Experts-conseils Notre comité de spécialistes répond à vos

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12 Clinicien plus • avril 2013
-conseils
Une diète sans gluten et sans lactose peut-elle être
efficace même si on considère quelqu’un normal?
— Question posée par Dr Marc Paquin,
Sainte-Agathe-des-Monts (Québec)
Si la personne est considérée comme normale, il n’y a
pas d’indication de faire une diète, sinon quel en serait
l’objectif? Si l’objectif est d’améliorer la santé d’un
individu « normal » ou de prévenir la survenue de
maladie, la diète sans gluten ou sans lactose n’a jamais
été démontrée comme bénéfique.
Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.
Express
Quelle est la cause des plaques pleurales quand le
patient n’a jamais été exposé à l’amiante et qu’il ne
vient pas de Thetford Mines?
— Question posée par Dr Paul J. Jacquemin,
Verdun (Québec)
Quoiqu’on doive toujours penser à l’exposition aux
fibres d’amiante dans le passé lorsqu’on note des plaques
pleurales lors d’examens radiologiques, celles-ci peuvent
parfois également être confondues avec d’autres patholo-
gies tels divers processus infectieux, traumatismes, radia-
tions ou néoplasme et peuvent même en résulter.
L’histoire clinique et la tomodensitométrie permettront
de déterminer les causes les plus probables.
Dr Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.
Chez un patient diabétique de type 2, non
hypertendu et non obèse, quel serait le taux d’HbA1C
acceptable avant de passer à l’insulinothérapie?
— Question posée par Dr Régent Roy,
Danville (Québec)
Vous pouvez envisager le début d’une insulinothérapie
lorsque l’HbA1C demeure supérieure à 7 % malgré les
autres interventions thérapeutiques.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.
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Chez un patient faisant de l’anémie macrocytaire
avec de faibles taux de vitamine B12 sérique, quel
test doit être effectué pour prouver l’existence
d’une anémie pernicieuse?
— Question posée par Dr Vitou Constantine,
Montréal (Québec)
Une recherche d’un anticorps sérique dirigé contre les
cellules pariétales de l’estomac peut être faite. Le test
sera positif dans 90 % des cas. De même, 35 % des
patients auront un anticorps dirigé contre le facteur
intrinsèque. Le test de Schilling est rarement fait de nos
jours, car il est plus ou moins pratique à effectuer. Bien
sûr, il faut éliminer les autres causes d’un déficit en
vitamine B12, notamment les causes de malabsorption.
Dr Jean Dufresne, M.D., FRCPC, hématologue à l’hôpital
Fleurimont du CHUS, a répondu à cette question.
Taux d’HbA1c
Anémie macrocytaire
Plaques pleurales
Diète sans gluten ni lactose

