Experts-conseils Crise de goutte et traitement Diamètre de l`intestin

Experts-conseils
1
Crise de goutte et traitement
Dans les crises de goutte,
quand utiliser la colchicine et
pendant combien de temps?
— Question posée par
Dre Myriam Deblonde,
Saint-Hyacinthe (Québec)
La colchicine fut pendant plusieurs années le traitement de choix de la crise aiguë
de goutte. Toutefois, plusieurs inconvénients survenaient : d’abord les effets
secondaires dont la diarrhée et les crampes abdominales, et ensuite le traitement
devait être amorcé dès les premiers symptômes de goutte pour être efficace.
De nos jours, le traitement de la phase aiguë a été remplacé par les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui sont le traitement de choix. En
présence de contre-indications aux AINS, par exemple, antécédents d’ulcère avec ou sans hémorragie, insuffisance rénale, hypertension artérielle
mal contrôlée et anticoagulothérapie, le deuxième choix sont les stéroïdes
par voie injectable (intra-articulaire) ou orale. Toutefois, la colchicine peut
être utile en cas de contre-indication aux AINS et stéroïdes (diabète), cependant
la dose a été modifiée pour provoquer moins d’effets secondaires. En cas de
crise, la colchicine doit être prise dès les premiers signes, et le dosage suggéré
est de 0,6 mg 2 co. per os immédiatement puis 1 co. une heure plus tard. Cette
posologie s’est avérée aussi efficace que l’ancienne méthode qui consistait à
donner de la colchicine 0,6 mg 2 co. per os immédiatement puis 1 co. chaque
2 à 3 heures jusqu’au soulagement ou à l’apparition d’effets secondaires (le
plus fréquent) ou une dose maximale de 6 mg par 24 heures. Cette dernière
n’est pratiquement plus utilisée en raison de l’intolérance.
En prophylaxie, par exemple, pour prévenir la survenue de crises de goutte
lors de l’introduction d’un hypouricémiant (allopurinol, fébuxostat), la dose est
de 0,6 mg 1 f.p.j. ou 2 f.p.j. pour 6 à 9 mois.
Dr Mark Hazeltine a répondu à cette question.
2
Diamètre de l’intestin grêle et du côlon
Sur le rayon X de l’abdomen,
quel est le diamètre maximal
normal de l’intestin grêle et du
côlon lorsqu’ils apparaissent
distendus?
— Question posée par
Dr Nicolas Boudreault,
Lac-Etchemin (Québec)
La présence d’une certaine quantité d’air dans l’estomac, l’intestin grêle et le
côlon est considérée comme physiologique. Le diamètre maximal normal du
grêle (lorsqu’il apparaît distendu) doit être inférieur ou égal à 3 cm. Dans le
côlon, une dilatation de plus de 9 cm du cæcum et de plus de 6 cm du reste du
cadre colique est considérée anormale.
En présence de ces trouvailles radiologiques, une cause d’iléus mécanique
ou paralytique doit être recherchée. La définition d’un mégacôlon est une dilatation du sigmoïde de plus que 6,5 cm, du côlon ascendant de plus que 8 cm
et du cæcum de plus de 12 cm. Cette situation nécessite une investigation
urgente en raison du risque de perforation.
Les docteurs Mickael Bouin et Silvia Pollifrone, résidente 4 en gastroentérologie, ont répondu à cette question.
12 Clinicien plus • septembre 2013
Experts-conseils
3
Traitement de l’acné par le laser
Quelle est l’indication et
l’efficacité du laser à lumière
pulsée (IPL) dans le traitement
de l’acné?
