Experts-conseils Crise de goutte et traitement Diamètre de l`intestin

12 Clinicien plus • septembre 2013
Experts-conseils
Dans les crises de goutte,
quand utiliser la colchicine et
pendant combien de temps?
— Question posée par
Dre Myriam Deblonde,
Saint-Hyacinthe (Québec)
Crise de goutte et traitement
1La colchicine fut pendant plusieurs années le traitement de choix de la crise aiguë
de goutte. Toutefois, plusieurs inconvénients survenaient : d’abord les effets
secondaires dont la diarrhée et les crampes abdominales, et ensuite le traitement
devait être amorcé dès les premiers symptômes de goutte pour être efficace.
De nos jours, le traitement de la phase aiguë a été remplacé par les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui sont le traitement de choix. En
présence de contre-indications aux AINS, par exemple, antécédents d’ul-
cère avec ou sans hémorragie, insuffisance rénale, hypertension artérielle
mal contrôlée et anticoagulothérapie, le deuxième choix sont les stéroïdes
par voie injectable (intra-articulaire) ou orale. Toutefois, la colchicine peut
être utile en cas de contre-indication aux AINS et stéroïdes (diabète), cependant
la dose a été modifiée pour provoquer moins d’effets secondaires. En cas de
crise, la colchicine doit être prise dès les premiers signes, et le dosage suggéré
est de 0,6 mg 2 co. per os immédiatement puis 1 co. une heure plus tard. Cette
posologie s’est avérée aussi efficace que l’ancienne méthode qui consistait à
donner de la colchicine 0,6 mg 2 co. per os immédiatement puis 1 co. chaque
2 à 3 heures jusqu’au soulagement ou à l’apparition d’effets secondaires (le
plus fréquent) ou une dose maximale de 6 mg par 24 heures. Cette dernière
n’est pratiquement plus utilisée en raison de l’intolérance.
En prophylaxie, par exemple, pour prévenir la survenue de crises de goutte
lors de l’introduction d’un hypouricémiant (allopurinol, fébuxostat), la dose est
de 0,6 mg 1 f.p.j. ou 2 f.p.j. pour 6 à 9 mois.
Dr Mark Hazeltine a répondu à cette question.
Sur le rayon X de l’abdomen,
quel est le diamètre maximal
normal de l’intestin grêle et du
côlon lorsqu’ils apparaissent
distendus?
— Question posée par
Dr Nicolas Boudreault,
Lac-Etchemin (Québec)
Diamètre de l’intestin grêle et du côlon
2La présence d’une certaine quantité d’air dans l’estomac, l’intestin grêle et le
côlon est considérée comme physiologique. Le diamètre maximal normal du
grêle (lorsqu’il apparaît distendu) doit être inférieur ou égal à 3 cm. Dans le
côlon, une dilatation de plus de 9 cm du cæcum et de plus de 6 cm du reste du
cadre colique est considérée anormale.
En présence de ces trouvailles radiologiques, une cause d’iléus mécanique
ou paralytique doit être recherchée. La définition d’un mégacôlon est une di-
latation du sigmoïde de plus que 6,5 cm, du côlon ascendant de plus que 8 cm
et du cæcum de plus de 12 cm. Cette situation nécessite une investigation
urgente en raison du risque de perforation.
Les docteurs Mickael Bouin et Silvia Pollifrone, résidente 4 en gastro-
entérologie, ont répondu à cette question.

