Protocole de sédation: réflexions et mise en œuvre dans le service de pneumologie du CH Le Mans Dr François GOUPIL Marion LE NUEFF L service Le i • 60 lits dont 8 LISP • 10 médecins, éd i 5 iinternes t • 2014 – 308 iinterventions t ti EMASP – 241 séjours LISP – 201 décès en 2014 autres 11% I cardiaque 3% AVC 3% mésothéliome é héli 2% cancer secondaire 7% Insuffisance respiratoire 39% cancer primitif 35% A Avant t 2004 • Langage imprécis – « tu le mets déjà sous hypnovel© ! » • Intervention dans l’urgence – « le e pat patient e t n’en e peut p plus us » – « faudrait faire quelque chose, l’équipe est épuisée » • Réticences médicales – « la morphine et l’hypnovel sont dépresseurs respiratoires » • Pratiques médicales décidées individuellement variables selon l’expérience et le ressenti – Bolus Midazolam par analogie a une pratique de sédation-anesthesie en reanimation – Double Bolus morphine/midazolam A Axes d de travail t il • Dialogue d’équipe • Utiliser le bon vocabulaire et les bonnes indications – « Hypnovel à visée d’anxiolyse » – « Hypnovel à visée de sédation » • T Travailil sur lles représentations é t ti ett réticences éti à une sédation Principe du double effet • Anticiper la nuit et le WE Formalisation sous la forme d’une Formalisation sous la forme d une procédure du service procédure du service « Aide à la prise de décision pour une sédation pour détresse en phase terminale h t i l » • aide à la prise de décision sédation 2013(1).pdf date nom de fichier/emplacement 5 F Formation ti semestrielle t i ll • Pour tous, basée sur le volontariat • 1 mois après chaque changement d’interne d interne • Tour de table des représentations personnelles des mots – Hypnovel – Sedation • Rappel des propriétés multiples de l’hypnovel l hypnovel • La sédation n’est pas : – – – – Une anxiolyse Une analgésie Un somnifère Une pratique alternative à l’euthanasie • Définition de la sédation phase terminale p pour en p détresse (SFAP) P i de Prise d décision dé i i • Fait suite à une procédure collégiale multidisciplinaire, intégrant le consentement du patient si possible (sinon : directives anticipées > avis de la personne de confiance > avis des proches) – Les arguments de cette concertation pluridisciplinaire sont notés dans le dossier • Décision prise par le pneumologue senior en charge du patient, patient après avis si possible d’un d un médecin compétent en soins palliatifs • Anticiper autant que possible les situations pouvantt amener à la l mise i en œuvre d’ d’une sédation éd ti 7 Ré li ti de Réalisation d la l prescription i ti • L’infirmière applique la prescription anticipée de sédation : – Dans les situations à risque vital immédiat : applique la prescription puis appelle le pneumologue d’astreinte d astreinte qui est tenu de se déplacer – Dans les autres situations : elle appelle pp le pneumologue d’astreinte qui vérifie l’indication pp q la p prescription p avec elle avant d’appliquer 8 Tit ti du Titration d midazolam id l • Induction IV ou SC : dilution 1mg/mL – 1mg soit 1mL toutes les 2 à3 min jusqu’à jusqu à Rudkin = 4 – Chez le sujet très âgé ou fragilisé : titration de 1 mg toutes les 5 à 6 min – Noter la dose nécessaire – (Obtenir la baisse de vigilance la plus faible possible pour soulager suffisamment un symptôme) • Et si nécessité de poursuivre : – Soit laisser se réveiller et nouvelle induction si nécessaire – Soit entretien par dose horaire = 50% de dose d’induction 9 E l ti ett surveillance Evaluation ill • Evaluation toutes les 15min pendant 1ère heure puis au minimum 2 fois/jour • Surveiller le degré de soulagement (hétéroévaluation), ), profondeur p de la sédation (Rudkin), ( ), signes de surdosage et effets secondaires • Réévaluer le bien fondé de la poursuite de la sédation si celle-ci est prolongée 10 Ressenti soignant Pas de recette ni de phrase toute faite À adapter p au