120-145 french - Cardiologie actualités

ST. MICHAEL’S HOSPITAL
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
La réanimation cardio-respiratoire :
rapport préliminaire des auteurs de l’essai ARREST
Fondé en partie sur une présentation de P E T E R K U D E N C H U K , M . D .
Symposium satellite de la 70e session scientifique de l’American Heart Association
Orlando, Floride, 9-12 novembre 1997
Présenté et commenté par :
PAUL DORIAN, M.D.
L’arrêt cardiaque est la cause de jusqu’à 50 % des
décès d’origine cardiaque, qui à leur tour sont la cause la
plus fréquente de mortalité dans les pays occidentaux.
Le rythme cardiaque initial diagnostiqué est le plus
souvent la fibrillation ventriculaire (FV) et la plupart des
patients souffrent de coronaropathie accompagnée ou
non d’une dysfonction ventriculaire gauche. Cependant,
l’arrêt cardiaque est généralement un « accident électrique » plutôt que la conséquence d’une nécrose
myocardique aiguë. Contrairement à une croyance populaire, une récidive d’infarctus du myocarde, c’est-à-dire
la présence de nouvelles ondes Q ou de signes enzymatiques d’infarctus, est rarement observée lors d’un arrêt
cardiaque survenant à l’extérieur de l’hôpital.
L’usage répandu de la réanimation cardio-respiratoire (RCR) initiée par une personne se trouvant près du
patient et de la défibrillation à un stade précoce a
entraîné un taux de survie potentiellement plus élevé
chez ces patients que par le passé. De nombreuses communautés, grandes et petites, disposent de techniciens
médicaux d’urgence (paramedics) qui ont reçu une excellente formation et peuvent prendre en charge les patients
ayant subi un arrêt cardiaque en un très court laps de
temps et leur administrer des soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire comprenant l’intubation
endotrachéale, l’installation d’une perfusion IV pour
l’administration de médicaments, la défibrillation et le
diagnostic du rythme cardiaque. Les techniciens médi-
caux d’urgence ainsi que les urgentologues et autres
médecins à l’hôpital qui traitent les victimes d’un arrêt
cardiaque suivent habituellement les algorithmes décrits
dans les recommandations sur le traitement de l’arrêt
cardiaque publiées par le comité et les sous-comités des
soins cardiaques d’urgence de l’American Heart Association1. Bien qu’elles aient été publiées sous forme de
« lignes directrices », ces recommandations ont été généralement adoptées comme des directives permanentes à
l’intention des services médicaux d’urgence en Amérique
du Nord et les médecins qui administrent des soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire s’y conforment en général étroitement.
Quelle est l’efficacité d’un traitement
anti-arythmique pendant l’administration de soins
spécialisés en réanimation cardio-respiratoire?
Bien que la lidocaïne, le brétylium et le procaïnamide
soient indiqués dans le traitement de la FV ou de la tachycardie ventriculaire sans pouls dans les lignes directrices
concernant les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire, il n’existe en fait aucune preuve objective que ces
traitements sont supérieurs à un traitement à l’aide d’un
placebo. Une RCP et une défibrillation à un stade précoce ont
sans aucun doute des effets bénéfiques, bien qu’il soit difficile de le démontrer dans des essais cliniques contrôlés.
Cependant, chez certains patients, il est impossible de
rétablir le rythme sinusal par voie électrique, même au
moyen de trois chocs successifs comme le recommandent les
lignes directrices pour le traitement de la FV. Ces patients
reçoivent en général de l’épinéphrine i.v. Ils font l’objet
Division de cardiologie
Luigi Casella, MD
Robert J. Chisholm, MD
Paul Dorian, MD
David H. Fitchett, MD
Michael R. Freeman, MD
Shaun Goodman, MD
Robert J. Howard, MD
Stuart Hutchison, MD
Anatoly Langer, MD (Editor)
Gordon W. Moe, MD
Juan Carlos Monge, MD
David Newman, MD
Trevor I. Robinson, MD
Duncan J. Stewart, MD (Head)
Bradley H. Strauss, MD
Kenneth R. Watson, MD
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., suite 701A, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5330
Les thèmes présentés dans Cardiology, Actualités
scientifiques, sont choisis de façon indépendante et
les médecins membres de la Division de cardiologie du
St. Michael’s Hospital sont exclusivement responsables
de son contenu. L’élaboration de cette publication par
l’éditeur Snell Communication Médicale Inc. bénéficie
d’une subvention à l’éducation sans restriction offerte par
l’industrie pharmaceutique à titre de soutien.
d’autres tentatives de défibrillation et reçoivent de la lidocaïne ou du brétylium ou les deux et occasionnellement, du
procaïnamide. Il n’est pas surprenant que la survie chez ces
patients soit très faible, probablement en grande partie en
raison du long délai écoulé entre l’arrêt cardiaque initial et
l’administration de ces médicaments.
