Experts-conseils Cessation de diurétiques Maximisation d`un

10 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
Lors d’un voyage en Équateur,
où la perte de fluide peut
augmenter, devrions-nous
cesser les diurétiques?
— Question posée par
Dr Richard Lewis,
Kamloops
(Colombie-Britannique)
Il n’y a pas de recommandation spécifique à ce sujet. De plus, certains patients
peuvent être très fragiles, et l’arrêt de ce médicament pourrait mener à une
décompensation, particulièrement en présence d’insuffisance cardiaque. Cepen-
dant, dans une situation de perte de liquides importante, que ce soit lors d’une
canicule (avec exposition prolongée à une température élevée) ou de pertes
digestives importantes, on peut considérer omettre une ou quelques doses de
diurétiques. Il serait alors prudent d’expliquer au patient que, dans ces cas-là,
une visite chez le médecin ou un appel téléphonique à son médecin seraient
indiqués afin de juger s’il y a lieu de faire une prise de sang, une mesure de la
tension artérielle, etc.
Dre Louise Roy a répondu à cette question.
Cessation de diurétiques
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Pour un patient de 80-90 ans
diabétique de type 2 chez qui
la fonction rénale est faible,
quelles options de traitement
recommandez-vous lorsque le
gliclazide a été maximisé?
— Question posée par
Dr Christopher Kipnis,
Kelowna
(Colombie-Britannique)
Le traitement dépend de la fonction rénale résiduelle. L’insuline est une option
valable pour tout niveau d’atteinte rénale. Le traitement peut être amorcé avec
une insuline basale (insuline protamine neutre de Hagedorn [NPH] ou analogue
telles la glargine et l’insuline détémir) en association avec le gliclazide. Si ceci
n’est pas suffisant, vous pouvez intensifier l’insulinothéapie en ajoutant des in-
sulines prandiales à l’insuline basale et cesser le gliclazide. Dans le cas de votre
patient, si une insuline prandiale doit être ajoutée, je favoriserais les analogues
ultrarapides telles l’insuline asparte, l’insuline lispro ou l’insuline glulisine.
Vous pouvez aussi envisager un traitement avec des inhibiteurs de la dipep-
tidylpeptidase-4 (DPP-4) qui doivent être ajustés en relation avec le degré de
dysfonction rénale : sitagliptine à 50 mg si la clairance est entre 30 et
50 mL/min et à 25 mg si la clairance est < 30 mL/min (seuls des comprimés de
100 mg sont disponibles au Québec); saxagliptine à 2,5 mg si la clairance est
< 50 mL/min; linagliptine à 5 mg par jour si la clairance est > 30 mL/min, à
éviter si la clairance est < 30mL/min.
Finalement, si le problème d’hyperglycémie est surtout postprandial, une
substitution du gliclazide par du répaglinide pourrait améliorer le profil gly-
cémique. Les analogues de l’insuline de longue durée, les inhibiteurs de la
DPP-4 et le répaglinide nécessitent des demandes de médicament d’exception
à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Pour les
inhibiteurs de la DPP-4, les conditions de remboursement de la RAMQ
varient selon le médicament : certains sont approuvés tant en monothérapie
qu’en association avec une sulfonylurée ou de la metformine.
Dre Hortensia Mircescu a répondu à cette question.
Maximisation d’un hypoglycémiant
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12 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
Lithiases rénales : quand
adresser en urologie, quel est
le type de suivi à effectuer
auprès de cette clientèle en
bureau privé et quelles sont les
recommandations non
pharmacologiques suggérées
pour le patient?
— Question posée par
Dre Diane Vézina,
Beauport (Québec)
Il est souhaitable d’adresser le patient en néphrologie ou en urologie pour un
bilan métabolique, surtout s’il s’agit d’une récidive. Cependant il faut claire-
ment l’adresser en urologie s’il y a obstruction : colique néphrétique, fièvre ou
insuffisance rénale aiguë; il y a alors urgence d’intervenir.
La meilleure mesure préventive est l’apport en eau : au moins 2 L par jour
(et 3 L l’été) sont nécessaires afin de diminuer la saturation de l’urine et d’éviter
d’initier ou d’accélérer la précipitation des cristaux. Un apport élevé en pro-
téines animales est associé à une hypercalciurie, à une hyperuricosurie et à une
hypocitraturie, ce qui rend l’urine plus lithogénique. Une diète riche en sel aug-
mente la calciurèse. Certains aliments contiennent beaucoup d’oxalates (choco-
lat, épinard, rhubarbe, beurre d’arachide, etc.), mais la relation avec l’excrétion
urinaire d’oxalates n’est pas toujours si directe; une dose élevée de vitamine C
peut aussi augmenter l’oxalurie. Par ailleurs, une diète basse en calcium aug-
mente l’absorption digestive d’oxalate puisqu’il y aura moins de calcium
disponible pour chélater les oxalates; il faut donc tout simplement consommer
la quantité de calcium recommandée et de source naturelle (produits laitiers)
plutôt que de suppléments en comprimés.