L’acné vulgaire est une maladie cutanée inflammatoire chronique courante qui
touche le follicule pilosébacé. Plus récemment, les photothérapies et les
thérapies au laser ont été introduites comme traitements alternatifs de l’acné et
comprennent l’IPL (intense pulsed light), les sources de lumière visible continue à large spectre comme la lumière bleue (415 nm) et la lumière rouge
(633 nm), les sources de laser comme le PDL (pulsed dye laser), le KTP (potassium titanyl phosphate) et le laser infrarouge ainsi que la thérapie photodynamique (TPD). Les dispositifs à IPL émettent de la lumière polychromatique
pulsée à haute intensité dont la longueur d’onde, la fluence et la durée de pulsation sont connues. Similaire au laser, le principe derrière l’action de l’IPL est
un dommage thermique plus ou moins sélectif de la cible, c’est-à-dire
l’inactivation des glandes sébacées et du Propionibacterium acnes.
Plusieurs essais cliniques contrôlés ont montré une efficacité à court
terme pour la réduction des lésions inflammatoires ou une amélioration
significative de l’acné avec les traitements de photothérapie. L’efficacité de
l’IPL comme source lumineuse était similaire à celle des lasers. Toutefois, les
résultats les plus concluants provenaient de la thérapie photodynamique, où un
agent photosensibilisant comme l’acide aminolévulinique (ALA) ou l’acide
méthylaminolévulinique (MAL) est appliqué sur la peau avant l’exposition à la
lumière rouge ou bleue, aux lasers ou à l’IPL. Peu d’études ont fait la comparaison entre les traitements de photothérapie ou au laser et les traitements
conventionnels. Les effets secondaires incluent la photosensibilité, les éruptions pustuleuses et la formation de croûtes.
Le traitement par photothérapie ou au laser n’est pas indiqué en traitement
de première ligne pour l’acné. Toutefois, la thérapie photodynamique semble
être une option thérapeutique intéressante chez les patients acnéiques qui ne
répondent pas aux traitements standards, comme les agents anti-inflammatoires
et antibiotiques topiques ou systémiques, et qui ne sont pas de bons candidats
aux rétinoïdes systémiques.
Sources :
1. Riddle CC, Terrell SN, et coll. A review of photodynamic therapy (PDT) for the treatment of acne
vulgaris. J Drugs Dermatol 2009; 8(11):1010-9.
2. Haedersdal M,Togsverd-Bo K, et coll. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic
therapy in the treatment of acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(3):267-78.
3. Hamilton FL, Car J, et coll. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris:
systematic review. Br J Dermatol 2009; 160(6):1273-85.
4. Babilas P, Schreml S, et coll. Intense pulsed light (IPL): a review. Lasers Surg Med 2010; 42(2):93-104.
Le docteur Simon Nigen et Catherine Elie-Bouchard, résidente, ont répondu à
cette question.
Clinicien plus • septembre 2013 13
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4
Maladie de Crohn et bienfaits des œufs de parasites
Que pensez-vous de l’utilisation
de Trichuris suis dans le
traitement de la maladie de
Crohn?
— Question posée par
Dr Jean-Luc Grenier,
Saint-Jérôme (Québec)
Le Trichuris suis est un helminthe des porcs non pathogène chez l’homme (contrairement à son cousin Trichuris trichiura qui donne la trichiurose) chez qui il
peut séjourner deux ans. Certains chercheurs se sont demandé pourquoi les
maladies inflammatoires de l’intestin étaient aussi prévalentes dans les pays
occidentaux et si peu dans les pays moins développés. L’hypothèse de l’infestation chronique par des parasites a été soulevée.
Effectivement, l’infection parasitaire entraîne une augmentation de la
réponse des lymphocytes Th2, alors que les maladies inflammatoires de l’intestin sont causées par une hyper-réponse des lymphocytes Th1. Les deux types
de réponses pourraient agir comme un balancier, c’est-à-dire que l’activation
d’une voie empêche l’activation de l’autre.
