Toxicité Amiodarone ( PDF

DES de Pneumologie Séminaire Pneumopathies Infiltrantes Diffuses -­‐ Maladies Systémiques 7 janvier 2012 Marie Balladur, Nicolas Carlier Amiodarone •  Le plus prescrit des anJarythmiques ; en augmentaJon •  IndicaJons : –  ( AnJangineux ) –  Troubles du rythme ventriculaires –  Troubles du rythme supraventriculaires •  ralenJssement •  réducJon •  prévenJon des récurrences –  Prophylaxie en chirurgie cardiaque Amiodarone • 
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Complexe iodé, structure proche de T4 Solubilité / lipides AccumulaJon / Jssu adipeux, foie, rate, poumons Délai d’acJon : 2-­‐3 jours Demi-­‐vie : jusqu’à 6 mois Métabolisme hépaJque, cytochrome P450 Métabolite acJf : déséthylamiodarone EliminaJon biliaire Toxicité pulmonaire : épidémiologie •  Dose-­‐dépendance : –  1ères descripJons (> 400mg/j) : toxicité 5 à 15% –  Doses < 400mg/j : 1,6 à 2% –  Pas de dose non toxique •  Dose cumulée •  Facteurs de risque : sexe masculin, âge 1 •  Variabilité ethnique ? •  Oxygénothérapie, venJlaJon mécanique, post-­‐opératoire de chirurgie cardiaque 1 L. Pilote, Am J Cardiol 2011 Pathologie •  Effet cytotoxique direct •  RéacJon immunologique •  ProducJon de radicaux oxydants •  AccumulaJon de phospholipides Pathologie •  Hyperplasie des pneumocytes de type II •  Epaississement des cloisons alvéolaires •  VacuolisaJon du cytoplasme (pneumocytes, c. épithéliales, c. endothéliales) •  Macrophages spumeux intra-­‐alvéolaires : caractérisJques, mais non spécifiques de toxicité • 
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Parfois : peu d’inflammaJon, fibrose non spécifique Parfois : BOOP Rarement : dommage alvéolaire diffus Rarement : hémorragie intra-­‐alvéolaire x 400 PrésentaJon clinique •  Mode de révélaJon 1 – 
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Délai variable +++ Début insidieux (1 à 3 mois) : > 50% des cas Plus rapide (simule tableau infecJeux) : 40% AsymptomaJque : 5% •  Symptômes 1 – 
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Dyspnée 90 -­‐ 100% Asthénie / malaise 50% Toux sèche 40 -­‐ 50% Fièvre 20 -­‐ 30% Douleur thoracique (type pleural) 5 -­‐ 30% Hémoptysie rare •  Examen clinique souvent pauvre 1 Ph. Camus / P. Bonniaud, Rev Mal Respir 2005 •  Biologie sanguine : –  hyperleucocytose, ì LDH •  LBA : – 
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Normal 20% Lymphocytose 21% Polynucléose neutrophile / éosinophile 26% Lymphocytose + polynucléose 33% 1 –  Pas de différence pronosJque –  Macrophages spumeux : témoignent de l’exposiJon, pas de la toxicité •  EFR : –  Syndrome restricJf variable –  Trouble de la diffusion quasi-­‐constant 1 N = 70, Coudert, Chest 1992 Radiographie •  Infiltrats diffus / « patchy » , bilatéraux, asymétriques (prédominance D > G) Aspects scanographiques • 
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Variété ++ Infiltrats alvéolo-­‐intersJJels bilatéraux Hyperdensité des lésions Verre dépoli à prédominance périphérique Epaississements pleuraux Epanchements pleuraux minimes •  Hyperdensité hépato-­‐splénique Aspects scanographiques Aspects scanographiques •  Pneumopathie organisée : –  opacités d’allure systémaJsée –  migratrices –  aspect anatomopathologique parJculier (bourgeons fibroblasJques endoalvéolaires) –  parfois au second plan x 100 Aspects scanographiques •  Nodules ou masses : –  unique ou mulJples –  lobes supérieurs –  périphériques –  sous-­‐pleuraux –  denses (accumulaJon d'iode dans les pneumocytes de type II ) –  hyperfixants au PET-­‐scanner Formes parJculières SDRA Fibrose Hémorragie intra-­‐alvéolaire SDRA • 
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Détresse respiratoire aiguë + pneumopathie bilatérale rapidement progressive Cas rapportés après angiographie au décours d'une chirurgie cardiaque ou pulmonaire (pneumonectomie ++) AugmentaJon de l'incidence de SDRA après chirurgie pulmonaire chez des paJents traités (11%) vs non traités (1,8%) par Amiodarone 1. Cas de SDRA rapportés chez des paJents traités par Amiodarone en péri-­‐opératoire pour un trouble du rythme Favorisé par : pathologie pulmonaire sous-­‐jacente, administraJon O2, venJlaJon mécanique PronosJc sombre 1 Van Meighen et al., Chest 1994 Fibrose pulmonaire • 
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5 à 7% des pneumopathies infiltraJves à l'Amiodarone EvoluJon progressive au décours de l'épisode aigu iniJal, pouvant être asymptomaJque Clinique : dyspnée, désaturaJon à l'effort, perte de poids, crépitants à l'auscultaJon Chronologie compaJble RP : opacités intersJJelles diffuses TDM : opacités intersJJelles réJculaires avec bronchectasies de tracJon. Peu de rayons de miel. Hémorragie intra-­‐alvéolaire • 
A évoquer devant hémoptysie chez paJent traité par Amiodarone Aseintes extra-­‐thoraciques -­‐ Dépots cornéens >90% -­‐ Anorexie, nausées 30% -­‐ Photosensibilité 25-­‐75% -­‐ Cytolyse 15-­‐30% λ 
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Souvent associées à l'aseinte pulmonaire Dose dépendante Régressives à l'arrêt DiagnosJc • 
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Cas typiques : chronologie + clinique + RP + TDM suffisent EFR : syndrome restricJf ou mixte, trouble de la diffusion Absence de baisse de la DLCO d'au moins 15 à 20% rend peu probable le diagnos@c Chute de la DLCO en l'absence de signes cliniques évocateurs ne permet pas de retenir le diagnos@c Fibro + LBA + b. transbronchique : -­‐ Eliminent autres causes -­‐ Alvéolite à lymphocytes CD8+ -­‐ Macrophages spumeux (constant en cas d'exposiJon à l'Amiodarone) Biopsie chirurgicale : rare, risque d'aggravaJon en post-­‐op Traitement • 
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Arrêt de l’amiodarone +++ Risque d'aggravaJon malgré l'arrêt car longue ½ vie d'éliminaJon CorJcoïdes (prednisone) 40 à 60mg/j, voie orale Durée 4 à 12 mois Décroissance progressive, risque de rebond à l'arrêt Risque de rechute à la décroissance des corJcoides accru si excès de masse grasse (accumulaJon Amiodarone liopophile) PronosJc d'autant plus favorable que le diagnosJc est précoce PrévenJon • 
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InformaJon des paJents sur les effets secondaires Dose minimale efficace Bilan iniJal : RP + EFR avec DLCO RP /an ConsultaJon précoce avec RP si symptomatologie respiratoire Conclusion •  Polymorphisme ++ (clinique, TDM, LBA) •  Une parJcularité : le risque d’évoluJon vers la fibrose •  EvoluJon lentement favorable après arrêt du traitement et corJcothérapie prolongée •  Dépistage précoce améliore le pronosJc : évite la fibrose ++ •  Nécessité d'un bilan pulmonaire iniJal et d'une surveillance rapprochée •  Viser la dose minimale efficace