Clinicien plus • septembre 2013 13
Experts-conseils
Quelle est l’indication et
l’efficacité du laser à lumière
pulsée (IPL) dans le traitement
de l’acné?
Traitement de l’acné par le laser
3L’acné vulgaire est une maladie cutanée inflammatoire chronique courante qui
touche le follicule pilosébacé. Plus récemment, les photothérapies et les
thérapies au laser ont été introduites comme traitements alternatifs de l’acné et
comprennent l’IPL (intense pulsed light), les sources de lumière visible con-
tinue à large spectre comme la lumière bleue (415 nm) et la lumière rouge
(633 nm), les sources de laser comme le PDL (pulsed dye laser), le KTP (potas-
sium titanyl phosphate) et le laser infrarouge ainsi que la thérapie photody-
namique (TPD). Les dispositifs à IPL émettent de la lumière polychromatique
pulsée à haute intensité dont la longueur d’onde, la fluence et la durée de pul-
sation sont connues. Similaire au laser, le principe derrière l’action de l’IPL est
un dommage thermique plus ou moins sélectif de la cible, c’est-à-dire
l’inactivation des glandes sébacées et du Propionibacterium acnes.
Plusieurs essais cliniques contrôlés ont montré une efficacité à court
terme pour la réduction des lésions inflammatoires ou une amélioration
significative de l’acné avec les traitements de photothérapie. L’efficacité de
l’IPL comme source lumineuse était similaire à celle des lasers. Toutefois, les
résultats les plus concluants provenaient de la thérapie photodynamique, où un
agent photosensibilisant comme l’acide aminolévulinique (ALA) ou l’acide
méthylaminolévulinique (MAL) est appliqué sur la peau avant l’exposition à la
lumière rouge ou bleue, aux lasers ou à l’IPL. Peu d’études ont fait la com-
paraison entre les traitements de photothérapie ou au laser et les traitements
conventionnels. Les effets secondaires incluent la photosensibilité, les érup-
tions pustuleuses et la formation de croûtes.
Le traitement par photothérapie ou au laser n’est pas indiqué en traitement
de première ligne pour l’acné. Toutefois, la thérapie photodynamique semble
être une option thérapeutique intéressante chez les patients acnéiques qui ne
répondent pas aux traitements standards, comme les agents anti-inflammatoires
et antibiotiques topiques ou systémiques, et qui ne sont pas de bons candidats
aux rétinoïdes systémiques.
Sources :
1. Riddle CC, Terrell SN, et coll. A review of photodynamic therapy (PDT) for the treatment of acne
vulgaris. J Drugs Dermatol 2009; 8(11):1010-9.
2. Haedersdal M, Togsverd-Bo K, et coll. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic
therapy in the treatment of acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(3):267-78.
3. Hamilton FL, Car J, et coll. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris:
systematic review. Br J Dermatol 2009; 160(6):1273-85.
4. Babilas P, Schreml S, et coll. Intense pulsed light (IPL): a review. Lasers Surg Med 2010; 42(2):93-104.
Le docteur Simon Nigen et Catherine Elie-Bouchard, résidente, ont répondu à
cette question.

Que pensez-vous de l’utilisation
de Trichuris suis dans le
traitement de la maladie de
Crohn?
— Question posée par
Dr Jean-Luc Grenier,
Saint-Jérôme (Québec)
Maladie de Crohn et bienfaits des œufs de parasites
4Le Trichuris suis est un helminthe des porcs non pathogène chez l’homme (con-
trairement à son cousin Trichuris trichiura qui donne la trichiurose) chez qui il
peut séjourner deux ans. Certains chercheurs se sont demandé pourquoi les
maladies inflammatoires de l’intestin étaient aussi prévalentes dans les pays
occidentaux et si peu dans les pays moins développés. L’hypothèse de l’infes-
tation chronique par des parasites a été soulevée.
Effectivement, l’infection parasitaire entraîne une augmentation de la
réponse des lymphocytes Th2, alors que les maladies inflammatoires de l’in-
testin sont causées par une hyper-réponse des lymphocytes Th1. Les deux types
de réponses pourraient agir comme un balancier, c’est-à-dire que l’activation
d’une voie empêche l’activation de l’autre.
Deux études, l’une ouverte portant sur 29 patients avec maladie de
Crohn, l’autre à répartition aléatoire à double insu contre placebo sur la
colite ulcéreuse, ont montré que l’infestation volontaire de Trichuris suis
chez des patients avec des maladies inflammatoires de l’intestin entraînait
une rémission significative (72 % dans l’étude ouverte et 44 % versus 16 %
dans l’étude contre le placebo).
Il s’agit donc certainement d’une orientation thérapeutique prometteuse.
Maintenant, qui veut avaler 2 500 œufs de parasites toutes les semaines au
déjeuner pendant 12 semaines? Des études à plus grande échelle sont attendues
afin de s’assurer de son innocuité, de sa réelle efficacité et de son applicabilité.
Les docteurs Mickael Bouin et Madeleine Auclair, résidente 5, ont répondu à cette
question.
16 Clinicien plus • septembre 2013
Experts-conseils
Chez les patients qui prennent
de la lévothyroxine pour leur
hypothyroïdisme, il arrive que
le taux de thyréostimuline
(TSH) demeure élevé malgré
des taux normaux de T4
libres. Pourquoi?
— Question posée par
Dr François Langlais,
Gatineau (Québec)
Thyréostimuline élevée
5Il en est ainsi parce que l’équilibre n’est pas encore atteint. Votre patient se
trouve dans un état d’hypothyroïdie subclinique. Vous devez continuer d’aug-
menter la thyroxine pour normaliser la TSH. Dans le suivi des hypothyroïdies
d’origine thyroïdienne, la TSH demeure le meilleur indice d’un traitement suf-
fisant. Les dosages de T4 libre sont utilisés dans les suivis des hypothyroïdies
d’origine hypophysaire où la TSH n’est pas fiable, car, même si elle est nor-
male, son activité biologique est réduite.
La docteure Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