Deux études, l’une ouverte portant sur 29 patients avec maladie de
Crohn, l’autre à répartition aléatoire à double insu contre placebo sur la
colite ulcéreuse, ont montré que l’infestation volontaire de Trichuris suis
chez des patients avec des maladies inflammatoires de l’intestin entraînait
une rémission significative (72 % dans l’étude ouverte et 44 % versus 16 %
dans l’étude contre le placebo).
Il s’agit donc certainement d’une orientation thérapeutique prometteuse.
Maintenant, qui veut avaler 2 500 œufs de parasites toutes les semaines au
déjeuner pendant 12 semaines? Des études à plus grande échelle sont attendues
afin de s’assurer de son innocuité, de sa réelle efficacité et de son applicabilité.
Les docteurs Mickael Bouin et Madeleine Auclair, résidente 5, ont répondu à cette
question.
5
Thyréostimuline élevée
Chez les patients qui prennent
de la lévothyroxine pour leur
hypothyroïdisme, il arrive que
le taux de thyréostimuline
(TSH) demeure élevé malgré
des taux normaux de T4
libres. Pourquoi?
— Question posée par
Dr François Langlais,
Gatineau (Québec)
16 Clinicien plus • septembre 2013
Il en est ainsi parce que l’équilibre n’est pas encore atteint. Votre patient se
trouve dans un état d’hypothyroïdie subclinique. Vous devez continuer d’augmenter la thyroxine pour normaliser la TSH. Dans le suivi des hypothyroïdies
d’origine thyroïdienne, la TSH demeure le meilleur indice d’un traitement suffisant. Les dosages de T4 libre sont utilisés dans les suivis des hypothyroïdies
d’origine hypophysaire où la TSH n’est pas fiable, car, même si elle est normale, son activité biologique est réduite.
La docteure Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
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6
Grippe aviaire
Pourquoi n’entendons-nous
plus parler de la grippe
aviaire?
— Question posée par
Dr Richard Drolet,
Drummondville (Québec)
La grippe aviaire existe toujours, mais elle est actuellement confinée à certaines
parties du monde qui semblent demeurer endémiques, mais à des taux beaucoup
moins importants qu’auparavant. L’effort titanesque de santé publique que ces
pays ont fourni pour diminuer la transmission de l’infection à leur population
et, par le fait même, au reste de la planète, nous permet de nous concentrer sur
d’autres problèmes infectieux tout en demeurant vigilants et à l’affût d’une
nouvelle épidémie.
Pour plus de renseignements sur l’état de la situation de la transmission du
virus dans les populations endémiques, vous pouvez consulter les différents
sites de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) suivants :
1.http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/
2.http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
3.http://www.oie.int/wahis_2/public/wahid.php/Diseaseinformation/
WI/index/newlang/fr
Le docteur Alain Martel a répondu à cette question.
7
Apnée du sommeil
Quelle est l’investigation
recommandée si on
soupçonne une apnée du
sommeil?
— Question posée par
Dre Édith Guilbert,
Québec (Québec)
Lorsque la symptomatologie suggère un syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) – incluant un questionnaire d’Epworth suggestif –
on procède à un examen clinique en recherchant des anomalies pouvant
favoriser ce problème.
Vous pouvez accéder à la fiche explicative de la Chaire de transfert de connaissances, éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire de
l’Université Laval sur le site suivant : http://www.coeurpoumons.ca/professionnels/pneumologie/outils-daide-a-la-pratique
L’examen initial peut être un enregistrement abrégé ambulatoire (oxymétrie
nocturne ou enregistrement cardiorespiratoire). Si l’examen est négatif et que
la clinique est évocatrice, il faut compléter l’investigation par une étude
polysomnographique complète ou simplifiée. En cas de probabilité clinique
faible à modérée d’apnée du sommeil, la polysomnographie permettra seule
d’établir un diagnostic.
Le guide canadien complet est disponible sur le site suivant : http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/sleep-apnea
Le docteur Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.
