Experts-conseils - STA HealthCare Communications

Experts-conseils
1
Pansements liquides
Pour les blessures mineures, il y a de plus en plus de « pansements liquides » commercialisés. Quels sont les
avantages et les inconvénients de ces produits ainsi que leurs mécanismes physiopathologiques?
— Question posée par Dre Monique Bourbeau, Boucherville (Québec)
À l’heure actuelle, sur le marché, il existe plusieurs produits de pansements dits liquides (Tableau 1). Certains se spécialisent
dans les coupures superficielles et les éraflures alors que d’autres sont utilisés pour les lacérations mineures comme alternative aux points de sutures.
Tous n’utilisent donc pas les mêmes composantes; le principe de fond reste cependant le même. Les pansements liquides
sont composés de monomères liquides dissous dans un solvant (habituellement dans l’alcool ou dans l’eau) qui, lorsqu’exposés
à la peau, s’engagent dans une réaction exothermique menant à la formation de tissus polymériques résistants. Cette fine
couche de polymères fige et protège la plaie.
Chacun des types de pansements comporte des avantages et des inconvénients (Tableau 2).
Dr Simon Nigen et Dr Yanick Verlaan, résident, ont répondu à cette question.
Tableau 1
Pansements liquides disponibles sur le marché et indications
Nom commercial
Dermabond Advanced™
Band-Aid Single Step®, PeriAcryl®, Xoin®,
Gesika®, Indermil® Tissue Adhesive
LiquiBand®, HistoacrylMD,
Glubran®
New-Skin®
NexcareMC
Ingrédients
2-cyanoacrylate d’octyle
cyanoacrylate d’éthyle
Indications
Lacérations mineures
Coupures superficielles et éraflures
cyanoacrylate de n-butyle
Lacérations mineures
Alcool, huiles de clous
de girofle, solution de proxyline,
sulfate d’hydroxy-8 quinoléine
Hexaméthyldisiloxane,
2,2,4-triméthylpentane,
polyphénylméthylsiloxane
Coupures superficielles et éraflures
Coupures superficielles et éraflures
Tableau 2
Propriétés des pansements selon leur catégorie
Lacérations mineures
Avantages
Inconvénients
• Moins douloureux
• Pas d’anesthésie au préalable
• Réparation plus rapide
• Pas de points de suture
à enlever
• Hydrofuge
• Esthétisme
• Risque de bris du pansement si le site de la plaie est sujet aux mouvements
répétés (mains, pieds, articulations)
• Moins efficace si forte pilosité
• Non efficace sur les muqueuses
• Moins efficace si patient avec trouble de circulation
• Possibilité de réaction allergique
Coupures superficielles • Esthétisme
• Moins efficace sur coupures et éraflures extensives et profondes
• Durable
• Moins efficace si patient avec trouble de circulation
• Facile à utiliser
• Possibilité de réaction allergique
• Prévient les infections
• Utile pour les sites
difficilement accessibles
avec les pansements traditionnels
• Hydrofuge
10 Clinicien plus • juillet/août 2013
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2
Soins avancés en réanimation cardiovasculaire
Que pensez-vous des nouvelles
normes en soins avancés en
réanimation cardiovasculaire
(SARC)?
— Question posée par
Dr Daniel Couture,
Deauville (Québec)
Je n’en pense que du bien... La dernière mise à jour des recommandations des
SARC date de 2010. Les points à retenir par rapport aux recommandations de
2005 sont les suivants :
1. Le capnographe est recommandé pour la confirmation du bon
positionnement du tube endotrachéal;
2. L’accent est mis sur la bonne qualité du massage (100 bpm, 5 cm de
profondeur, laisser le thorax se ré-expandre complètement avant
d’effectuer l’autre compression) plutôt que sur la ventilation puisque le
massage est associé à un certain degré de ventilation (les données sont
insuffisantes pour exclure la ventilation de l’algorithme);
3. L’atropine n’est plus recommandée de routine dans l’asystolie et la
dissociation électromécanique;
4. Les médicaments inotropes en perfusion sont maintenant recommandés
comme alternative à l’entraînement épicardique dans la bradycardie
instable ou symptomatique;
5. L’adénosine est recommandée dans la prise en charge initiale des
tachycardies monomorphes à complexes larges non différenciées
(tachycardie ventriculaire versus tachycardie supraventriculaire
paroxystique avec aberrations de conduction).