cas p par cas D Deux situations it ti : Situation cataclysmique : hémoptysie massive sur tumeur qui saigne par exemple Symptômes réfractaires : dyspnée terminale, angoisse majeure,… - Anticipation médicale - Plus Pl diffi difficile il à aborder b d car les patients sont souvent surpris - Les patients se sentent « en sursis » - Anticipation soignante ou médicale en fonction des symptômes et des dires du patients - « jj’ai ai peur de mourir étouffer », « qu’est ce qui passera q quand on se p sera au maximum de l’O2 » Réfl i Réflexions • En équipe dans le meilleur des cas : médecin, éd i iinterne, t é équipe i soignante i t • Parfois avec l’aide l aide de l’EMASP l EMASP pour avoir un regard extérieur • Parfois signé rapidement sans réflexion d’équipe d équipe, en fonction du médecin et de l’urgence de la situation • Protocole évoqué avec le patient et sa f ill famille: - expliqué par le médecin dans un 1er temps - repris par les soignants ensuite A Aspects t satisfaisants ti f i t • Sentiment de sécurité d’avoir le protocole signé dans le dossier : réponse possible en cas de grande détresse • Sentiment de satisfaction et de soulagement : réponse possible à des symptômes qui n’ont n ont pas d’autre solution • Sentiment S ti t d’apaisement d’ i t pour patient/famille/soignant p g d’une situation souvent tendue et inconfortable A Aspects t iinsatisfaisants ti f i t • Geste pas anodin : issue connue, geste de pousser » la seringue g «p • Sentiment de frustration : communication coupée avec famille et soignants • Implication affective : attachement au patient, prise en charge parfois longue et éprouvante • Sentiment de solitude : médecin pas toujours présent ou pas toujours à l’aise, charge de travail importante, sédation éd ti lla nuit… it - difficile d’évaluer seul le seuil de sédation approprié ié - difficile de porter seul cette responsabilité S i très Soin t è particulier ti li • Equipe informée pour ne pas interrompre le soignant concerné • Ambiance particulière dans le service • Besoin d d’un un «temps de pause» avant de reprendre en charge le reste du service Perception des pneumologues date nom de fichier/emplacement 19 En lien avec la pathologie pulmonaire chronique En lien avec l’organisation du service En lien avec le patient En lien li avec la l famille f ill Sentiment d’échec / d’impuissance Patients « perdus de vue » pendant les traitements spécifiques Annonce d’un pronostic vital engagé Sédation d i i interprétée par les l f ill familles comme alternative euthanasiante En lien avec eux-mêmes Deuil de la relation médecin-malade, forme de contrat moral En lien avec leurs confrères Traçabilité, astreintes En lien avec la durée de la Entretien ou non de la sédation sédation Cas Clinique date nom de fichier/emplacement 21 M Monsieur i X • Insuffisance Respiratoire liée à une BPCO tabagique terminale (VEMS 17 %) • Dyspnée permanente • Oxygène au long cours 4 L/min • Patient hypercapnique (PCO2= 64 mmHg) • Décompensations répétées sans facteur favorisant • Hospitalisations fréquentes • Limitation de soins en accord avec le patient et son épouse : pas de réanimation si décompensation H Hospitalisation it li ti novembre b 2012 • Etat très précaire, • 85 % sous 5 ll, • Dyspnée permanente malgré Tt médical maximal • Pas de facteur favorisant retrouvé t é • Absence d’amélioration, 2 avril 2015 • J5 discussion de la sédation avec le patient et épouse • Accord pour une prescription anticipée • Protocole signé • J7 amélioration, • sortie à J9 • Patient revu en consultation régulièrement Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015 23 N Nouvelle ll h hospitalisation it li ti jjanvier i 2014 • Même tableau • Même prise en charge médicale • La sédation n’est pas réabordée par l’équipe • À J7 dans la nuit appelle « ça va pas », 67 % /4L • Interne de garde appelé: pas de facteur favorisant