Jusqu’à présent, aucune étude à l’insu, randomisée et
bien contrôlée n’a démontré que ces médicaments sont
supérieurs à un placebo pour rétablir le rythme sinusal et
améliorer la survie jusqu’à l’admission à l’hôpital et a fortiori
jusqu’à la sortie de l’hôpital. Des études de petite échelle ont
suggéré que le brétylium et la lidocaïne peuvent être équivalents2. Cependant, cela ne signifie pas que l’un et l’autre de
ces médicaments sont nécessairement efficaces. Même
l’épinéphrine, un agent utilisé de façon standard dans l’arrêt
cardiaque, ne s’est pas révélée efficace pour établir ou maintenir la perfusion3.
Les anti-arythmiques et la fibrillation ventriculaire
Dans ce contexte, il est utile d’examiner les données
théoriques et expérimentales sur l’utilisation d’anti-arythmiques plus traditionnels pour le traitement de la FV4. Dans
deux méta-analyses séparées, la lidocaïne i.v. utilisée comme
traitement prophylactique de la FV primitive dans l’infarctus
du myocarde aigu s’est révélée réduire la fréquence de la FV.
Cependant, dans l’une de ces analyses5, la mortalité totale a
été 62 ± 28 % plus élevée dans le groupe ayant reçu la lidocaïne i.v. que dans les groupes ayant reçu le placebo et dans
l’autre6, le risque relatif de mortalité durant le traitement était
de 1,76 (IC 1,04-2,98). On a attribué ce taux de survie moins
élevé dans le groupe ayant reçu de la lidocaïne à une
fréquence plus élevée d’asystole ou d’activité électrique sans
pouls à la suite du traitement à la lidocaïne6.
Chez les animaux de laboratoire7 et chez l’homme8, la
lidocaïne a augmenté la quantité d’énergie électrique nécessaire pour supprimer la FV. Dans un modèle animal expérimental de l’arrêt cardiaque, la lidocaïne coinjointement à la
défibrillation n’a pas permis de rétablir le rythme sinusal,
alors que l’amiodarone a été associée à un taux élevé de
réanimation réussie9. Le brétylium n’a produit aucun changement10 ou a entraîné une diminution des seuils de défibrillation dans des modèles animaux. Il est probable qu’il soit
efficace pour prévenir les récidives de FV chez les patients
présentant des « troubles électriques », bien que son emploi
soit associé à une fréquence très élevée d’hypotension grave12.
Les données sur l’emploi du procaïnamide pour le traitement
de la FV réfractaire sont très peu nombreuses et il n’existe
pratiquement aucune donnée clinique provenant d’essais
cliniques expérimentaux ou contrôlés démontrant son efficacité dans ce contexte.
L’amiodarone i.v., un médicament indiqué pour le traitement des arythmies réfractaires mettant la vie en danger4,
n’est pas mentionnée dans les lignes directrices concernant
les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire étant
donné qu’elle n’était pas encore commercialisée au moment
de la publication de ces lignes directrices. L’interprétation des
données cliniques expérimentales et préliminaires sur l’usage
potentiel de l’amiodarone i.v. dans l’arrêt cardiaque n’est pas
simple. Étant donné sa pharmacocinétique complexe et sa
très longue demi-vie, on ne peut s’attendre à ce que l’amiodarone ait un délai d’action très rapide, caractéristique qui est
bien sûr nécessaire dans le traitement de l’arrêt cardiaque.
Cependant, l’amiodarone s’est avérée au moins aussi efficace
que le brétylium dans le traitement des troubles électriques
dans une importante étude randomisée comparant l’amiodarone et le brétylium12, dans laquelle 10 % des patients
avaient subi une FV au moment où ils ont été randomisés.
