Rapport type d`instruction

Doc. 1-3 – Demande d’aide Page 1 Version appel à projet
NOM DU PARTENAIRE DU PROJET
Thématique de l’opération
INNOVATION
INTITULE DE L’OPERATION
Localisation de l’opération (lieu où se
déroule l’opération)
PERIODE DE REALISATION DU PROJET
24 MOIS MAXIMUM
du
/
/
au
/
/
FINANCEMENT(S) SOLLICITE(S)
Aide régionale
Aide européenne : FEDER FEDER (POI)
FSE
Attention : Des seuils mimima d’intervention de l’aide européenne FEDER ou FSE ont été fixés : FSE =15 000 €
minimum ; FEDER = 50 000 € minimum (PO régional) 100 000€ pour un contrat d’appui; 30 000 € minimum (POI
Pyrénées). En deçà de ces seuils, aucun projet ne sera éligible.
Cadre réservé à l’administation :
Objectif Spécifique / Action
N° PROGOS
N° SYNERGIE
La présente demande d’aide doit être accompagnée de pièces complémentaires telles que définies dans la check-list
« Pièces du dossier », annexe 1.
OPERATION MENEE EN PARTENARIAT AVEC D’AUTRES ACTEURS : oui non
Le présent dossier de demande concerne-t-il :
l’ensemble des partenaires du projet ?
votre propre organisme, les autres partenaires présentant leur propre dossier ?
DEMANDE UNIQUE D’AIDE EUROPEENNE
(FEDER – FSE) ET / OU REGIONALE

Doc. 1-3 – Demande d’aide Page 2 Version appel à projet
REPRESENTANT LEGAL (OU TUTELLE POUR LES LABORATOIRES DE RECHERCHE) :
Nom, Prénom et Fonction :
Nom et adresse de l’organisme (en cas de tutelle) :
Téléphone :
Mél :
CONTACT :
Nom de l’organisme (s’il diffère de celui du représentant légal) :
Nom, Prénom et Fonction :
Téléphone :
Mél :
Adresse :
N° - Libellé de la voie :
Code postal :
Ville :
Site Web :
STATUT JURIDIQUE :
Collectivité territoriale Etablissement public Entreprise (préciser le statut) :
Association Etat Personne physique
Autre (préciser) :
AUTRES INFORMATIONS :
▪ N° SIRET :
▪ Code NAF :
▪ N° de déclaration d’activité (organisme de formation) :
▪ Régime TVA : Récupérable Non récupérable
POUR LES ENTREPRISES :
▪ L'entreprise appartient-elle à un groupe ? Oui Non
▪ Quel est son capital ? K€
▪ Date de création : xx/xx/xxxx
▪ Quels sont les effectifs salariés actuels ?
au : xx/xx/xxxx salariés dont CDI
▪ Effectif consolidé (si groupe) :
▪ Actionnariat :
%
Nom
Personne physique ou morale
Effectif, ETP
(si personne morale)
▪ Filiales et participations :
%
Nom
ETP
1 - IDENTIFICATION DU PARTENAIRE

Doc. 1-3 – Demande d’aide Page 3 Version appel à projet
POUR LES ASSOCIATIONS :
▪ N° d’enregistrement Préfecture :
▪ Objet de l’association :
POUR UNE PERSONNE PHYSIQUE :
▪ Nom, Prénom :
▪ Date de naissance :
/
/
▪ Code INSEE de la ville
de naissance :
PRESENTATION DU PARTENAIRE
La rédaction de ce paragraphe peut être remplacée par un document de présentation joint en annexe. Dans ce cas, il est
clairement fait mention ici de ce document et de sa référence.
Historique depuis la création – Principales étapes du développement.
Principales activités, Principaux produits (et part dans le chiffre d'affaires), principaux clients (et répartition du CA par client), principaux
concurrents et positionnement du partenaire sur ses marchés par rapport à la concurrence
Moyens humains et techniques, implantations géographiques (sites principaux, répartition des activités et des effectifs par site).
AXES STRATEGIQUES DE DEVELOPPEMENT
Expliciter ici la stratégie de développement de l’entreprise, les forces/faiblesses/opportunités/menaces et la place du projet au sein de
cette stratégie
POUR LES LABORATOIRE
Descriptif des Principaux axes de recherche du partenaire
Expériences antérieures du partenaire sur le thème de l’appel à projets
Montant des contrats avec les industriels pour les deux derniers exercices

Doc. 1-3 – Demande d’aide Page 4 Version appel à projet
Publications du laboratoire
N-3
N-2
N-1
Nombre de
publications
internationales
N étant l’année en cours
Lister les publications les plus significatives (10 maximum) démontrant les compétences du laboratoire au regard de ce
projet.

Doc. 1-3 – Demande d’aide Page 5 Version appel à projet
COUT TOTAL PREVISIONNEL DE L’OPERATION : € HT TTC
MONTANT DE L’AIDE EUROPEENNE SOLLICITEE : €, soit %
MONTANT DE L’AIDE REGIONALE SOLLICITEE : €, soit %
Autre(s) financement(s) public(s) sollicité(s) sur l’opération ?
Etat Département Commune Autre :
LES DEPENSES PREVISIONNELLES
Il est impératif de vérifier les critères d’éligibilité des dépenses avant de compléter le tableau des dépenses
prévisionnelles.
 Se reporter à l’Annexe 2 "Plan de financement" pour renseigner les dépenses prévisionnelles détaillées poste par
poste de votre opération. Le montant de chaque poste de dépenses est reporté automatiquement sur l'état récapitulatif
des dépenses.
Les montants des dépenses prévisionnelles figurant dans cette annexe peuvent être ventilés par année, à titre indicatif.
Attention : les dépenses déclarées dans le cadre d’une demande d’aide européenne ne peuvent être présentées au titre
d’un autre fonds ou programme européen.
LES RESSOURCES
 Se reporter à l’Annexe 2 "Plan de financement" pour renseigner le tableau détaillé des ressources de votre opération.
Si votre opération génère des recettes
1
, renseignez la ligne ‘recettes’ de l’état récapitulatif des ressources dans
l’Annexe 2 "Plan de financement".
Ne concerne pas les entreprises ni les organismes évoluant dans le champ concurrentiel (c’est-à-dire soumis à un régime
d’aide publique)
Votre projet génèrera-t-il des recettes nettes, c’est-à-dire des ressources issues de la vente, la location, de services, de
droits d’inscription ou toute autre ressource équivalente ? Oui Non
Si oui, ces recettes seront-elles générées :
- au cours de la mise en œuvre de l’opération ? Oui Non
- après la date de fin de réalisation ? Oui Non
LES AIDES OBTENUES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES AU MOMENT DU DEPOT :
1
Le chiffre d’affaires d’une entité évoluant dans le champ concurrentiel n’est pas considéré comme une recette au sens de la réglementation
européenne.
2 – PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DE L’OPERATION