauvegarde de photos ou l’utilisation du Wiktionnaire à
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Source : http://itunes.apple.com
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Clinicien
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20 Clinicien plus • janvier/février 2013
Gérald Lapointe, M.D.
Varennes, Québec
Experts-conseils
9
Dépression à l’adolescence
Discutez de la présentation de la dépression à l’adolescence et de
son traitement.
— Question posée par
Dr Nicolas Boudreault,
Lac-Etchemin (Québec)
La dépression chez l’adolescent peut avoir les mêmes caractéristiques
qu’une dépression observée chez l’adulte, mais il faut aussi considérer
certaines spécificités. D’abord, il est important de rencontrer le patient
avec et sans ses parents. Avec l’adolescent seul, il faut aborder des sujets tels son fonctionnement et l’atmosphère à la maison, ses activités
sociales et intérêts, la prise de drogues et d’alcool, l’orientation
sexuelle, les relations sexuelles, les ruptures amoureuses, la spiritualité et les idées suicidaires. En abordant ces questions, cela permet parfois de normaliser un processus identitaire lié au développement sans
poser de diagnostic psychiatrique.
Dans certains cas, la dépression chez l’adolescent s’illustrera à travers des changements dans les activités quotidiennes comme la
présence d’irritabilité, l’action de fuguer ou de s’automutiler, des
résultats scolaires à la baisse, de l’absentéisme scolaire, un isolement
social, des malaises somatiques qui peuvent cacher une anxiété. Il faut
préciser la durée et l’intensité des changements notés et les facteurs de
stress récents pour distinguer la dépression d’un trouble d’adaptation ou
d’un autre trouble psychiatrique. Il faut vérifier s’il y a consommation
de substances pour réduire l’anxiété, pallier le manque d’énergie ou
pour favoriser le sommeil.
Le médecin devrait s’accorder quelques rencontres pour cerner les
difficultés. Le traitement pourrait alors être orienté vers une psychothérapie et/ou un antidépresseur, tel que la fluoxétine à faible dose, qui
demeure un des premiers choix recommandés. Au début du traitement,
l’adolescent devrait être revu chaque semaine pour le suivi de son évolution, lui apporter du soutien, vérifier la présence d’effets secondaires
en s’assurant qu’il n’y a pas d’idées suicidaires associées à la prise d’un
antidépresseur. Des rencontres avec les parents et la fratrie peuvent être
indiquées dans la recherche de solutions, car parfois tous traversent la
crise avec l’adolescent.
Drs Joëlle Desfossés et Pierre Landry ont répondu à cette question.
22 Clinicien plus • janvier/février 2013