pas si simple Pas si simple

pas si simple
Pas si simple
Les myalgies, les CPK et la statine
Bruno Schnebert*
L’histoire
M
r Z. a un médecin
généraliste qui est
convaincu de l’importance
de la maîtrise combinée
des facteurs de risque. Il lui
a prescrit, en plus d’un
antihypertenseur, une statine
pour traiter une hypercholestérolémie. Mr Z. a tout
juste 50 ans, nous sommes
en prévention primaire, les
règles hygiéno-diététiques
ont été appliquées du
mieux possible, une statine
a finalement été prescrite.
Oui mais voilà, maintenant
Mr Z. a mal dans les
muscles surtout après avoir
fait des efforts modérés. Il
a lu sur la notice que cette
gène pouvait venir du
médicament. Son médecin
généraliste lui a confirmé
cette relation mais il hésite
à stopper ce traitement qui
est vraiment beaucoup plus
efficace sur le bilan lipidique que ne l’était le régime
diététique !
* Orléans.
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 6, juin 2000
L’état des connaissances
Les recherches bibliographiques sont décevantes, car bien que des douleurs musculaires
soient signalées par les données de pharmacovigilance, aucune étude n’a évalué scientifiquement différentes attitudes thérapeutiques à adopter lors de la survenue de cette situation clinique qui n’est pas exceptionnelle. Devant ce manque de données, nous avons pris
l’avis d’un expert du traitement des maladies lipidiques, le Dr Philippe Giral, du centre
d’athérosclérose de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris.
L’avis de l’expert
Devant l’histoire clinique de douleurs musculaires lors de la prescription d’une statine, plusieurs situations doivent être distinguées : le patient présente des douleurs musculaires, à type
de raideurs, de courbatures des bras, des avants-bras ou des cuisses, très rarement à type de
crampes nocturnes. Ces dernières devant plutôt faire évoquer une insuffisance veineuse. Dans
ce cas : soit les CPK sont élevées à plus de trois fois la normale et il faut arrêter la statine, soit
les CPK sont normales ou limites, mais le patient est trop gêné par ses douleurs et il faut arrêter la statine pour cette raison. Puis il faut surveiller la symptomatologie qui, dans la plupart des
cas, disparaît en quelques jours. Mais il faudra impérativement attendre trois à quatre semaines
avant de prescrire à nouveau une autre statine (il ne faut pas directement remplacer une statine
par une autre). Une explication étant que les myalgies pourraient être liées à la baisse brutale
des stocks de cholestérol. On continuera à effectuer un suivi clinique et biologique rapproché
mais si les CPK sont normales elles le resteront. Dans des cas, la deuxième statine sera mieux
supportée que la première, dans des cas, la prise de statine ne sera pas possible.
Le patient asymptomatique avec augmentation des CPK : si les CPK sont supérieures à
cinq fois la normale (environ 1 000 unités), il faudra prévoir un contrôle rapide (48 heures).
Si elles ont baissé, il est possible de continuer le traitement, en effet dans la plupart des cas
l’élévation des CPK est sans rapport avec la statine mais plutôt liée à un effort physique
(footing ou bricolage du week-end), si elles n’ont pas baissé, il faut arrêter la statine, en
prévoyant une surveillance biologique rapprochée et si les CPK sont inférieures à cinq fois
la normale, le traitement est poursuivi, avec un contrôle à huit jours en précisant au patient
de ne faire aucun effort physique important avant le nouveau prélèvement.
Une astuce de l’expert
Dans tous les cas difficiles, il est utile d’essayer une statine faiblement dosée, afin de vérifier la tolérance individuelle du patient (20 mg de fluvastatine, 0,1 mg de cérivastatine, 5
à 10 mg de simvastatine ou 10 mg de pravastatine).
En conclusion
Il est toujours délicat de recevoir un patient porteur d’un effet secondaire d’un médicament dont
l’arrêt le prive d’une thérapeutique ayant fait la preuve de sa supériorité dans le traitement d’un
facteur de risque cardiovasculaire. Ce problème est particulièrement aigu en prévention secondaire, tous les essais ayant montré l’efficacité des statines, toutefois en cas de gêne trop importante, il ne faudra pas hésiter à utiliser un fibrate et/ou la cholestyramine.
Référence bibliographique
– Iliadis EA, Rosenson RS. Long-term safety of pravastatin-gemfibrozil therapy in mixed hyperlipidemia. Clin Cardiol 1999 ; Jan, 22 (1) : 25-8.
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N OUVELLES
D E L’ I N D U S T R I E
Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Beaufour - Ipsen
L’évolution actuelle de la prise en charge
de l’hypertension artérielle se caractérise :
d’une part, par le renforcement des
normes et stratégies de contrôle des
chiffres tensionnels, et d’autre part, par
l’augmentation de la prévalence de
l’HTA.
L’hypertension artérielle concerne, ainsi,
aujourd’hui 7 à 8 millions de Français,
soit environ 13 % de la population. Ce
pourcentage est encore appelé à augmenter, les projections démographiques prévoyant une progression importante de la
population âgée dans les décennies à
venir.
Aujourd’hui les traitements antihypertenseurs doivent donc répondre à des exigences toujours croissantes :
– sur le plan technique tout d’abord, avec
le besoin toujours plus marqué d’un rapport efficacité/tolérance qui sache s’affirmer au long cours ;
– mais aussi sur le plan économique avec
la prise en compte dorénavant nécessaire
du coût des dépenses de santé.
✁
Aujourd’hui, Tanatril®, avec l’imidapril,
permet de mieux répondre à tous ces
enjeux. Il allie toutes les qualités d’un IEC
de dernière génération à un choix économique ambitieux.
Une campagne d’information, de sensibilisation et de formation a été organisée
auprès des cardiologues, médecins généralistes et pharmaciens de Reims (siège
des laboratoires Boehringer Ingelheim).
Cette enquête pilote n’impose aucune
prise médicamenteuse, ni aucun dosage
biologique, ou examen radiologique. Le
suivi clinique est superposable à celui
d’une hypertension habituelle.
En pratique, le médecin sensibilisera son
patient hypertendu aux avantages de l’automesure. Il lui remettra un carnet de
recueil des automesures et une ordonnance d’automesure de la pression artérielle.
Un appareil lui sera prêté une semaine par
une pharmacie. Le pharmacien expliquera
les modalités pratiques d’utilisation de
l’appareil. Au terme de la semaine, il rapportera l’appareil au pharmacien et le carnet des mesures au médecin.
Cette enquête, réalisée auprès de 1 000
patients, devrait permettre de collecter un
ensemble de données médico-économiques en faveur de la diffusion de l’automesure en France.
REVEIL
Recommandée par les consensus internationaux, l’automesure tensionnelle a pour
intérêt de donner un rôle actif au patient,
de lui permettre une meilleure compréhension de sa maladie et d’appréhender
les enjeux de l’observance du traitement,
de diagnostiquer l’effet “blouse blanche”
et de vérifier l’efficacité thérapeutique
matin et soir.
Les laboratoires Boehringer Ingelheim
soutiennent la mise en place de l’enquête
REVEIL (Reims Enquête Validant
l’Etude, l’Information et la Logistique de
l’automesure) destinée à savoir si l’automesure de la pression artérielle était réalisable en pratique de ville (acceptabilité,
accessibilité, et faisabilité) lorsqu’une
mise à disposition d’appareils est organisée dans les pharmacies de proximité.
M.P.
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