Physiopathologie de l`hypertension artérielle pulmonaire

Lille 2
Université du Droit
et de la Santé
Physiopathologie de
l’hypertension artérielle pulmonaire
La Baule, 14 septembre 2012
N. Lamblin
– Centre de Compétence HTAP –
Pôle des Maladies Cardiovasculaires et Pulmonaires – CHRU Lille
En préambule, quelques définitions
• Hypertension Pulmonaire (HTP) :
–  maladie ni une entité unique
– regroupe l’ensemble des maladies définies par :
Pression dans l’Artère Pulmonaire (PAP)  25 mmHg
En préambule, quelques définitions
• Hypertension Pulmonaire (HTP) :
–  maladie ni une entité unique
– regroupe l’ensemble des maladies définies par :
Pression dans l’Artère Pulmonaire (PAP)  25 mmHg
• Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP)
− ensemble des maladies dont l’origine se situe au niveau des
petites artères pulmonaires (artérioles)
• Gravité des HTP et HTAP :
− « gène » à l’éjection du Ventricule Droit puis insuffisance
cardiaque droite
Rappels physiologiques
La circulation « normale » (schéma)
air
Rés.
VD
OG
Flux sanguin
VG
OD
Schéma hémodynamique : les « acteurs »
pression capillaire
(PAPO)
pressions
pulmonaires
(PAP)
air
Rés.
VD
OG
Flux sanguin
VG
OD
débit cardiaque (Q)
Hypertension Pulmonaire « post-capillaire »
: zones à pression élevée
Zone
« barrage »
air
OG
VD
Flux sanguin
VG
OD
Hypertensions Artérielles Pulmonaires «pré-capillaires»
Zone
« barrage »
air
OG
VD
Flux sanguin
VG
OD
Le cathétérisme cardiaque droit – principe
• Voies d’abord :




Hémodynamique normale
Morphologie des courbes
« Les Hypertensions Pulmonaires »
- classification 1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
1.1 HTAP idiopathique (ex primitive)
1.2 HTAP familiale (héritable)
1.3 HTAP associée à :
– la prise d’anorexigènes
– une connectivite (Scl, lupus)
– une cardiopathie congénitale
– une hypertension portale
– une infection par le VIH
– autres
1.4 HTAP avec atteinte significative des
capillaires et/ou veinules pulmonaires
1.5 Hypertension pulmonaire persistante
du nouveau-né
2. HTP avec cardiopathie gauche
• Atteinte auriculaire ou ventriculaire
• Valvulopathie gauche
3. HTP des maladies respiratoires et/ou
hypoxies
•
•
•
•
•
BPCO
Maladie interstitielle
Troubles ventilatoires du sommeil
Hypoventilations alvéolaires
Anomalies du développement
4. HTP de maladie thrombotique et/ou
embolique chronique
• Obstruction thromboembolique
– des artères pulmonaires proximales
– des artères pulmonaires distales
• Embolies pulmonaires non thrombotiques
5. Diverses
• Sarcoidose, Histiocytose X,...
« Les Hypertensions Pulmonaires »
- classification 1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
1.1 HTAP idiopathique (ex primitive)
1.2 HTAP familiale (héritable)
1.3 HTAP associée à :
– la prise d’anorexigènes
– une connectivite (Scl, lupus)
– une cardiopathie congénitale
– une hypertension portale
– une infection par le VIH
– autres
1.4 HTAP avec atteinte significative des
capillaires et/ou veinules pulmonaires
1.5 Hypertension pulmonaire persistante
du nouveau-né
2. HTP avec cardiopathie gauche
• Atteinte auriculaire ou ventriculaire
• Valvulopathie gauche
3. HTP des maladies respiratoires et/ou
hypoxies
•
•
•
•
•
BPCO
Maladie interstitielle
Troubles ventilatoires du sommeil
Hypoventilations alvéolaires
Anomalies du développement
4. HTP de maladie thrombotique et/ou
embolique chronique
• Obstruction thromboembolique
– des artères pulmonaires proximales
– des artères pulmonaires distales
• Embolies pulmonaires non thrombotiques
5. Diverses
• Sarcoidose, Histiocytose X,...
