Diabète de type 2 : l`approche pharmacologique

Diabète de type 2 : l’approche pharmacologique
Les statines
Les statines agissent sur le foie en
forçant
celui-ci à extraire le mauvais cholestérol (LDL)
du sang pour former des substances utiles au
niveau du fonctionnement corporel. Cette action
résulte
en
une
diminution
moyenne
du
cholestérol LDL de 40 %. Il existe plusieurs
statines
prescrites en clinique (voir tableau).
Toutes les statines ont maintenant des formes
génériques (copies) beaucoup moins chères que les médicaments d’origine.
Toutes les statines citées dans le tableau plus bas sont efficaces pour diminuer le LDL, mais
certaines statines sont plus puissantes que d’autres (rosuvastatine > atorvastatine > simvastatine >
lovastatine > pravastatine > fluvastatine).
L’efficacité des statines pour diminuer le risque cardiovasculaire a été prouvée dans de
nombreuses études cliniques. Chaque diminution du taux de cholestérol LDL de 10% par la prise
d’une statine diminue le risque de mortalité cardiovasculaire de 13%.
TABLEAU DES STATINES
Classe
Nom générique
Nom commercial
Statines
(inhibiteurs de l’HMGCoA réductase)
Atorvastatine
Fluvastatine
Lovastatine
Pravastatine
Rosuvastatine
Simvastatine
Lipitormd
Lescolmd
Mevacormd
Pravacholmd
Crestormd
Zocormd
Effets secondaires des statines
Les principaux effets secondaires des statines sont les douleurs musculaires et l’inflammation au
niveau du foie.
Environ 9 % des patients qui prennent des statines éprouvent des douleurs musculaires. Ces
douleurs se retrouvent au niveau des cuisses, des bras et du dos. D’autres patients évoquent de la
faiblesse musculaire. Ces douleurs musculaires peuvent s’accompagner de la libération dans le
sang d’enzymes musculaires appelées CK.
La rhabdomyolyse
De très rares cas d’atteintes musculaires sévères ont été rapportés avec l’utilisation des statines.
Dans la rhabdomyolyse, l’atteinte musculaire est telle que les muscles libèrent beaucoup de CK
(taux sanguins entre 10 000 et 100 000 U/L) ce qui peut résulter en de l’insuffisance rénale aigüe.
Heureusement cette complication est excessivement rare et survient le plus souvent en raison
d’interactions entre la statine et un autre médicament qui n’aurait pas dû être prescrit en même
temps. Heureusement ces interactions sont dépistées par le pharmacien.
Les douleurs musculaires
Les douleurs musculaires sont fréquentes avec l’utilisation
des statines. Plus de 9% des patients qui prennent une statine
rapportent des douleurs, des crampes ou parfois de la
faiblesse. Les douleurs touchent surtout les cuisses mais aussi
les muscles du dos et parfois ceux des épaules. Les patients
Les douleurs musculaires sont l’effet
secondaire le plus fréquent des statines
qui éprouvent des douleurs musculaires avec les statines ont le plus souvent des taux de CK dans
le sang normaux ou tout au plus modestement élevés (< 5-10 fois la normale). Les douleurs
musculaires surviennent le plus souvent en début de traitement avec une statine (moins d’un mois
ou 2 de prise) mais peuvent également survenir après de longues périodes sans problèmes de
prise.
Que faire si vous présentez des douleurs musculaires et que vous
prenez des statines ?
1) Se rappeler que la raison initiale de la prise de la statine est de
diminuer le risque cardiovasculaire relié au diabète. Dans bien
des cas, les douleurs musculaires sont tolérables et ne
nécessitent pas l’arrêt de la statine.
2) Savoir que des causes autres que la prise de statine peuvent provoquer des douleurs
musculaires, parmi lesquelles les plus fréquentes sont :
a) l’hypothyroïdie (un manque d’hormone thyroïdienne : le test sanguin appelé TSH
permet de dépister cette condition)
b) la prise exagérée d’alcool
c) des désordres du taux de calcium et de magnésium
d) des périodes d’exercice intense
e) des désordres musculaires d’origine héréditaire (environ 1% de la population
présente des anomalies héréditaires qui conduisent à des douleurs musculaires
intermittentes (souvent à l’exercice), et dans lesquelles conditions héréditaires les
enzymes CK sont anormales avant le début de la prise de la statine .
3) En présence de douleurs musculaires inexpliquées avec une statine, votre médecin
devrait mesurer dans votre sang le taux de CK puis cesser ou réduire la dose de la statine
pendant plusieurs semaines. Cette stratégie fonctionne souvent.
Votre médecin devrait également s’assurer qu’il n’y ait pas d’interactions néfastes entre
votre statine et vos autres médicaments, incluant ceux d’origine naturelle.
Substances qui interagissent
avec la statine pour
causer des douleurs musculaires

Jus de pamplemousse

Clarithromycine
Biaxin®
Nom des statines qui sont affectées par cette
substance
(antibiotique
respiratoire pour le traitement des bronchites

Simvastatine ( Zocor®)

Atorvastatine ( Lipitor®)
et pneumonies)
Gemfibrozil (Lopid®) : médicament qui abaisse les
triglycérides.