Clinicien plus • septembre 2013 17
Experts-conseils
8
Test d’hyperglycémie provoquée par voie orale
Pour un patient présentant
une intolérance au glucose,
quel suivi suggérez-vous?
À quelle fréquence devrionsnous répéter le test
d’hyperglycémie provoquée par
voie orale que les patients
sont souvent réticents à
repasser? Un simple suivi
périodique de la glycémie à
jeun et de l’hémoglobine
glyquée serait-il suffisant dans
certains cas?
Les lignes directrices 2013 de l’Association canadienne du diabète suggèrent
de redépister les patients avec intolérance au glucose à un intervalle inférieur
à 3 ans en utilisant la glycémie à jeun et une HbA1c. Si ceux-ci sont encore dans
la catégorie prédiabète (glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L, HbA1c de 6,1 à
6,4 %), il est suggéré de répéter le test d’hyperglycémie provoquée par voie
orale. Personnellement, à moins que le fait de répéter ne change votre approche
thérapeutique, un suivi avec la glycémie à jeun et l’HbA1c devrait suffire pour
la plupart des patients qui ont déjà passé ce test.
Source :
1. ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE. Clinical Practice Guidelines, [En ligne], 2013.
[http://guidelines.diabetes.ca] (Consulté le 2 août 2013).
La docteure Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
— Question posée par
Dre Émilie Delisle,
Montréal (Québec)
9
Coqueluche
Le rappel de vaccination
contre la coqueluche devrait
se faire selon quelles
modalités?
— Question posée par
Dre Valérie Guilbeault,
Gatineau (Québec)
La meilleure façon d’obtenir un rappel de vaccination contre la coqueluche chez
une personne préalablement immunisée est de recevoir une dose du vaccin de
rappel associée au vaccin combiné contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (dcaT). Celui-ci peut être administré après une coupure accidentelle ou
une blessure nécessitant un rappel du vaccin antidiphtérique-antitétanique (dT).
Le docteur Alain Martel a répondu à cette question.
Clinicien plus • septembre 2013 19
Experts-conseils
10
Démence légère à modérée
Chez un patient prenant un
inhibiteur de la cholinestérase
pour une démence légère à
modérée de type Alzheimer,
combien de temps devrait
durer le traitement et
comment s’assurer que le
patient en bénéficie?
Le traitement devra-t-il un jour
être stoppé?
— Question posée par
Dre Helen Vasilikaki-Baker,
Montréal (Québec)
La durée de traitement avec un inhibiteur de la cholinestérase est variable. Il
n’existe pas de durée préétablie. Lorsque le patient tolère bien la médication, et
qu’il y a stabilisation de ses symptômes, on considère le maintien de cette
thérapie tant que le patient en bénéficie. Le bénéfice ne se résume pas au milieu de vie ou à un chiffre sur une échelle cognitive, mais bien à l’état global
du patient, c’est-à-dire au maintien d’activités et d’interactions significatives pour lui. C’est pourquoi il est essentiel, au début du traitement, de discuter avec le patient et ses proches de ce qui est important afin de fixer des
objectifs de traitement individualisés. Il faut aussi comprendre que la thérapie
amène une stabilisation dans la progression des symptômes et du déclin fonctionnel et non une amélioration. On comprend donc que la durée variera selon
l’évolution du patient.
Compte tenu du mécanisme d’action du médicament, après une période
variant d’un individu à l’autre, mais en moyenne de 12 à 18 mois, il y aura
reprise de la progression des symptômes. Malgré cette évolution, il persiste un
bénéfice chez ces patients, car si on arrête le traitement à ce stade, on observera
un déclin plus rapide dans les semaines qui suivent l’arrêt du traitement. Ce
phénomène correspond à un retour au niveau fonctionnel attendu si le patient
n’avait jamais été traité.
Le traitement avec un inhibiteur devra être interrompu dans certaines circonstances très précises : lors d’effets secondaires (ceux-ci s’observent en
début de traitement), en l’absence de stabilisation de l’état clinique (en début
de traitement) et lorsque le patient est transféré aux soins de fin de vie.