L’HTAP (idiopathique, héritable, toxiques)
• Diagnostic :
– Suspectée à l’échocardiographie
– Confirmée par cathétérisme cardiaque droit :
PAP moyenne  25 mmHg
PAPO < 15 mmHg
– Absence d’insuffisance respiratoire (EFR)
– Absence d’embolie pulmonaire (scintigraphie pulmonaire)
• Maladie rare  « maladie orpheline »
– incidence = 2 cas / millions d’habitants
– prévalence = 15 cas / millions d’habitants
•
Symptomes : souvent très progressifs et frustes au début de
l’évolution  diagnostic souvent tardif
« Terrain » de l’HTAP idiopathique
• Terrain : (données du registre français, n=674)
─ Âge au diagnostic : 50  15 [18-85]
─ « prédominance » féminine : femmes = 65%
Distribution des patients en fonction de l’âge et du sexe
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1023
Populations « à risque » d’HTAP
Proportions des étiologies :
(registre français, n=674 en 2006)
45
40
39,2
35
30
25
20
15,3
15
10,4
10
5
3,9
11,3
9,5
6,2
0
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1023
Pronostic de l’HTAP
Pronostic « historique » des patients avec traitement « conventionnel » :
68%
56%
48%
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991; 115: 343
Pronostic « récent » de l’HTAP
Pronostic des patients avec
HTAP idiopathique, familiale ou anorexigènes :
(inclus entre 2002 et 2003, n=354, registre français, suivi à 3 ans)
83%
67%
58%
Cas « incidents » :
- 25 décès / 56 (44.6%)
- 86, 70 et 55%
Cas « prévalents » :
- 55 décès / 190 (29%)
Humbert M et al. Circulation 2010; 122: 156
Pronostic de l’HTAP et pathologie associée
Survie totale
McLaughlin V et al. Chest 2004; 126: 78S
Physiopathologie de
l’HTAP (groupe 1 de l’OMS)
HTAP : lésions histologiques
Hypertrophie de l’intima
Zone
« barrage »
Rés.
Hypertrophie de la média …
VD
OD
… jusqu’à l’obstruction
Lésions plexiformes
HTAP : physiopathologie
Artériole pulmonaire
normale
hypertrophie
vasoconstriction
- Hypertrophie (média >>> intima)
par prolifération cellulaire
- Vasoconstriction et perte de la
vasodilatation flux-dépendante
« Organe » – clé = endothélium pulmonaire
• Endothélium, élément essentiel dans la régulation de :
– le tonus vasculaire via la média (réponse vasodilatatrice)
– l’hémostase (anti-agrégation plaquettaire, anticoagulant)
– La régulation de la prolifération des cellules musculaires lisses
– l’angiogénèse
– la réponse inflammatoire
• Trois types de stimuli des cellules endothéliales :
– hormonaux via des récepteurs (catécholamines, angiotensine 2,
endothéline 1, vasopressine…) ou non (NO)
– mécaniques (forces de cisaillement)
– chimiques et métaboliques (hypoxie, thrombine…)
Régulation du tonus vasculaire
Voies métaboliques : voie du NO
Médiateurs stimulant production de NO par eNOS :
- hormones circulantes : catécholamines
vasopressine
- neuropeptides : substance P
- molécules sécrétées par les plaquettes activées
- autacoïdes formés par paroi vasculaire : histamine
bradykinines
- forces de cisaillement (Vasodilatation Flux-dépendante ++)
Prostacycline (PG-I2)
•
Un puissant vasodilatateur endogène naturellement synthétisé
par l’endothélium en réponse aux stimuli :
– hormonaux (catécholamine, vasopressine…)
– mécaniques (forces de cisaillement)
– chimique et métabolique (hypoxie, thrombine…)
•
Des actions thérapeutiques complémentaires :
– Vasodilatation
– Remodelage vasculaire
– Augmentation du débit cardiaque et du transport en O2
– Anti-agrégant plaquettaire
Voies métaboliques : endothéline 1
• Peptide de 21 acides aminés
(découvert en 1988 par M. Yanagisawa)
• Neurohormone
• Un des plus puissants vasoconstricteurs connus
• Présentant une structure analogue au venin d’Actrataspis
engaddensis cardiotoxique : la sarafatoxin
• ETA surtout CML (vasoconstriction et remodelage vasc) et ETB
surtout cellules endothéliales (diminution de l’effet ET-1 sur ETA
et effet vasodilatateur et anti-proliférant par libération de NO et de
prostacycline)
En résumé
Vasoconstriction
Remodelage (prolifération)