Sinon, il n’y a pas d’autres changements marquants.
Dr Mathieu Bernier a répondu à cette question.
3
Sténoses carotidiennes
Quelles sont
les recommandations
concernant les sténoses
carotidiennes complètes et
asymptomatiques chez un
patient à haut risque?
— Question posée par
Dr Jacques Boisselle,
Jonquière (Québec)
Le traitement des sténoses carotidiennes asymptomatiques de 60 à 99 % reste
quelque peu controversé et dépend de l’expertise du centre hospitalier.
Cependant, une analyse de trois études adressant le sujet (Veterans Affairs
Cooperative Study Group1, The Asymptomatic Atherosclerosis Study2 et Asymptomatic Carotid Surgery Trial3) a permis de déterminer que les patients avec comorbidités bénéficient moins de la chirurgie, et qu’un centre où le risque d’AVC
péri-opératoire et de décès est supérieur à 3 % doit s’abstenir d’offrir la
chirurgie.
Références :
1. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic
atherosclerosis. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Stroke 1989; 20(7):844-849.
2. Moore WS, Vescera CL, et coll. Selection process for surgeons in the Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study. Stroke 1991; 22(11):1353-7.
3. Halliday AW, Thomas D, Mansfield A. The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). Rationale and
design. Steering Committee. Eur J Vasc Surg 1994; 8(6):703-10.
Dre Nicole Khairallah a répondu à cette question.
Clinicien plus • juillet/août 2013 11
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Sorbitol
Est-ce que le sorbitol ou le
xylitol sont des médicaments
tout à fait anodins chez les
diabétiques?
— Question posée par
Dr Jean-Pierre Leung,
Calgary (Alberta)
Le sorbitol et le xylitol sont des sucres-alcools qu’on retrouve dans des aliments sucrés artificiellement dont l’absorption est incomplète. On les considère des succédanés de sucre dits nutritifs et on les retrouve dans la gomme à
mâcher, les bonbons, les confitures, les sirops, la crème glacée, les barres nutritives et les pastilles contre la toux. La réponse glycémique est donc plus faible
que celle liée aux sucres habituels.
Si on veut être précis en ce qui concerne la quantité de glucides ingérés, on
doit déduire la moitié de ces sucres-alcools de la quantité de glucides qui est inscrite sur les étiquettes. Par exemple, si on a 30 g de glucides et 6 g de sorbitol
sur une étiquette, on doit considérer qu’on a pris 27 g de glucides [30 g - (50 %
de 6 g)]. Selon la quantité de ces sucres-alcools consommés, il n’est pas toujours nécessaire d’en tenir compte dans le calcul des glucides.
Références :
1. DIABÈTE QUÉBEC, Calcul avancé des glucides, [En ligne], 2009.
[http://www.diabete.qc.ca/html/materiel_publications/calcul_glucides.html] (Consulté le 5 mars 2013).
2. Unité de jour de diabète de l’Hôtel-Dieu du CHUM. Connaître son diabète...pour mieux vivre. 7e édition
(2009), Éditions Rogers Medias, Montréal, 310 p.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
5
Clairance de la créatinine en gériatrie
Quelle formule utiliser pour
calculer la clairance de la
créatinine en gériatrie?
— Question posée par
Dr Gilles Langevin,
Québec (Québec)
Il existe plusieurs formules pour calculer la clairance de la créatinine : celles qui
sont les plus utilisées sont la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) et
l’équation de Cockcroft-Gault. D’autres formules sont régulièrement publiées,
mais elles sont toujours comparées aux deux formules précédentes ainsi qu’aux
clairances mesurées sur des collectes urinaires de 24 heures.