Le processus d’arrêt de l’inhibiteur de la cholinestérase s’inscrit donc, dans ce
contexte, à une révision complète de la médication et non pas uniquement du traitement de la démence.
La docteure Lucie Boucher a répondu à cette question.
11
Névralgie du trijumeau
Discutez des formes atypiques
de névralgie du trijumeau
(p. ex., l’atteinte constante
des trois branches).
— Question posée par
Dr Nicolas Boudreault,
Lac-Etchemin (Québec)
Si elle n’est pas traitée, une névralgie typique du trijumeau peut se transformer en
névralgie atypique à cause de sa distribution sensitive et de sa douleur constante.
Cependant, il ne faut pas oublier de penser au diagnostic différentiel, et qui
inclut : la tumeur trijéminée, l’odontalgie atypique, la migraine faciale et surtout
la douleur faciale atypique, d’où la nécessité de demander un bilan radiologique
qui inclut une résonance magnétique cérébrale.
Source :
1. Burchiel KJ, Slavin KV. On the natural history of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000; 46(1):152-4.
La docteure Nicole Khairallah a répondu à cette question.
20 Clinicien plus • septembre 2013
Experts-conseils
12
Cessation de la prise de metformine
Pendant combien de jours
faut-il cesser la prise de
metformine avant de refaire le
test oral de tolérance au
glucose chez un patient ayant
des anomalies de la glycémie
depuis longtemps?
— Question posée par
Dre Anne Brodersen,
Saint-Léonard (Québec)
Selon les informations fournies par le fabricant, la demie-vie de la metformine
se situe entre 1,7 et 3 heures, mais il y a une phase d’élimination tardive, pour
approximativement 5 % de la dose absorbée, qui varie entre 9 et 17 heures. En
principe, après cinq demie-vies, il n’y a plus de médicament dans le système. Par
contre, je ne suis pas sûre que le bénéfice métabolique de la normalisation de la
glycémie avec la metformine ne dure pas plus longtemps. Je pense que, après
trois à quatre semaines d’arrêt de la metformine, vous devriez avoir une bonne
idée de son impact. Il est rare que nous ayons à refaire le test oral de tolérance
au glucose chez un patient, à moins que le diagnostic initial ait été fait en condition de stress important ou que le patient ait subi une perte de poids importante.
Les nouvelles lignes de pratique 2013 de l’Association canadienne de diabète suggèrent l’utilisation de la glycémie à jeun et de l’HbA1c pour le
dépistage des désordres glycémiques. Les glycémies capillaires faites par le
patient, en attente des tests sanguins, peuvent aussi vous donner des indices sur
le contrôle glycémique à la suite de l’arrêt de la metformine.
Sources :
1. SANOFI-AVENTIS CANADA INC. Monographie de produit. Glucophage®, [En ligne], 2009.
[http://products.sanofi.ca/fr/glucophage.pdf] (Consulté le 30 juillet 2013).
2. ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE. 2013 Clinical Practice Guidelines, [En ligne], 2013.
[http://guidelines.diabetes.ca] (Consulté le 30 juillet 2013).
La docteure Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
13
Asthme et RGO
Existe-t-il une relation entre
l’asthme et le reflux
gastro-œsophagien (RGO)
pathologique?
— Question posée par
Philip K Ng,
Port Coquitlam
(Colombie-britannique)
On retrouve une prévalence accrue de RGO (pathologique ou non) chez les
personnes asthmatiques, et ce phénomène peut être encouragé par les changements de pression intrathoracique ou certaines médications pour l’asthme (ex. :
bêta-2 agonistes). Ce problème peut interférer avec la maîtrise de l’asthme,
mais de façon très variable d’un sujet à l’autre, tel que le démontrent les résultats inconsistants des traitements du reflux sur l’asthme. Si on croit que le RGO
contribue à l’asthme, un essai de traitement peut être tenté avec le monitorage
de sa maîtrise.