retrouvé à l’aggravation 2 avril 2015 • Spontanément le patient demande une sédation, car « n’en peut plus » • Appel du médecin référent: le patient redemande une sédation « n n’en en peut plus, plus étouffe » • Appel épouse : « au clair », » donne son accord pour débuter avant son arrivée Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015 24 Mi en place Mise l de d la l sédation éd ti • 4H Titration Hypnovel • 12h : appel de sa fille • Patient réveillé et inconfortable • Dose reçue 2 mg • Relai 1 mg /H • Nouvelle titration • Dose reçue 2 mg, relai 2mg/H • 5 H Réveil • se plaint du bas ventre : bladder 750 cc , sondage • Se rendort spontanément p • Patient ressenti calme et détendu par l’équipe l équipe et sa famille • Après-midi calme • Augmentation progressive de l’O2 pour saturation > 90 %, • Encombrement débutant , patch de scopolamine • 22H30 dé décès è 2 avril 2015 Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015 25 Conclusion 2 avril 2015 Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015 26 • L La mise i en place l d’ d’un protocole l d de sédation éd i a amélioré la prise en charge de nos patients en fin de vie – – – – Meilleure représentation Vocabulaire plus précis Anticipation des nuits et WE Formation régulière • Soins très particulier jamais banalisé • Dont il faut connaitre les limites – il reste des réticences dans le service – Soins S i par « défaut déf t » en situation it ti réfractaire éf t i faute f t de d ne pas pouvoir mieux faire R Remerciements i t • • • • Dr Joelle Jouanneau, Dr Anne Lise Grijol Grijol-Cariou, Cariou, Dr Graziella Chantepie-Lhopiteau et à toute l’Equipe Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs du CH Le Mans Aide à la prise de décision pour une sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes*, chez l’adulte Etiquette patient - Mise à jour 02/2013 – selon recommandations 2009 de la SFAP (*NB : la sédation doit rester un acte exceptionnel, car le maintien des facultés de communication du patient doit rester une priorité absolue en soins palliatifs) Définition de la sédation en soins palliatifs La sédation dans ce contexte est : « la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté. La sédation (…) peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. » Le principe même de la sédation est différent en fonction du contexte (soins palliatifs, réanimation, endoscopie…) La sédation n’est pas : - un traitement pour de l’angoisse, de la douleur ou une insomnie ; une alternative euthanasiante. Indications En phase palliative : - Un symptôme réfractaire en phase palliative peut être une indication de sédation intermittente ou transitoire. Est défini comme réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient En phase terminale : - Complications aigues à risque vital immédiat : hémorragies cataclysmiques (sphères ORL, pulmonaire et digestive), détresses respiratoires asphyxiques Nécessité d’évaluer préalablement la probabilité de survenue d’une telle complication (et de rédiger une prescription anticipée de sédation si celle-ci est élevée) - Symptômes réfractaires : pas de liste exhaustive de symptômes car c’est le caractère réfractaire et la pénibilité du symptôme pour le patient qui posent l’indication de sédation Modalités d’une décision de sédation Prise de décision Fait suite à une procédure collégiale multidisciplinaire, intégrant le consentement du patient dans la mesure du possible (qui peut être oral) La décision de sédation est prise par le médecin référent du patient (si procédure anticipée), qui signe le présent protocole ; Les arguments développés lors de cette discussion et la décision qui en résulte sont inscrits dans le dossier du patient. Information Du patient : information (adaptée à ses capacités de compréhension et handicaps sensoriels éventuels) sur les objectifs, les conséquences et les