Mise au point : TEP-choline et cancer de la prostate

Progrès en urologie (2014) 24, 3—8
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Mise au point : TEP-choline et cancer de la
prostate
Focus: Prostate cancer and PET-choline
I.
Brenot-Rossi
Département de médecine nucléaire, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard de
Sainte-Marguerite,
13232 Marseille cedex 9, France
Rec¸u
le 9 juillet 2013 ; accepté le 24 juillet 2013
MOTS CLÉS
Cancer de prostate ;
TEP
;
Fluorocholine
;
FCH
;
Stadification
ganglionnaire
;
Métastase
Résumé La TEP à la 18F-Fluorocholine a l’AMM pour le diagnostic de métastases osseuses. Il
n’y
a pas de contre-indication à la réalisation de cet examen, mais il est souhaitable de ne pas
instaurer
ou modifier une suppression androgénique avant la réalisation d’une TEP-choline. Des
études
ont rapporté une bonne corrélation entre la localisation de choline intra prostatique
et
le foyer tumoral (prostatectomie) si celui-ci est supérieur à 5 mm, ce qui confère à cet
examen
un intérêt pour guider des biopsies restées négatives. Dans le bilan d’extension des
cancers
à haut risque, la TEP-choline peut détecter des ganglions métastatiques dont la taille
est
supérieure à 5 mm, notamment ceux situés hors du territoire de curage. La TEP-choline
est
l’examen le plus performant pour déceler les métastases osseuses infra-radiologiques. Elle
permet
ainsi le diagnostic du N et du M en un seul examen chez les patients à haut risque et
peut
se substituer aux autres examens pour la détection des métastases à un stade précoce.
Lors
de la récidive biochimique, la TEP-choline peut identifier le foyer de récidive dès un seuil
de
PSA
à 1 ng/mL et différencier une rechute locale d’une rechute métastatique ganglionnaire
ou
osseuse. Ce
seuil peut être abaissé lorsque la vélocité est supérieure à 1 ng/mL par an ou
le
temps
de doublement inférieur à six mois. Pour des taux bas de PSA (environ 5 ng/mL), la
récidive
est en général unique et la TEP-choline pourrait être indiquée en première intention
pour
la visualiser, afin d’envisager un traitement local de rattrapage. L’élimination urinaire
de
la choline peut masquer un foyer de récidive locale mais cet inconvénient est pallié par
l’administration
de furosémide. Les examens standards (scintigraphie osseuse, TDM. . .) restent
suffisants
pour des taux élevés de PSA.
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2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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e-mail : [email protected].fr
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http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.07.016

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I. Brenot-Rossi
KEYWORDS
Prostate
cancer;
PET;
Fluorocholine;
FCH;
Lymph
node staging;
Metastasis
Summary PET with 18F-Fluorocholine has authorization for the diagnosis of bone metastases.
There
are no limitations to the realization of this exam but androgen deprivation treatment
should
not be initiated or modified before performing TEP-choline. Some studies have shown
a
good correlation between choline uptake within the prostate and the tumor, if the size is
greater
than 5 mm; this exam is interesting in case of negative biopsy. In the initial staging of
high-risk
prostate
cancer, metastatic nodes could be detected if there are more than 5 mm,
especially
those
localized outside
the lymphadenectomy area. TEP-choline is the most efficient
exam
that could
detect intra-medullary bone
metastases. It could realize the staging N and M
in
one procedure, and it
could replace conventional imaging
exams to detect lesions at an early
stage.
In the evaluation of recurrent disease, TEP-choline is able to detect the site of relapse
—
local, pelvic nodal or bone metastases — from a threshold of 1 ng/mL, less if the velocity
value
is greater than 1 ng/mL per year or the doubling time less than 6 months. For low PSA
value,
(around 5 ng/mL), relapse is usually isolated, either be local or nodal or metastatic. TEP-
choline
could be carried out in a first intention to consider a local salvage treatment. Bladder
accumulation
of choline can hide local small volume recurrence: overcome this drawback by the
administration
of Furosemide. In case of high-level PSA, Standard examinations (scintigraphy,
CT.
. .) are sufficient to detect the site of relapse.
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2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’indication de la tomoscintigraphie à émission de positons
(TEP)
à la 18F-Fluorocholine (F-choline) est actuellement
retenue
dans la recherche de métastases osseuses (AMM)
du
cancer de la prostate. Des études, de plus en plus
nombreuses,
rapportent des résultats intéressants dans le
diagnostic
de rechute extra-osseuse chez des patients anté-
rieurement
traités
pour un cancer localisé. Parallèlement,
Figure 1. Patient 46 ans ; biopsie score 7 (4 + 3), PSA = 20 ng/mL, T2 clinique gauche. IRM : T2N0 ; TDM normale : scintigraphie osseuse
normale.
Évaluation pré-chirurgicale ; TEP-choline : captation choline intense de l’apex à la base, venant au contact du muscle releveur de
l’anus
à gauche ; adénopathies hypermétaboliques ilio-obturatrices droites et gauches ; métastases osseuses (ischion, sacrum, T8, L3).
quelques travaux se sont également intéressés à la place de
la
TEP-choline dans le bilan d’extension pré-thérapeutique
du
cancer localisé de la prostate des patients à haut risque
métastatique.
Il
n’y a aucune contre-indication à la réalisation de
l’examen
; il n’existe donc aucune préparation particu-
lière
du
patient. Il est important de ne pas instaurer une