Dans la pratique gériatrique, l’équation de Cockcroft-Gault est retenue, car il
s’agit de la formule qui présente le moins de variabilité en comparaison aux
clairances mesurées. Cette formule peut parfois sous-estimer la clairance, mais
elle a l’avantage de prendre en considération non seulement l’âge, mais aussi le
poids du patient. Avec la formule MDRD, on note une tendance à la surestimation
de la clairance, surtout chez les patients plus âgés. Compte tenu que le but de ce
calcul est pour des ajustements de dose de médicament, on préfère une légère sousestimation plutôt qu’une surestimation de la clairance.
Quand on utilise ces formules, il faut se souvenir qu’idéalement on utilise des
valeurs stables, et que, pour un patient avec un surpoids, il faut utiliser le poids
idéal et non pas le poids réel, car la créatinine provient des muscles et non du gras.
Voici l’équation de Cockcroft-Gault : (140 - âge) x poids/créatinine x 1,223.
Pour une femme, on multiplie le résultat par 0,85.
Dre Lucie Boucher a répondu à cette question.
Clinicien plus • juillet/août 2013 13
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6
Infection bactérienne ou non
Quels sont les indicateurs de la présence d’une infection bactérienne
lors d’une sinusite aiguë?
— Question posée par Dr Len Grbac, Etobicoke (Ontario)
Le Center for Disease Control and Prevention (CDC) recommande de
réserver le diagnostic de rhinosinusite bactérienne aiguë pour les patients
qui présentent des symptômes compatibles pendant 7 jours au moins, avec
sécrétions nasales purulentes et au moins un des trois types de symptômes
suivants :
• Douleur aux maxillaires;
• Sensibilité au visage ou aux dents (surtout si c’est unilatéral dans
les deux cas)1.
Le consensus canadien suggère comme critères au moins deux symptômes
majeurs parmi les suivants :
• Douleur/pression faciale;
• Obstruction nasale;
• Sécrétions nasales purulentes/écoulement nasal postérieur coloré;
• Hypo-osmie/anosmie2.
Il suggère de considérer ce diagnostic si une infection des voies aériennes
supérieures dure plus de 10 jours ou si elle se détériore après 5 à 7 jours de
symptômes similaires.
Références :
1. Hickner JM, Bartlett JG, et coll. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in
adults: background. Ann Emerg Med 2001; 37(6):703-710.
2. Desrosiers M, Evans GA, et coll. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic
rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40 Suppl 2:S99-193.
Dr Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.
14 Clinicien plus • juillet/août 2013
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7
Traitements en gériatrie
En gériatrie, quand débuter un
traitement, quoi donner et
quand arrêter un traitement
dans les pathologies
fréquentes suivantes :
ostéoporose, hypertension
artérielle (HTA), Alzheimer,
dyslipidémie?
— Question posée par
Dr Gilles Langevin,
Beauport (Québec)
En gériatrie, l’âge du patient, ses comorbidités, son niveau fonctionnel ainsi que
ses valeurs personnelles sont les différents éléments pris en considération lors de
la décision de débuter ou d’arrêter un traitement. Le choix du traitement lui-même
se fera en fonction des autres médicaments pris par le patient ainsi que par son
mode d’élimination, hépatique ou rénal, afin d’ajuster les doses en conséquence.
Pour l’ostéoporose, on suit les lignes directrices disponibles en optimisant les
apports en calcium et en vitamine D. On ajoute en première intention un
bisphosphonate en s’assurant que le patient comprenne la manière de le prendre ainsi qu’en ajustant la dose en présence d’insuffisance rénale. Advenant
des problèmes d’intolérance digestive, on utilisera la voie intraveineuse une
fois par année.
Pour l’hypertension, encore une fois nous suivons les recommandations des
lignes directrices. Si un patient présente de façon répétée une tension artérielle
supérieure à 160 mm Hg systolique ou 90 mm Hg diastolique, nous amorçons
un traitement pharmacologique qui sera un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), ou un antagoniste des récepteurs
de l’angiotensine (ARA), ou un bloqueur des canaux calciques selon les
comorbidités du patient. L’utilisation des bêtabloquants pour le traitement de
l’hypertension chez la personne âgée n’est pas recommandée. Le traitement sera
ajusté selon la réponse clinique en surveillant la possibilité d’apparition d’hypotension orthostatique, que l’on retrouve plus souvent chez la personne âgée.