Des modèles expérimentaux de FV provoquée par l’ischémie indiquent que l’amiodarone i.v. peut prévenir la FV et
augmenter le taux de réanimations réussies9-13. Des études
expérimentales de l’effet de l’amiodarine i.v. sur les seuils de
défibrillation ont donné des résultats extrêmement variables,
certaines études montrant une diminution du seuil de défibrillation14 et d’autres ne montrant aucun changement15 ou
même une augmentation16 de celui-ci. Une petite étude
préliminaire randomisée mais ouverte comparant l’amiodarone i.v. à la lidocaïne indique une amélioration du taux de
survie après l’administration de l’amiodarone chez des
patients ayant subi à l’extérieur de l’hôpital une FV réfractaire
à la défibrillation17.
L’essai ARREST
Sur la base de ces renseignements, le Dr Peter
Kudenchuk, directeur des Services de l’arythmie à l’University of Washington à Seattle, Washington et ses collègues ont
mené un essai important comparant l’amiodarone i.v. à un
placebo chez des patients qui ont subi à l’extérieur de l’hôpital un arrêt cardiaque réfractaire à la défibrillation électrique.
L’essai ARREST (Amiodarone in the out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained ventricular Tachyarrhythmias)
est le premier essai prospectif randomisé réalisé à l’insu
visant à évaluer le traitement anti-arythmique chez des
patients qui ont subi une FV réfractaire à la défibrillation. Cet
essai a été mené en collaboration avec les King County PreHospital Advanced Cardiac Care Services et ses résultats
préliminaires ont été présentés à la réunion annuelle de
l’American Heart Association qui s’est tenue à Orlando en
novembre 1997.
L’essai ARREST est un essai randomisé comparant l’amiodarone i.v. à une dose de 300 mg administrée en bolus
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intaveineux et le diluant de l’amiodarone chez des patients
qui ont subi un arrêt cardiaque et dont le rythme correspondait initialement ou consécutivement à une FV et qui
n’ont pu être réanimés par trois chocs électriques successifs
et de l’épinéphrine i.v. Des soins standards spécialisés en
réanimation cardio-respiratoire ont été administrés à tous les
patients. Au total, 504 patients ont été randomisés : 246 ont
reçu de l’amiodarone et 258 ont reçu un placebo.
Le temps écoulé jusqu’au traitement était court comparativement à celui observé dans les nombreuses grandes communautés urbaines, le délai jusqu’à l’arrivée du premier
technicien médical d’urgence étant en moyenne de
4,3 minutes, le délai jusqu’à l’arrivée des techniciens médicaux d’urgence formés aux soins spécialisés en réanimation
cardio-respiratoire étant en moyenne de 7,3 minutes, le délai
jusqu’à l’installation de la perfusion intraveineuse étant en
moyenne de 13,3 minutes et le délai jusqu’à l’administration
du médicament de l’étude étant en moyenne de 21 minutes
après la réception de l’appel (911).
En moyenne, les patients ont reçu cinq chocs à des fins
de défibrillation et chez 22 % d’entre eux, la perfusion a été
rétablie provisoirement avant la récidive subséquente de la
FV. L’âge moyen des patients était de 66 ans et environ 65 %
d’entre eux présentaient des antécédents connus de coronaropathie. Les personnes qui se trouvaient à côté des
patients ont été témoins de 70 % des arrêts cardiaques.
Comme prévu, le délai jusqu’à l’administration du
médicament de l’étude était un facteur prévisionnel indépendant de la survie jusqu’à l’admission à l’hôpital, qui était le
paramètre primaire de l’étude. En outre, les patients dont le
pouls a été rétabli provisoirement pendant les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire présentaient un taux
de survie plus élevé que ceux qui présentaient une FV continue durant l’arrêt cardiaque, ce dernier taux étant à son
tour supérieur à celui enregistré chez les patients qui présentaient initialement une asystole qui s’était transformée
ultérieurement en FV.
Comme l’a indiqué le Dr Kudenchuk, le taux de survie
jusqu’à l’admission à l’hôpital était significativement plus élevé
après l’administration d’amiodarone qu’après l’administration
du placebo. La survie totale jusqu’à l’admission après le traitement à l’amiodarone a été de 44 % comparativement à 35 %
dans le groupe placebo (une amélioration relative de 25 %).
Chez les patients présentant une FV continue, la survie totale
a été de 49 % après le traitement à l’amiodorone comparativement à 39 % après le placebo (une amélioration de 25 %) et
chez ceux dont le pouls a été rétabli provisoirement durant
l’arrêt cardiaque, le taux de survie a été de 64 % après le traitement à l’amiodarone comparativement à 40 % après le traitement avec le placebo (une amélioration relative de 56 %).