Source :
1. Boulet LP. Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir J 2009; 33(4):897-906.
Le docteur Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.
Clinicien plus • septembre 2013 21
Experts-conseils
14
Suivi de la maladie cœliaque
Quel suivi doit-on faire chez les
patients qui ont une maladie
cœliaque?
— Question posée par
Dre Michèle Ferron,
Québec (Québec)
Après le début de la diète sans gluten, le patient devrait voir une amélioration
de ses symptômes dès le premier mois et une normalisation de ceux-ci à
six mois. Biologiquement, la sérologie des anticorps anti-transglutaminases
devrait démontrer une diminution importante des anticorps à six mois et une
disparition de ceux-ci à un an. Les carences qui ont été observées lors du diagnostic (carence en fer, en vitamine B12, en folate, en calcium, en magnésium,
en albumine, etc.) doivent être totalement corrigées en général à six mois et
dans tous les cas à un an.
Le suivi comprend donc un examen clinique et des prises de sang comprenant la sérologie des anticorps anti-transglutaminases à six mois et à un an
après le début du diagnostic. On peut ensuite se contenter d’un examen
annuel clinique avec formule sanguine et anticorps anti-transglutaminases,
qu’il faudra espacer en fonction du jugement du clinicien et selon la capacité du patient à suivre sa diète. Les patients qui suivent bien leur diète dès le
départ et qui ont vu une normalisation complète de leurs symptômes et de leur
bilan biologique peuvent au bout de deux à trois ans avoir une prochaine visite
repoussée cinq ans plus tard ou si de nouveaux symptômes apparaissaient. En cas
de nouveaux symptômes, il faut suspecter soit un écart dans la diète (volontaire ou
non), soit une complication de la maladie cœliaque, comme un cancer intestinal.
À noter qu’il faut également faire une ostéodensitométrie lors du diagnostic de
la maladie cœliaque afin de corriger une ostéopénie ou une ostéoporose. Un traitement adapté devra être donné jusqu’à la correction de la densité minérale osseuse.
Enfin, n’oublions pas le suivi transgénérationnel, c’est-à-dire de proposer aux
ascendants et aux descendants un dépistage de la maladie cœliaque puisqu’un
parent du premier degré a 10 % de chance d’avoir une maladie cœliaque.
Le docteur Mickael Bouin a répondu à cette question.
15
Du Pepto-Bismol® au cas où...
Vaut-il la peine de prendre
préventivement du
Pepto-Bismol® lors de voyages
où la diarrhée infectieuse est
très fréquente? Si oui, quelle
est la dose recommandée?
— Question posée par
Dre Dominique Lejeune,
Québec (Québec)
24 Clinicien plus • septembre 2013
Non. La prévention des diarrhées infectieuses passe essentiellement par
l’hygiène des mains et l’évitement de l’eau contaminée.
Le docteur Mickael Bouin a répondu à cette question.
Experts-conseils
16
Ordre de la cour
Un patient recevant un ordre
de la cour est-il mis au courant
de qui l’a demandé? Combien
de temps le psychiatre a-t-il
pour l’évaluer? Est-ce qu’un
seul psychiatre fait
l’évaluation?
— Question posée par
Dre Joanne Paradis,
Québec (Québec)
Le terme « ordre de la cour » peut référer à différentes situations. Une ordonnance d’examen psychiatrique provient d’un juge de la Chambre civile qui
l’émet si les deux conditions suivantes sont présentes :
1. Le juge a des motifs sérieux de croire que le patient représente un
danger pour lui-même et/ou autrui;