Lors du diagnostic de la maladie d’Alzheimer légère à modérée, un
traitement par un inhibiteur de la cholinestérase est toujours offert au patient. Le choix de la molécule dépend de prime abord du patient, de ses
comorbidités ainsi que du soutien qu’il a. Le traitement sera ajusté ou
modifié en fonction des effets secondaires et de la réponse clinique.
Il n’existe pas de recommandations pour le dépistage et le traitement de la
dyslipidémie chez la personne âgée en prévention primaire. La dyslipidémie
sera traitée chez les personnes à risque élevé d’événements cardiovasculaires
ou en prévention tertiaire. La première ligne de traitement demeure les statines,
mais il faut faire attention à l’apparition de douleurs musculaires, qui est plus
fréquente chez la personne âgée.
Finalement, il n’existe pas de consensus pour l’arrêt de traitement. Il faut
cependant revoir régulièrement la prescription et se demander pour quelle raison le patient prend cette thérapie, et quels sont nos objectifs de traitement.
Dre Lucie Boucher a répondu à cette question.
Clinicien plus • juillet/août 2013 15
Experts-conseils
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Traitement de l’angiodysplasie du tube digestif
Pourquoi traiter
l’angiodysplasie du tube
digestif avec un contraceptif
oral, en occurrence le
désogestrel-éthinylestradiol?
— Question posée par
Dre Lise Dauphin,
Verdun (Québec)
L’hormonothérapie (œstrogène) est utilisée pour diminuer le saignement des
angiodysplasies du tube digestif. Son efficacité est toutefois controversée. Il
faut distinguer les angiodysplasies du cirrhotique des autres patients. Chez les
patients cirrhotiques, la meilleure efficacité a été démontrée dans le syndrome
d’ectasies vasculaires antrales (watermelon stomach). Par extension, l’hormonothérapie a été utilisée avec un certain succès dans les autres localisations
des angiodysplasies du tube digestif.
Chez les patients non cirrhotiques, l’hormonothérapie a été utilisée chez ceux
atteints d’un syndrome d’Osler-Rendu-Weber, d’une insuffisance rénale et chez
ceux avec une maladie de von Willebrand. Le mécanisme par lequel les
œstrogènes pourraient améliorer les épisodes de saignement est incertain.
Quelques rapports de cas et une étude avec un petit nombre de patients et un
temps de suivi écourté sont en faveur d’une efficacité des œstrogènes, mais pas
selon une étude à répartition aléatoire contrôlée. L’hormonothérapie dans l’angiodysplasie n’est donc pas un traitement validé, et les effets néfastes, comme
les thromboses, pourraient dépasser les bénéfices escomptés.
Les docteurs Mickael Bouin et Stéphanie Maynard, résidente en gastroentérologie, ont
répondu à cette question.
9
Intolérance au gluten : effets secondaires
Quels sont les effets
secondaires de l’intolérance
au gluten?
— Question posée par
Dr Marc Paquin,
Sainte-Agathe-des-Monts
(Québec)
Chez les patients atteints de maladie cœliaque (ou intolérance au gluten), l’ingestion répétée de gluten peut entraîner des symptômes non spécifiques tels :
• Des douleurs abdominales;
• Des ballonnements;
• De la diarrhée.
L’intensité et la fréquence de ces symptômes sont très variables et peuvent ressembler à un syndrome de l’intestin irritable. Le tableau le plus fréquent est l’absence
totale de symptôme : c’est pourquoi la maladie cœliaque est sous-diagnostiquée.
Les autres conséquences de l’intolérance au gluten peuvent être les suivantes :
• La fatigue;
• L’anémie par carence martiale ou vitamine B12;
• L’hypocalcémie.
L’intolérance au gluten peut aussi se révéler par des complications plus
graves comme l’ostéoporose précoce ou favoriser l’apparition de certains
cancers notamment digestifs.
Cp
Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.
18 Clinicien plus • juillet/août 2013