Un autre traitement anti-arythmique a été administré
selon une méthode ouverte à 82 % des patients dans le
groupe amiodarone et à 85 % des patients dans le groupe
placebo, respectivement.
L’étude n’avait pas une puissance statistique suffisante pour
démontrer une différence dans le taux de survie jusqu’à la
sortie de l’hôpital et les taux de survie absolus jusqu’à la sortie
de l’hôpital étaient très faibles. L’amiodarone a offert un avantage absolu de 1 % qui n’était pas statistiquement significatif et
cet avantage potentiel offert par l’amiodarone a été qualifié de
« non concluant » par le Dr Kudenchuk. Cinquante pour cent
des patients qui ont survécu jusqu’à la sortie de l’hôpital ne
présentaient aucun trouble neurologique.
Cette étude très importante est la première à démontrer
qu’un anti-arythmique présentait un avantage par rapport au
placebo chez des patients atteints de FV réfractaire aux chocs
électriques. Bien qu’elle n’ait pas montré une amélioration de
la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, cette étude nécessitera
une réévaluation des algorithmes suggérés dans les lignes
directrices concernant les soins spécialisés en réanimation
cardio-respiratoire publiées par le comité des soins cardiaques d’urgence.
L’essai ALIVE
L’essai ALIVE (Amiodarone versus Lidocaine In Ventricular fibrillation Evaluation) mené à Toronto qui se fondait sur
une hypothèse semblable à celle de l’essai ARREST a débuté
en novembre 1995. L’objectif était de randomiser
350 patients présentant une FV réfractaire aux chocs électriques dans un groupe recevant de l’amiodarone i.v. comparativement à de la lidocaïne i.v. dans les services médicaux
d’urgence de la communauté urbaine de Toronto. Comme
dans l’essai ARREST, les patients présentant une FV réfractaire à trois chocs électriques successifs et à de l’épinéphrine
i.v. seront randomisés dans un groupe recevant de l’amiodarone à une dose de 5 mg/kg suivie d’une autre dose de 1,5
mg/kg, au besoin, ou dans un groupe recevant de la lidocaïne
à une dose de 1,5 mg/kg suivie d’une autre dose de
1,5 mg/kg, au besoin, selon une méthodologie à double insu.
La fin du recrutement des patients dans cette étude est
prévue en 1999.
Conclusion
Le traitement de la FV est complexe et souvent frustrant. La défibrillation précoce est sans aucun doute le
traitement le plus efficace qui devrait être administré dans
les plus brefs délais possibles à tous les patients atteints de
FV, quels que soient les autres traitements administrés. On
espère que l’utilisation de plus en plus répandue de défibrillateurs semi-automatiques par du personnel non
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médical ayant reçu une formation spécialisée tel que les
policiers, les pompiers, les agents de la sécurité, etc. augmentera le nombre de patients ayant subi une FV à l’extérieur de l’hôpital que l’on peut réanimer.
Cependant, chez un grand nombre de patients, la FV
récidive quelques secondes à quelques minutes après le
rétablissement initial du rythme sinusal. Un scénario semblable est souvent observé durant la réanimation dans les
salles d’urgence et les unités de soins intensifs des hôpitaux.
La mise au point de traitements cardiaques sophistiqués
pouvant être administrés aux patients qui ont été réanimés
avec succès, y compris la revascularisation et l’implantation
de défibrillateurs, devrait encourager la communauté médicale à traiter toutes les victimes d’arrêt cardiaque de façon
aussi énergique que possible.
Étant donné ce contexte, une meilleure compréhension
de l’efficacité de divers anti-arythmiques chez les patients
ayant subi une FV est essentielle. Le rapport préliminaire des
auteurs de l’essai ARREST constitue un repère important
dans l’évolution de notre compréhension de la thérapie optimale à administrer à ces patients.
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Note du rédacteur: Dans le numéro précédent de Cardiologie, Actualités scientifiques,
intitulé « Approche multifactorielle dans le traitement des maladies cardiovasculaires »
présenté par le Dr Paul Dorian, la source de la figure 2: Taux de glucose et maladie
chronique n’a pas été indiquée. La mention suivante aurait dû figurer: Reproduit
avec l’autorisation de Gergein HC dans: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL,
Gersh DJ (réd.). Evidence-based Cardiology (BMJ Books, 1998).
La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal.
©1998 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Tout recours à un traitement thérapeutique, décrit ou mentionné dans Actualités scientifiques – Cardiologie, doit être conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. Snell Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
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