Iatrocanazole
(Sporanox®)
contre les infections à
(médicament

Rosuvastatine ( Crestor®)
champignons des
ongles)

Cyclosporine (médicament contre le rejet de
gresse gre gre greffe)
Patients plus à risque de douleurs musculaires avec une statine
Âge > 80 ans
Faible masse musculaire (patient frêle)
Femme>homme
Origine asiatique
Hypothyroïdie non traitée
Insuffisance rénale ou hépatique
Patients avec transplantation d’organes solides
Porteur du virus H1V
Antécédent de douleurs musculaires avec la prise d’une statine
Présence de maladie musculaire (CK dans le sang )
Activité musculaire importante (sport ou travail)
En l’absence de toute autre cause de douleurs musculaires que la statine, voici des options
possibles :
a)
Arrêter la statine pendant quelques semaines et voir si les douleurs
musculaires disparaissent. Dans la plupart des cas, les douleurs musculaires
disparaissent en moins de quatre semaines après l’arrêt de la statine.
La persistance de douleurs musculaires après quatre semaines d’arrêt de la statine
(surtout si les CK dans le sang demeurent élevées) devrait pousser votre médecin à
rechercher d’autres causes plus rares d’atteinte musculaire avant de proposer la reprise
de la statine.
b)
Si les douleurs disparaissent, reprendre la même statine à une dose plus faible
ou changer de statine. Dans 70% des cas, cette stratégie permet d’être à nouveau traité
avec une statine sans souffrir d’effets secondaires excessifs.
c)
Prendre la statine un jour sur 2, cette stratégie résultant souvent en une baisse
importante du cholestérol tout en diminuant les douleurs musculaires.
d)
Utiliser d’autres médicaments qui peuvent remplacer la statine ou être
combinés avec elle pour augmenter son action sur le taux de cholestérol tout en
réduisant les douleurs musculaires.
Les deux médicaments qui peuvent bien se
combiner ou remplacer la statine sont l’ézétrol (Ézétimibe®) (voir plus loin dans ce
chapitre, il s’agit d’un médicament qui empêche l’absorption du cholestérol d’origine
alimentaire au niveau de l’intestin) ou le Lodalis® qui fait excréter les sels biliaires du
foie vers l’intestin. Ces médicaments abaissent modérément le cholestérol mais ne
sont pas cependant associés à des douleurs musculaires.
e)
Certaines théories semblent incriminer la déplétion dans les muscles d’une
substance qui s’appelle le coenzyme Q10. Certains fabricants de produits naturels ont
sauté sur l’occasion pour proposer des suppléments en coenzyme Q10. Certaines
publications semblaient démontrer une diminution des douleurs musculaires dues aux
statines avec la prise de coenzyme Q10, toutefois un consensus plus récent sur le sujet
semble démontrer le peu d’efficacité des coenzymes Q10 dans la prévention ou le
traitement des douleurs musculaires reliées aux statines.
f)
Stopper la statine une semaine avant une période d’exercice musculaire
intense ( marathon , défi sportif, etc.) .
Questions qui reviennent fréquemment au sujet des statines
Vous me prescrivez une statine, mais j’ai lu sur internet que la prise
d’une statine pouvait provoquer l’apparition du diabète ? Je ne sais plus
quoi penser!
Il est vrai que chez patients non diabétiques, la prise d’une statine a été associée à un risque très
léger de provoquer l’apparition du diabète (apparition de moins de 1 nouveau cas de diabète pour
100 personnes traitées). On retrouve cet effet avec la prescription de toutes les statines (« effet de
classe ») mais surtout avec les hautes doses (40 ou 80 mg) des statines les plus puissantes, en
l’occurrence la rosuvastatine et l’atorvastatine. Dans la majorité des cas, ces personnes étaient
prédiabétiques et la prise de la statine n’avait d’autre effet que d’accélérer de quelques mois
l’apparition du diabète qui serait de toute facon apparu à court terme. Chez un diabétique déjà
avéré, la prise d’une statine ne détériore pas le contrôle des glycémies. De fait, chez plus de 91
000 participants non diabétiques participant à des études cliniques, la prise d’une statine pendant
4 ans a résulté en l’apparition d’un seul cas de diabète nouveau mais prévenait 5.4 autres cas de
complications cardiovasculaires (infarctus, mort cardiovasculaire, pontage ou revascularisation
coronarienne). *
La prise de la statine diminue même considérablement le risque cardiovasculaire et ce bénéfice
dépasse largement le léger inconvénient provoqué par l’apparition de rares cas de nouveaux