Mise au
point : TEP-choline et cancer de la prostate 5
suppression androgénique avant la réalisation d’un examen
TEP-choline
; en effet, l’efficacité du blocage androgénique
se
traduira par une chute du taux de PSA et parallèle-
ment
par la
disparition des foyers hypermétaboliques et
l’examen
TEP risque de ne plus être contributif. De même,
il
est préférable de ne pas modifier l’hormonothérapie d’un
patient
devenu résistant à la castration avant l’exploration
TEP.
La
recherche du foyer tumoral est déterminée de
fac¸on
visuelle et complétée par le SUV (standardi-
zed
uptake value), qui est le rapport entre l’intensité
de
fixation de la
tumeur par l’activité de choline
injectée × poids patient (SUV = fixation tumeur / act injec-
tée
× poids).
Les
études réalisées sur la cartographie prostatique
pour
l’évaluation
tumorale, montrent une bonne corrélation
entre
la
localisation
tumorale intra prostatique de la choline
et
l’analyse de la pièce de prostatectomie lorsque la taille
est
supérieure à 5 mm [1,2]. En dec¸à de cette valeur, il y a
un
risque élevé de faux négatif. L’intensité de la captation
de
la choline est indépendante de l’agressivité du cancer
et
notamment du grade tumoral, du score de Gleason, et
du
taux de PSA initial. Mais il existe un recouvrement des
valeurs
de
SUV entre le cancer et certaines lésions bégnines,
Figure
2. Patient de 58 ans ; biopsie : score 7 bilatéral ; PSA = 8,5 ng/mL ; T3 clinique ; bilan pré-thérapeutique. IRM : T3b en + ADP iliaques
externes
+ atteinte de L5 ; scintigraphie osseuse normale ; TEP-choline : infiltration péri-rectale et extension dans le dôme vésical, multiples
adénopathies
iliaques et de la graisse para rectale paravésicale et présacrée. Multiples localisations osseuses.