2. Le patient refuse de consulter.
Le juge doit, si c’est possible, entendre la personne visée par la requête, à
moins que cela paraisse inutile, comme dans le cas où la requête serait accompagnée d’un rapport signé par un médecin confirmant la nécessité de procéder à
une évaluation psychiatrique. Un huissier devra signifier la requête au patient,
c’est-à-dire lui en remettre une copie en mains propres. Ainsi, le patient est mis
au courant de qui provient la demande. Un premier examen est effectué par un
médecin dans les 24 heures qui suivent l’émission de l’ordonnance. Si le médecin
conclut que la garde en établissement hospitalier n’est pas nécessaire, la personne
doit être libérée. Sinon, un deuxième examen psychiatrique doit être effectué par
un autre médecin dans les 48 heures suivant l’émission de l’ordonnance.
Des organismes comme l’Association québécoise des parents et amis de la
personne atteinte de maladie mentale (AQPAMM) peuvent aider les familles à
faire les démarches pour une requête d’évaluation psychiatrique et leur offrir du
soutien face au stress souvent associé à une telle demande.
La docteure Marie-Josée Filteau a répondu à cette question.
17
Dépression majeure réfractaire
À la suite d’une dépression
majeure réfractaire, pendant
combien d’années faut-il
continuer la médication?
— Question posée par
Dre Sophie Gourdeau,
Québec (Québec)
Il n’y a pas de réponse définitive à cette question. Les données récentes recommandent le maintien indéfini du traitement ou de la combinaison de traitement
qui a permis d’atteindre la rémission. De nouvelles avenues thérapeutiques
pharmacologiques ou de neuromodulation telle la stimulation magnétique transcranienne vont éventuellement devenir disponibles.
L’importance de la psychothérapie, d’une saine alimentation et de l’exercice
dans la prévention des rechutes se doit d’être expliquée aux patients. L’identification des patients déprimés qui nécessitent un traitement pharmacologique
à long terme demeure donc un défi. Les critères suivants ont été suggérés :
• Trois épisodes ou plus de trouble de dépression majeure (TDM);
• Deux épisodes ou plus avec histoire familiale de TDM ou 120 jours ou
plus à vie de dépression;
• Un épisode de TDM et deux des critères suivants : jeune âge de début de
la maladie, histoire familiale de TDM, 120 jours à vie passés en dépres
sion, dépression réfractaire, rechute rapide lors d’arrêt antérieur des anti
dépresseurs, facteurs de risque environnementaux, atrophie de l’hip
pocampe à l’imagerie par résonance magnétique.
La docteure Marie-Josée Filteau a répondu à cette question.
Clinicien plus • septembre 2013 25
Experts-conseils
18
Taille des narines
Est-ce que des narines de
petite taille peuvent être la
cause d’obstruction nasale?
— Question posée par
Dr Nicolas Boudreault,
Lac-Etchemin (Québec)
Ce ne sont pas vraiment les petites narines qui causent une obstruction respiratoire. Il y a principalement deux anomalies congénitales qui causent une obstruction nasale : l’atrésie des choanes, où l’obstruction siège dans la partie
postérieure du nez, et la sténose de l’orifice piriforme (SOP), où l’obstruction
est plus antérieure. Dans cette réponse, nous ne discuterons que de la sténose
de l’orifice piriforme.
La SOP est une anomalie très rare dans laquelle l’ouverture antérieure du
nez est réduite à la suite d’un envahissement par l’os maxillaire. La SOP est parfois associée à d’autres anomalies, incluant une incisive centrale unique et des
anomalies de l’hypophyse.
Puisque les enfants respirent exclusivement par le nez jusqu’à l’âge d’environ quatre mois, ils sont incapables de compenser en respirant par la bouche.
Les symptômes incluent :
• Détresse respiratoire cyclique soulagée par les pleurs;
• Respiration bruyante;
• Difficultés à s’alimenter;
• Incapacité à passer une succion ou un scope à travers les voies nasales
antérieures;
• Écoulement nasal.