14 Clinicien plus • avril 2013
Experts-conseils
Quel est l’examen radiologique
de choix pour le diagnostic du
kyste de Baker? Quelles sont
les indications chirurgicales
chez les sportifs et chez les
sédentaires?
— Question posée par
Dre Nancy Beaumont,
Chicoutimi (Québec)
Kyste de Baker
5Le kyste de Baker est une accumulation de liquide articulaire dans la face
postérieure du genou, ce qui peut être douloureux ou non. Habituellement, le
kyste est situé dans la bourse du muscle semi-membraneux ou gastrocnémien.
Il est souvent la conséquence d’une inflammation dans le genou secondaire à
de l’arthrose ou à une dégénérescence méniscale. L’examen physique montrera
des signes d’arthrose (craquement, épanchement, diminution de l’amplitude du
mouvement [ADM], douleur aux interlignes) ou de déchirure méniscale
(douleur à l’interligne en postérieur, test de McMurray positif).
Donc, l’imagerie initiale est un rayon X du genou AP et latéral et vue tunellaire
du genou. Si tout concorde avec l’arthrose, aucune autre imagerie n’est nécessaire.
Un traitement classique de l’arthrose à l’aide d’anti-inflammatoires, de
physiothérapie, d’une perte de poids, d’injections de cortisone ou de visco-
suppléments doit être tenté. Si la masse grossit et que le patient présente des
symptômes B ou des signes de compressions neurologiques ou vasculaires, une
échographie des tissus mous ou une résonance doit être faite rapidement, et le
patient doit être adressé en orthopédie ou en chirurgie vasculaire. Les symp-
tômes B sont associés à des lésions tumorales et ils se caractérisent entre autres
par de la température, une sudation nocturne, une perte de poids. Le diagnos-
tic différentiel est alors une tumeur du creux poplité, un anévrysme vasculaire
ou un abcès. Tout ceci reste très rare.
Le kyste de Baker est la conséquence d’un problème articulaire qui doit
être identifié et traité de façon prudente. Après trois mois de traitement clas-
sique qui échoue, une échographie ou une résonance, et un rendez-vous chez
un orthopédiste, au besoin, devraient être demandés.
Parfois, le kyste rompt et cause une douleur au mollet. Alors, ses diagnos-
tics différentiels les plus probables sont la thrombophlébite, la thrombose
artérielle ou la rupture du tendon d’achille. Un bon examen physique et une
échographie Doppler peuvent confirmer le diagnostic. Le traitement chirurgi-
cal du kyste de Baker est habituellement le traitement de la cause articulaire
arthroscopie (ménisque) ou arthroplastie (arthrose). L’exérèse du kyste en
postérieur est très rarement indiquée.
Dre Dominique Rouleau a répondu à cette question.

Clinicien plus • avril 2013 15
Experts-conseils
Y a-t-il une mesure pour traiter
ou prévenir l’élévation de la
prolactine lors d’usage de
neuroleptiques (rispéridone)?
À quelle valeur de prolactine
augmentée faut-il réagir,
cesser le traitement?
— Question posée par
Dr Jean Lalonde,
Ville-Marie (Québec)
Élévation de la prolactine
6Pour la plupart des patients, le niveau d’hyperprolactinémie n’est pas problé-
matique. L’augmentation de prolactine avec ces médicaments survient quelques
heures après leur début et retourne à la normale deux à quatre jours après leur
arrêt. Le niveau d’augmentation varie selon les neuroleptiques, les valeurs
observées sont généralement inférieures à 100 mcg/L, mais des valeurs plus
hautes peuvent également être observées, surtout avec la rispéridone. L’idéal
serait de faire un dosage de la prolactine avant d’initier le neuroleptique. Il n’est
souvent pas possible de cesser le neuroleptique pour quelques jours pour
redoser la prolactine à son état de base. Il n’existe pas de recommandations
formelles sur l’investigation supplémentaire à faire selon la valeur de prolac-
tine. En plus de faire une histoire et un examen pour établir la présence de
pathologie hypophysaire, plusieurs médecins compléteront l’investigation par
une résonance magnétique lorsque la prolactine dépasse quatre à cinq fois les
limites supérieures de la normale.
Plusieurs approches peuvent être utilisées en présence d’hyperprolactinémie
avec les neuroleptiques :
1. Évaluer si le neuroleptique est essentiel, sinon le cesser;
2. Choisir des neuroleptiques qui influencent moins le taux de prolactine,
telle la quétiapine;
3. Ajouter un antipsychotique avec des propriétés à la fois agonistes et
antagonistes de la dopamine, telle l’aripiprazole.
Pour les changements et les ajustements neuroleptiques, il est important de
les réaliser de concert avec le médecin qui les a initiés. L’utilisation des ago-
nistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline) est peu fréquente à cause
de la crainte que l’effet antagoniste de dopamine du neuroleptique soit diminué.
En présence d’hypogonadisme induit par l’hyperprolactinémie, un remplace-
ment hormonal de type œstrogène/progestérone ou testostérone peut être con-
sidéré, principalement pour la protection osseuse.
1. Holt RI, Peveler RC. Antipsychotics and hyperprolactinaemia: mechanisms, consequences and
management. Clin Endocrinol 2011; 74(2):141-147.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