6 I.
Brenot-Rossi
pour des valeurs de SUV modérée (cut off ≈ 3), responsable
de
faux positifs [3]. C’est pourquoi, il n’est pas recommandé
de
réaliser une TEP-choline en première intention pour le
diagnostic
initial
de cancer intra prostatique. En revanche,
la
TEP-choline
présente
un intérêt pour guider les biop-
sies
lorsque celles-ci ont été antérieurement négatives. Le
foyer
intra prostatique le plus fixant correspond au cancer
[1].
À
la différence de la 11C-choline, autre traceur équivalent
mais
non disponible en France, il existe une élimination uri-
naire
de la 18F-choline donnant une fixation intense de la
vessie
par
l’urine marquée, qui peut masquer des lésions de
récidive
locale ;
cet inconvénient est facilement pallié par
l’administration
de Furosémide.
La
recherche de métastases ganglionnaires par la TEP-
F-choline,
avant traitement curatif chez les patients à
haut
risque d’Amico, concerne la région lombo-aortique
et
toute la cavité pelvienne. La sensibilité par gan-
glion
de la
TEP-choline varie de 41,5 à 56 %, tandis
que
la spécificité
varie de 94 à 98,8 % pour le diag-
nostic
de ganglion
métastatique [2—4]. Il existe un
risque
de faux
négatif pour des adénopathies dont la
taille
est
inférieure
à 5
mm, et le gain en sensibilité
s’observe
pour la
détection
d’adénopathies supérieures
à
5 mm
et plus
particulièrement situées hors du terri-
toire
de
curage
(iliaque commun,
para rectal. . .) [3]. Cet
examen
bien
qu’imparfait, puisqu’il
ne décèle pas les
micro-métastases,
constitue
l’examen
non invasif
le
plus
performant
[4,5].
La
recherche des métastases osseuses est encore faite
sur
la scintigraphie osseuse planaire, dont la sensibilité
varie
de 46 à 70 % et la spécificité est faible. Aujourd’hui
il
est indispensable de compléter la scintigraphie pla-
naire
par une tomoscintigraphie couplée à un scanner
basse
dose (SPECT-CT) dont les sensibilités et spécifi-
cités
sont supérieures à 90 %. Dans ces conditions, cet
examen
est suffisant pour la recherche de métastases
osseuses,
notamment lorsque le taux de PSA est élevé.
La
F-choline décèle les métastases médullaires osseuses
infra-radiologiques (CT normal) avec une sensibilité supé-
rieure
à 90—95 % et une spécificité variant de 92—99 %. La
TEP-F-choline
se substitue à la scintigraphie osseuse pour
la
détection
des lésions précoces. Chez des patients à haut
risque
métastatique,
pour
lesquels un traitement curatif est
envisagé,
il peut être proposé une TEP-F-choline qui per-
met
un diagnostic du N et du M en un seul examen [5—7]
(Fig. 1 et 2).
Pour
la détection du site de rechute lors de la réci-
dive
biochimique, la TEP-choline présente une sensibilité
de
91,8 % (95 % IC [88—94,7 %]) et une spécificité de 95,6 %
(95
%
IC [91—98,2 %]) [8]. La TEP-F-choline peut différen-
cier
la récidive
locale de la récidive métastatique, selon
le
taux de PSA et
la cinétique du PSA. Un seuil de PSA de
1
ng/mL est généralement observé pour que la TEP-choline
soit
contributive ; en dec¸à de cette valeur, la TEP ne visualise
le
site de récidive que dans 20 % des cas. En revanche, au-
delà
de ce seuil, la TEP devient rapidement performante [8].
Il
n’est pas
noté de différence de ce seuil selon que le trai-
tement
initialement réalisé,
ait été une prostatectomie ou
une
radiothérapie. La
cinétique du PSA peut préjuger d’un
examen
TEP contributif
ou non : pour de faible vélocité infé-
rieure
à
1
ng/mL par
an, la TEP ne serait contributive que
dans
20 à
30
% des cas, puis ce pourcentage s’élève rapi-
dement
pour des
vélocités supérieures
à 1 ng/mL par an.
La
notion
de
vélocité (ou
du temps de doublement > ou < à
6
mois)
est particulièrement
importante pour des taux de
PSA
inférieur
à
1 ng/mL,
si
l’on veut augmenter les chances
de
détection
du
site de
récidive en
TEP. Concernant le site
de
récidive en TEP, il serait unique pour un taux de PSA
peu
élevé, de l’ordre de 5 ng/mL : soit rechute locale, soit
rechute
isolée ganglionnaire ou soit rechute isolée osseuse
[9,10]. En revanche, un taux élevé de PSA (> 15 ou 20 ng/mL)
est
très en faveur de localisations métastatiques osseuses
ou
de récidives multiples. De même, une vélocité infé-
rieure
à 2 ng/mL par an serait également en faveur d’une
récidive
isolée soit locale soit osseuse, en revanche la
rechute
serait multisites lorsque la vélocité est très élevée
(Fig.
3—5).
Figure
3.
Patient 55 ans ; prostatectomie 2009, pT2cN0 score 3 + 4. R0 ; nadir = 0,3 ng/mL : a : novembre 2012 : PSA = 1,2 ng/mL. TEP-
choline
: foyer isolé osseux ischion gauche ; b : avril 2013 : PSA = 2,3 ng/mL. TEP-choline : accentuation du foyer osseux isolé (scintigraphie
et
TDM normaux) ; traitement par tomothérapie.

Mise au point : TEP-choline et cancer de la prostate 7
Figure 4. Patient de 65 ans ; score 8 droit ; radiothérapie 2007 + 1 an d’hormonothérapie ; nadir en 2008 à 0,16 : a : récidive biochimique à
cinq
ans, PSA = 0,7 ng/mL. TEP-choline : récidive bifocale isolée dans le lobe droit prostatique ; b : absence de traitement ; progression un
an
plus tard. PSA = 1,5 ng/mL. TEP-choline : confirmation de la récidive bifocale isolée dans le lobe droit prostatique.
En cas
de récidive biochimique et un taux de PSA
bas,
la TEP-choline pourrait être indiquée de première
intention
comme seul examen, pour visualiser le site de
récidive,
avec plus d’exactitude que l’imagerie convention-
nelle.
La détection d’un foyer unique de rechute permet
d’envisager un traitement de rattrapage. En revanche,
devant
un taux élevé de PSA, les examens standards
(scintigraphie
osseuse, scanner. . .) conservent leur place
car
ils sont suffisants pour affirmer le statut N+ ou
M+.