Le traitement dépend de la gravité de l’anomalie (unilatérale ou bilatérale),
du degré avec lequel il affecte la respiration et l’alimentation, ainsi que des
autres conditions médicales du patient.
Il se peut que ces patients soient initialement surveillés étroitement, occasionnellement avec de l’oxygène. L’utilisation de solution saline nasale est souvent indiquée afin de garder les parois nasales libres d’écoulements. La
condition de la plupart des patients avec une SOP légère s’améliorera graduellement avec la croissance des voies aériennes.
Les nourrissons avec une SOP grave devraient être opérés dès qu’ils sont
stables et qu’ils ont été évalués pour leurs autres anomalies. Le but principal de
la réparation chirurgicale est d’ouvrir les voies nasales suffisamment pour permettre au patient de respirer sans difficulté.
Le docteur Ted L. Tewfik a répondu à cette question.
26 Clinicien plus • septembre 2013
Experts-conseils
19
Un casque pour atténuer le bruit
Est-ce que les casques
atténuateurs de bruit (noise
cancelling headphones),
comme ceux utilisés par les
pilotes d’avion, protègent
réellement l’oreille contre les
traumatismes sonores et
préviennent la surdité
neurosensorielle?
— Question posée par
Dr Gérard Grenon,
Québec (Québec)
La fonction première des casques d’écoute dits « atténuateurs de bruit » est de
faciliter la compréhension de la parole dans un milieu bruyant. Ils ne sont pas
conçus pour protéger l’oreille contre une surexposition sonore pouvant causer
des pertes auditives temporaires ou permanentes. Bien qu’ils puissent réduire
l’intensité de certains sons continus, ils auront peu d’impact sur les bruits variables ou soudains et ne sont pas efficaces de la même façon pour toutes les
fréquences (tonalités). De plus, à intensité élevée, l’onde sonore n’est pas la
seule composante du bruit qui est potentiellement dommageable pour l’oreille.
En effet, les bruits forts produisent des vibrations qui sont transmises à
l’oreille interne par la boîte crânienne. La fonction d’atténuation des casques
d’écoute n’a malheureusement pas d’impact sur ce facteur.
Deux grandes leçons sont à retenir dans le domaine de la protection auditive :
d’abord, rester critique devant les promesses des manufacturiers; ensuite,
réduire le bruit à la source, diminuer son temps d’exposition et augmenter son
« repos auditif » (actions au moins aussi importantes à considérer que l’emploi
de bouchons de protection).
Source :
1. BRUIT & SOCIÉTÉ. Vous êtes sur le bon site car vous n’êtes pas seuls à... [En ligne], 2013.
[http://www.bruitsociete.ca/fr-ca/accueil.aspx] (Consulté le 31 juillet 2013).
Christine Lemay, audiologiste, a répondu à cette question.
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Efficacité des probiotiques
La prise de probiotiques
est-elle vraiment efficace pour
prévenir les récidives de
C. difficile? Si oui, selon quelle
modalité de traitement?
— Question posée par
Dre Elena Likavcanova,
Gatineau (Québec)
Bien qu’il y ait peu de preuves scientifiques de leur efficacité dans cette indication, il existe tout de même quelques études démontrant une diminution des
récidives de C. difficile avec la prise de certains probiotiques, notamment avec
la souche Saccharomyces boulardii. La modalité de la prise n’est pas établie,
mais on peut recommander de prendre ce probiotique juste avant l’arrêt des antibiotiques et de continuer au moins un à deux mois après. Voici trois points importants dont il faut tenir compte :
1) Les mesures habituelles d’hygiène ne doivent pas être négligées;
2) La durée du traitement antibiotique du C. difficile ne doit pas être diminuée;
3) Les facteurs de risque ne doivent pas être sous-estimés (hospitalisation, âge,
antibiotiques, maladie inflammatoire de l’intestin).
Le docteur Mickael Bouin a répondu à cette question.
Clinicien plus • septembre 2013 27