risques de la sédation ; consultations des directives anticipées le cas échéant ; De la personne de confiance, de la famille et/ou des proches : dans les conditions prévues par la Loi du 4 mars 2002 ; De l’ensemble de l’équipe : objectifs visés par la sédation et distinction explicite avec une pratique d’euthanasie. Rédigé par : Dr AL. CARIOU (Août-Sept 2012) / Relu par : Dr F. GOUPIL, Dr J. JOUANNEAU (Nov 2012) Validé en réunion médecins/cadres – Service de Pneumologie – le 11/02/2013 Page 1/3 Dans tous les cas, l’équipe doit avoir une compétence en soins palliatifs (expérience, formations) pour pratiquer une sédation. Possibilité de faire appel à l’EMASP pour avis. Modalités de la prescription Choix du médicament Le midazolam (HYPNOVEL®) est le médicament de choix au vu de ses propriétés pharmacologiques : 1/2 vie courte (2 à 4h) donc administration « sécurisée » Effet sédatif dose dépendant Caractère hydrosoluble (IV = SC) Caractéristiques communes aux benzodiazépines : anxiolytique, hypnotique, amnésiant, myorelaxant (NB : le midazolam peut donc être utilisé pour une anxiolyse, selon des modalités qui ne correspondent pas à ces recommandations) Protocole de soin L’administration doit débuter par une titration IV ou SC : Préparation d’une seringue de 10 mL avec une concentration d’HYPNOVEL® de 1mg/mL (soit 2 ampoules de 5mg/5mL) ; Injecter 1mg (soit 1 mL) toutes les 2 à 3 minutes (ou 5 à 6 min chez le patient très âgé ou fragilisé) jusqu’à obtention d’un score de 4 sur l’échelle de Rudkin (cf page 3). Noter la dose totale d’induction dans le dossier du patient. Si la poursuite de la sédation est indiquée : l’entretien se fait en injectant une dose horaire, en perfusion continue, égale à 50% de la dose d’induction (= dose qui a été nécessaire pour obtenir un score de Rudkin à 4), à la seringue électrique. (NB : la seringue peut être préparée à l’avance, et se conserve 30 jours dans un endroit connu et sécurisé de la salle de soins) En cas de surdosage : utilisation de Flumazénil (= ANEXATE®) : cf Vidal. Evaluation et réévaluations L’évaluation de la profondeur de la sédation se fait toutes les 15 min pendant ère la 1 heure, puis au minimum 2 fois/ jour (cf page 3) Les soins de confort et l’accompagnent du patient et de ses proches sont poursuivis pendant toute la durée de la sédation, et tous les autres traitements sont réévalués au regard de leur futilité. En cas de sédation prolongée, le bien-fondé de son maintien au cours du temps doit être régulièrement questionné. Il est convenu que lors des périodes d’astreintes (nuits/week-ends), le médecin d’astreinte (et non l’interne de garde) soit consulté avant toute induction de sédation par l’IDE, et ceci même en cas de signature anticipée de ce protocole. La seule exception (appel du médecin après induction) concerne les hémorragies cataclysmiques (risque vital certain et immédiat). Date : …………………. NOM du médecin senior : …………………… SIGNATURE du médecin senior : ………………… Rédigé par : Dr AL. CARIOU (Août-Sept 2012) / Relu par : Dr F. GOUPIL, Dr J. JOUANNEAU (Nov 2012) Validé en réunion médecins/cadres – Service de Pneumologie – le 11/02/2013 Page 2/3 Feuille de surveillance d’un patient sédaté Echelle de Rudkin 1 2 3 4 5 Date Heure Etiquette patient Patient complètement éveillé et orienté Patient somnolent Patient avec yeux fermés, mais répondant à l’appel Patient avec yeux fermés, mais répondant à stimulation tactile légère (traction sur lobe de l’oreille) Patient avec yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère Paraphe/nom Score de Rudkin Remarques Pour plus de renseignements : cf site de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs: www.sfap.org Rédigé par : Dr AL. CARIOU (Août-Sept 2012) / Relu par : Dr F. GOUPIL, Dr J. JOUANNEAU (Nov 2012) Validé en réunion médecins/cadres – Service de Pneumologie – le 11/02/2013 Page 3/3