En conclusion, ce qui est plus clairement démontré comme diète « préven-
tive » générale est un apport en eau augmenté, une diète restreinte en sel et pro-
téines animales, un apport normal en calcium et en fruits (guide alimentaire
canadien, par exemple). Pour les autres éléments de la diète, les preuves sont
moins solides; de plus, certaines recommandations spécifiques peuvent s’ap-
pliquer dans des cas précis (hyperoxalurie primaire, cystinurie, etc.).
Dre Louise Roy a répondu à cette question.
Les lithiases rénales
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Félicitations au docteur
Peter Bonneville, grand gagnant
du iPod Touch!
« Moi qui ne gagne jamais rien! Merci à la revue Clinicien plus qui a
renversé cette tendance. Ça me « touche » vraiment de gagner un
iPod Touch. J’aurai dorénavant une touche magique, car mes doigts
pourront danser sur le clavier de ce fabuleux appareil!
Je vais définitivement demander à un de mes ados de s’assurer
que je puisse l’utiliser pour consulter mes rubriques préférées du
Clinicien plus .»
Peter Bonneville, M.D.
Gatineau, Québec

14 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
Pour les patients atteints d’un
cancer thyroïdien, quels tests
sanguins devraient être
demandés lors du suivi?
— Question posée par
Dr Michael Leung,
Windsor (Ontario)
Cancer de la thyroïde
4Pour le suivi des cancers différenciés de la thyroïde, il faut suivre la thyréo-
stimuline (TSH) et la thyroglobuline. Le degré de « suppression » de la TSH
dépend du risque de récidive et de la durée de temps écoulé depuis le traitement
initial. L’Association américaine de thyroïde (ATA) a publié les critères pour
établir le niveau de risque de récidive (risque faible, risque intermédiaire et risque
élevé) et des suggestions sur les niveaux de TSH souhaitables (Tableau 1).
Pour ce qui est de la thyroglobuline, il est très important de mesurer de
manière simultanée les anticorps antithyroglobuline, car ces anticorps inter-
fèrent avec le dosage (le plus souvent en abaissant les niveaux de thyroglobu-
line mesurés) et rendent une interprétation quantitative de la thyroglobuline
non fiable. Idéalement, chez un patient avec cancer de la thyroïde opéré, on
retrouve des niveaux de thyroglobuline non dosables et une absence d’anti-
corps. Pour le cancer médullaire de la thyroïde, il faut suivre la TSH, la calci-
tonine et l’antigène carcino-embryonnaire (CEA). La TSH est maintenue à la
limite de la normale, car elle n’a aucune influence sur les récidives de cancer.
La calcitonine et la CEA sont les deux marqueurs pour le cancer médullaire de
la thyroïde.
Référence :
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et
coll. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for
Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
2009; 19(11):1167-214.
Aussi disponible sur le site web de l’ATA : www.thyroid.org.
Dre Hortensia Mircescu a répondu à cette question.
Tableau 1
Niveaux de TSH (mUI/L) suggérés par l’ATA
dans le suivi immédiat et à long terme des
cancers de la thyroïde
Suivi immédiat Niveau de TSH
Haut risque et risque intermédiaire TSH < 0,1
Faible risque TSH 0,1-0,5
Suivi à long terme
Haut risque sans évidence de récidive 0,1-0,5 pour 5-10 ans
Faible risque pas d’évidence de récidive
ou absence de maladie chez patient
sans ablation post-thyroïdectomie
du réside thyroïdien
(pas de traitement avec iode radioactif) 0,3-2

Clinicien plus • janvier/février 2013 15
Experts-conseils
Pour commencer un traitement, je me base tout d’abord sur le diagnostic lui-
même. Si on est en présence de démence de type Alzheimer, il doit donc y avoir
une atteinte cognitive significative avec un impact fonctionnel. Par la suite, je
détermine s’il y a présence de trouble de l’humeur (tristesse, anxiété, apathie
surtout) ou de trouble de comportement (agitation, errance, agressivité, trouble
délirant). Cette évaluation permet de mieux individualiser le suivi et de bien
évaluer la réponse au traitement. En présence de trouble de l’humeur ou de
trouble de comportement important, je vais tout d’abord tenter de contrôler ces
symptômes avant d’amorcer un traitement avec un inhibiteur de l’acéty-
cholinestérase (donépézil, rivastigmine, galantamine). Lors du suivi, je
réévalue les mêmes points qu’avant l’amorce du traitement pour vérifier qu’il
y ait bien stabilisation des symptômes, ce qui correspond à un objectif de traite-
ment réaliste. Les améliorations sont notées chez une minorité de patients.