diagnostics de diabète.
*Standards of Medical Care In Diabetes 2015. 8 Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care
2015 ; 38 (Supp. 1) 549-557 .
Certains médecins disent sur internet que les statines ne sont
pas efficaces pour prévenir les complications cardiaques et que
c’est une invention des compagnies pharmaceutiques pour nous
obliger à prendre des pilules inutiles plutôt que de faire de
l’exercice ou modifier notre diète. Vous en pensez quoi vous
Docteur ?
La plupart des gens n’aiment pas prendre des pilules et il est normal de craindre les effets
secondaires des médicaments. Aucune pilule ne peut remplacer complètement une saine
alimentation ou l’exercice. Mais le risque cardiovasculaire chez la plupart des diabétiques
demeure élevé malgré l’exercice et les bons choix diététiques.
Toutes les études cliniques qui ont inclus des diabétiques de type 2 ont démontré que la prise
d’une statine diminuait le risque cardiovasculaire de 25 à 50 %. Il est vrai cependant que la
statine n’est pas nécessairement obligatoire chez les jeunes diabétiques de moins de 40 ans, ou
chez un patient avec un diagnostic récent de diabète, qui ne fume pas, n’est pas hypertendu et
n’a pas encore de complications reliées au diabète.
Mais en fait plus de 90% des patients atteints de diabète de type 2 devraient recevoir une statine.
Alors d’où vient la controverse ?
Cette controverse ne vient pas du monde du diabète. Elle origine des nouvelles recommandations
de l’Association Américaine de Cardiologie (2014) qui suggère la prise de statine chez des
patients sans atteinte cardiaque, non diabétiques, mais qui ont d’autres facteurs de risque.
Lorsque le risque cardiovasculaire calculé semble supérieur à 7.5 % sur 5 ans, cette association
recommande de prendre une statine. Aux États-Unis, cette nouvelle recommandation suggère aux
médecins de prescrire à des dizaines de millions d’Américains un traitement médicamenteux
préventif. Pour bien des patients, pour certains politiciens et même des médecins, l’idée que des
millions d’Américains de plus auraient besoin d’une pilule pour prévenir les complications
cardiaques est insoutenable. Pourtant dans ce pays comme dans le nôtre les faits parlent :
l’obésité gagne du terrain, il y a moins de fumeurs mais les gens sont plus sédentaires. Pas
surprenant donc que des millions de personnes de plus qu’il y a 10 ans soient à risque.
Une proportion importante de la population est contre l’idée de prendre des pilules pour
prévenir des maladies quoiqu’on en dise, et certains médecins à la recherche d’attention
médiatique n’hésitent pas à dire des demi-vérités pour s’attirer l’écoute de cette tranche de la
population.
La prise d’une statine est souvent nécessaire chez le diabétique mais ne remplace pas
l’exercice et la diète !
Vous me prescrivez un médicament et pourtant mon médecin pas plus tard
que l’an dernier m’a dit que mon taux de cholestérol était normal ! Qui a
raison vous ou lui ?
Je répondrais à cette question par une autre question. À quelle vitesse devrait
rouler une voiture sur nos routes pour diminuer le plus possible le risque d’accident ? La seule
réponse acceptable est probablement la plus basse vitesse possible. Il en est de même pour la
valeur visée de cholestérol chez un diabétique. Votre médecin et vous devriez viser la plus basse
valeur possible de cholestérol en utilisant la plus haute dose tolérable de statine et ce dès le
départ. La preuve a été faite que de diminuer le taux du cholestérol LDL jusqu'à un taux
plancher de 1,4 mmol/l était efficace pour réduire les complications cardiovasculaires du
diabète. Il est impossible, même avec une diète très bien suivie, d’obtenir des valeurs aussi
basses de LDL. Chez le diabétique, on ne traite pas une valeur de cholestérol, on ne traite pas un
chiffre, on traite un risque cardiovasculaire.
Pouvez-vous me donner des exemples d’une dose élevée ou moyenne
d’une statine ?
Nom générique
Atorvastatine
Pravastatine
Rosuvastatine
Simvastatine
Dose moyenne
(mg)
Dose élevée
(mg)
10, 20, 40
10, 20
5,10, 20
10, 20, 40
80
40
40
80
TABLEAU DES STATINES
Classe
Nom générique
Nom commercial
Statines
(inhibiteurs de l’HMGCoA réductase)
Atorvastatine
Fluvastatine
Lovastatine
Pravastatine
Rosuvastatine
Simvastatine
Lipitormd
Lescolmd
Mevacormd
Pravacholmd
Crestormd
Zocormd