Clinicien plus • septembre 2013 17
Experts-conseils
Pourquoi n’entendons-nous
plus parler de la grippe
aviaire?
— Question posée par
Dr Richard Drolet,
Drummondville (Québec)
Grippe aviaire
6La grippe aviaire existe toujours, mais elle est actuellement confinée à certaines
parties du monde qui semblent demeurer endémiques, mais à des taux beaucoup
moins importants qu’auparavant. L’effort titanesque de santé publique que ces
pays ont fourni pour diminuer la transmission de l’infection à leur population
et, par le fait même, au reste de la planète, nous permet de nous concentrer sur
d’autres problèmes infectieux tout en demeurant vigilants et à l’affût d’une
nouvelle épidémie.
Pour plus de renseignements sur l’état de la situation de la transmission du
virus dans les populations endémiques, vous pouvez consulter les différents
sites de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) suivants :
1.http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/
2.http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
3.http://www.oie.int/wahis_2/public/wahid.php/Diseaseinformation/
WI/index/newlang/fr
Le docteur Alain Martel a répondu à cette question.
Quelle est l’investigation
recommandée si on
soupçonne une apnée du
sommeil?
— Question posée par
Dre Édith Guilbert,
Québec (Québec)
Apnée du sommeil
7Lorsque la symptomatologie suggère un syndrome d’apnée-hypopnée obstruc-
tive du sommeil (SAHOS) – incluant un questionnaire d’Epworth suggestif –
on procède à un examen clinique en recherchant des anomalies pouvant
favoriser ce problème.
Vous pouvez accéder à la fiche explicative de la Chaire de transfert de con-
naissances, éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire de
l’Université Laval sur le site suivant : http://www.coeurpoumons.ca/profes-
sionnels/pneumologie/outils-daide-a-la-pratique
L’examen initial peut être un enregistrement abrégé ambulatoire (oxymétrie
nocturne ou enregistrement cardiorespiratoire). Si l’examen est négatif et que
la clinique est évocatrice, il faut compléter l’investigation par une étude
polysomnographique complète ou simplifiée. En cas de probabilité clinique
faible à modérée d’apnée du sommeil, la polysomnographie permettra seule
d’établir un diagnostic.
Le guide canadien complet est disponible sur le site suivant : http://www.res-
piratoryguidelines.ca/guideline/sleep-apnea
Le docteur Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.

Clinicien plus • septembre 2013 19
Experts-conseils
Pour un patient présentant
une intolérance au glucose,
quel suivi suggérez-vous?
À quelle fréquence devrions-
nous répéter le test
d’hyperglycémie provoquée par
voie orale que les patients
sont souvent réticents à
repasser? Un simple suivi
périodique de la glycémie à
jeun et de l’hémoglobine
glyquée serait-il suffisant dans
certains cas?
— Question posée par
Dre Émilie Delisle,
Montréal (Québec)
Test d’hyperglycémie provoquée par voie orale
8Les lignes directrices 2013 de l’Association canadienne du diabète suggèrent
de redépister les patients avec intolérance au glucose à un intervalle inférieur
à 3 ans en utilisant la glycémie à jeun et une HbA1c. Si ceux-ci sont encore dans
la catégorie prédiabète (glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L, HbA1c de 6,1 à
6,4 %), il est suggéré de répéter le test d’hyperglycémie provoquée par voie
orale. Personnellement, à moins que le fait de répéter ne change votre approche
thérapeutique, un suivi avec la glycémie à jeun et l’HbA1c devrait suffire pour
la plupart des patients qui ont déjà passé ce test.
Source :
1. ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE. Clinical Practice Guidelines, [En ligne], 2013.
[http://guidelines.diabetes.ca] (Consulté le 2 août 2013).
La docteure Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
Le rappel de vaccination
contre la coqueluche devrait
se faire selon quelles
modalités?
— Question posée par
Dre Valérie Guilbeault,
Gatineau (Québec)
Coqueluche
9La meilleure façon d’obtenir un rappel de vaccination contre la coqueluche chez
une personne préalablement immunisée est de recevoir une dose du vaccin de
rappel associée au vaccin combiné contre la diphtérie, la coqueluche et le té-
tanos (dcaT). Celui-ci peut être administré après une coupure accidentelle ou
une blessure nécessitant un rappel du vaccin antidiphtérique-antitétanique (dT).
Le docteur Alain Martel a répondu à cette question.