Dre Lucie Boucher a répondu à cette question.
Comment traiter les troubles
du comportement de nature
sexuelle (propos,
attouchements) chez les
patients avec démence
modérée?
— Question posée par
Dre Nancy McGee,
Val-d’Or (Québec)
Comme avec les autres types de troubles de comportement, il faut séparer les
comportements verbaux des comportements physiques. Lorsqu’il s’agit de pro-
pos à caractère sexuel, il n’y a pas de traitement pharmacologique recommandé.
Il faut utiliser une approche comportementale de redirection et de stimulation
autre. Il est aussi très important d’expliquer au personnel et aux proches aidants
les raisons du comportement et de donner des moyens pour distraire le patient.
Lorsqu’il s’agit de comportements physiques de nature sexuelle, l’approche
comportementale demeure importante, soit rediriger le patient vers une autre
activité. Les vêtements peuvent-ils être adaptés? Il faut aussi voir s’il y a véri-
tablement une composante sexuelle à l’attouchement. Si le comportement per-
dure malgré l’approche comportementale ou met la sécurité des autres en
danger, un traitement pharmacologique peut être envisagé. Il n’y a pas de traite-
ment spécifique pour ce type de trouble de comportement. L’utilisation d’un in-
hibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) peut aider en diminuant
la libido. Parfois, les neuroleptiques atypiques ont été essayés, ils agissent
comme une contention chimique. L’utilisation de progestérone ou d’inhibiteur
du facteur de libération de l’hormone lutéinisante (LHRH) est parfois men-
tionnée dans des cas rapportés; il s’agit alors d’une castration chimique, ce qui
soulève des questions d’éthique sur le consentement à une telle mesure.
Le Dre Lucie Boucher a répondu à cette question.
Troubles du comportement de nature sexuelle
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Dans les cas de démence de
type Alzheimer (de façon pré-
dominante), sur quoi vous
basez-vous pour traiter les
patients (activités de base de
la vie quotidienne/activités
relatives à la vie domestique,
problèmes cognitifs, trouble de
comportement, de l’humeur ou
relations sociales)?
— Question posée par
Dr Marc Paquin,
Sainte-Agathe (Québec)
Vie quotidienne, vie domestique
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18 Clinicien plus • janvier/février 2013
Experts-conseils
En soins palliatifs, que faire
pour les fécalomes hauts
lorsque les lavements huileux
par tube rectal ne fonctionnent
pas (nous avons eu des cas
d’hémorragie avec le
peroxyde)?
— Question posée par
Dre Agathe Blanchette,
Trois-Rivières (Québec)
Fécalomes hauts
7L’évacuation d’un fécalome peut prendre plusieurs jours, et il est recommandé
de combiner des traitements intrarectaux et des thérapies orales.
Il faut utiliser des lavements à l’huile minérale ou à l’eau tiède qui permet-
tront de ramollir les selles impactées (les thérapies présentant un risque d’en-
dommager la muqueuse doivent être évitées, comme le peroxyde). Il est
recommandé d’administrer les lavements pendant plusieurs jours consécutifs
(1 à 3 fois par jour) afin de ne pas conclure prématurément à un échec thérapeu-
tique. D’autres types de lavements existent, tels que le lavement en solution
saline, à l’acétylsystéine ou au diatrizoate de sodium, mais ils sont moins uti-
lisés et, surtout, ils sont moins étudiés dans la littérature.
En l’absence de signes d’occlusion, on doit administrer per os des laxatifs
osmotiques de type polyéthylène glycol (0,5 à 2 L/jour) afin de faciliter l’éva-
cuation. L’huile de paraffine et les massages abdominaux peuvent aider à la
descente du fécalome et à son évacuation. En dernier recours, on peut, à l’aide
d’un endoscope, procéder à la fragmentation d’un fécalome haut. Une diète
pauvre en résidus doit être suivie tant que le fécalome persiste.
Finalement, une fois le fécalome évacué, il est primordial d’en prévenir la
récidive en utilisant des laxatifs et des suppléments de fibres sur une base
régulière.
Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.
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