Clinicien plus • avril 2013 17
Experts-conseils
Quand faut-il investiguer
l’élévation de la ferritine si
aucune complication ne
survient, comme une infection,
de multiples transfusions,
l’administration de fer, etc.?
— Question posée par
Dre Denise P. Coulas,
Barry’s Bay (Ontario)
Investigation de l’élévation de la ferritine
7Lorsqu’il n’y a pas de cause claire à l’élévation de la ferritine (inflammation, trans-
fusions, etc.), il faut considérer la possibilité d’une hémochromatose. Une
recherche des mutations C282Y et H63D devrait être faite en génétique.
Advenant que la recherche est positive, une biopsie hépatique peut être considérée.
Dr Jean Dufresne, M.D., FRCPC, hématologue à l’hôpital Fleurimont du CHUS,
a répondu à cette question.
Que fait-on avec un patient
avec une élévation du facteur
VIII et un épisode de
thrombophlébite profonde
antérieure secondaire à un
voyage en avion? Le reste du
bilan de thrombophlébite est
négatif.
— Question posée par
Dre Myvan Nguyen,
Verdun (Montréal)
Élévation du facteur VIII
8Une élévation chronique du facteur VIII est non seulement un facteur de risque
de récidive d’un événement thrombotique en général, mais peut également
causer cette complication lors d’un voyage en avion. Ce patient est donc à
risque significatif de développer une nouvelle thrombose. Les précautions sui-
vantes devraient être prises :
• Une bonne hydratation;
• Une mobilisation;
• L’usage de bas compressifs;
• Selon les circonstances, une prophylaxie avec une héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) avant le vol.
Dr Jean Dufresne, M.D., FRCPC, hématologue à l’hôpital Fleurimont du CHUS,
a répondu à cette question.

18 Clinicien plus • avril 2013
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Discutez de l’usage du méthylphénidate chez un patient âgé dépressif.
— Question posée par
Dr Reynald Gilbert,
Lac-Etchemin (Québec)
Patient âgé dépressif
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Selon les Lignes directrices nationales de la CCSMPA sur la santé mentale chez
les aînés1publiées en 2006, un essai thérapeutique avec un antidépresseur est la
première étape dans le traitement d’une dépression majeure chez la personne âgée.
Lorsque les symptômes persistent, les stratégies de potentialisation recom-
mandées sont l’ajout d’un autre antidépresseur (par exemple la mirtazapine
et le bupropion à un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine [ISRS]),
du lithium ou d’un antipsychotique à faible dose.
Si les symptômes de fatigue persistent, un essai avec le méthylphénidate
peut être envisagé. Les études n’ont pas donné des résultats très probants, mais
cette stratégie de potentialisation comporte néanmoins un profil d’effets
secondaires acceptables.
Les effets secondaires à surveiller sont : l’agitation, la tachycardie sinusale,
le délirium, l’insomnie, la psychose, l’hyper ou l’hypotension artérielle. Le
méthylphénidate peut diminuer l’appétit, et il faut surveiller le poids chez un pa-
tient amaigri. Une dose initiale de 2,5 à 5 mg est prise le matin et la dose est
augmentée progressivement par pallier de 2,5 à 5 mg aux 2 jours, divisée en
deux prises pour atteindre 20-30 mg/jour. Si la médication est inefficace après
3 jours aux doses maximales, le patient doit en être sevré et doit cesser de la
prendre. Les signes vitaux et le poids doivent être surveillés avant et pendant
le traitement. Le méthylphénidate présente un risque d’interaction avec les
antidépresseurs de types inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO) et les tri-
cycliques en plus d’inhiber le métabolisme de la warfarine.
Références :
1. COALITION CANADIENNE POUR LA SANTÉ MENTALE DES PERSONNES ÂGÉES. Lignes
directrices nationales de la CCSMPA sur la santé mentale chez les aînés, [En ligne], 2003.
[http://www.ccsmh.ca/fr/guidelinesUsers.cfm] (Consulté le 28 février 2013).
Dr Pierre Landry, M.D., FRCPC, professeur agrégé de clinique à l’Université de
Montréal et psychiatre à l’hôpital Louis-H. Lafontaine, et Dre Chantal Sabourin ont
répondu à cette question.