LES OEDEMES

LES OEDEMES
I/ Les oedèmes d'origine rénale
= syndrome clinique de l'hyper – hydratation extra – cellulaire, avec bilan sodé positif
(excès d'eau et de sel).
= infiltration séreuse d'eau et de sodium, dans l'espace interstitiel.
Rappels : liquide extra – corporel (20 % du poids) =
✔ liquide plasmatique (5 %)
+
✔ liquide intestitiel (15 %)
✗
✗
Na extra – cellulaire (40 % du Na total) =
Na plasmatique (10 %)
+
Na interstitiel (30 %)
= faillite du rein dans son rôle d'homéostasie liquidienne.
L'oedème diffuse dans :
– les revêtements cutanés et muqueux
– les séreuses (plèvre : donne de l'ascite, péritoine : donne de l'ascite, péricarde :
donne une péricardite)
– les viscères (poumon : donne un O.A.P, cerveau)
II/ L'oedème localisé
Par obstructions veineuses ou lymphatiques.
Cause : allergie, traumatisme, brûlure, ...
Caractéristiques : oedème dur, douloureux, inflammatoire, rouge, asymétrique, non mobile (ne
change pas selon la mobilisation du sujet)
III/ L'oedème généralisé
Etiologie : origine rénale (syndrome néphrotique et autres pathologie rénales)
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insuffisance hépatique (cirrhose hépatique décompensée)
insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque congestive)
chocs (septique, anaphylactique)
IV/ Physiopathologie des oedèmes généralisés
1. Altération des composants des mouvements liquidiens à travers le
capillaire
➢ pression hydrostatique capillaire
➢ pression oncotique plasmatique
➢ pression des liquides interstitiels
➢ sphincters pré et post – capillaires (ils peuvent – être altérés)
➢ réabsorption et circulation lymphatique 2. Formation de l'oedème
Fuite de liquide du compartiment vasculaire vers le compartiment interstitiel, due à : – une augmentation de la perméabilité capillaire (ex : choc septique, choc
anaphylactique)
– une augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex : insuffisance
cardiaque)
– une baisse de la pression oncotique ou osmotique plasmatique (ex :
hypoalbuminémie par dénutrition)
– une obstruction régionale lymphatique
3. Conséquences
infiltration hydrosodée du compartiment extra – cellulaire : – rétention d'un litre d'eau (poids = 1 kg)
–
+
rétention de 140 mmol de Na (9 g de Nacl)
diminution de l'excrétion sodée urinaire et de la diurèse (eau)
modifications des taux de rénine, aldostérone, ADH (Hormone Anti – Diurétique)
V/ Signes cliniques des oedèmes rénaux
a) Début infra – clinique
➢
Prise de poids rapide (< à 2,5 litres d'eau)
b) Oedèmes sous – cutanés (> à 3 kg)
accumulation > à 3 litres de liquide extra – cellulaire
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caractéristiques : – oedèmes blanc et non inflammatoire
–
indolore
–
bilatéral, symétrique
–
–
–
–
mou, prennent le signe du godet (empreinte laissée par un doigt qui exerce une
pression sur la peau ou la muqueuse infiltré par de l'oedème)
mobile selon la position du corps
présents aux membres inférieurs, sur les paupières, sur le visage
sur les lombes, les organes génitaux externes
diagnostic différentiel : ~ avec les autres oedèmes généralisés : oedèmes d'origine cardiaque , oedèmes d'origine
hépatique
c)Oedèmes des séreuses
Excès de poids > ou égal à 5 kg : ➔ transsudat (épanchement de liquide séreux et albumineux d'origine mécanique pure)
pauvre en albumine (< 25 g / l), Rivalta négatif dans : – la cavité péritonéale (ascite)
– la plèvre (épanchements pleuraux)
– le péricarde
anasarque
oedème généralisé sous – cutané accompagné d'un épanchement dans les cavités constituées par les
séreuses (épanchement pleural, péricardique, ...)
➔
Rappel : La réaction de Rivalta est une épreuve permettant de distinguer un épanchement d'origine
inflammatoire ( = exsudat : donnera un liquide trouble lors de la réaction) d'un épanchement
d'origine mécanique ( = transsudat : le liquide restera limpide lors de la réaction).
d)Oedèmes des viscères
✔
✔
oedème pulmonaire (insuffisance cardiaque)
oedème cérébral (H.T.I.C + hyper – hydratation intra – cellulaire)
e) Autres signes associés
Baisse de la diurèse et prise de poids
Baisse de la natriurèse (effondrée < 20 mmol / 24 h)
Au stade d'hyper – hydratation extra – cellulaire : – hémodilution : diminution de l'hématocrite et de la protidémie
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augmentation de la P.V.C
–
Au stade d'hyper – hydratation globale : – dégoût de l'eau
– nausées, vomissements
– hyponatrémie < 130 mmol / l
– hypo – osmolalité < 280 mmol / l
– troubles de la conscience, jusqu'au coma
VI/ Les causes
A. Les causes extra – rénales
La cirrhose hépatique
Défaut de synthèse des protides et dénutrition, entraînent une hypo – albuminémie et une
baisse de la pression oncotique.
L'insuffisance cardiaque
Entraîne une hypovolémie efficace ; entraînant une augmentation de la réabsorption
+
tubulaire de Na et un hyper – aldostéronisme secondaire.
Le choc septique ou anaphylactique
L'oedème cyclique idiopathique généralement observé chez la jeune femme
(Trouble de la perméabilité capillaire).
B. Les causes rénales
Le syndrome néphritique aigu : dans les glomérulonéphrites aiguës (glomérulonéphrite aigue post – infectieuse)
L'insuffisance rénale aigue oligo – anurique : +
rétention rénale primaire de Na
hypervolémie
oedème
Le syndrome néphrotique : fuites urinaires massive Hypo ­ albuminémie
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Diminution de la pression oncotique plasmatique
Hypovolémie
Rétention rénale secondaire de Na+
Récapitulatif : Lésions glomérulaire
Syndrome néphritique aigu
Insuffisance rénale aigue
Rétention rénale primaire de Na+
Syndrome néphrotique
Hypo ­ albuminémie
Gradient oncotique transcapillaire
Diminution pression osmotique plasmatique
Hypovolémie
Rétention rénale secondaire Hypervolémie
de Na+
OEDEMES
Rappel : Rôle des hormones vaso – actives : Activation du système Rénine Angiotensine + augmentation de l'Aldostérone (50 %)
Hyper – sécrétion d'ADH, hyponatrémie, hypoosmolarité
Les prostaglandines (ce sont des acides gras poly – insaturés ; sont vasodilatatrices et
natriurétiques = augmentent l'élimination du sel) Le système Kinine – Kallicréine rénal (produit la bradykinine : importante action hypotensive
par vaso – dilatation / action natriurétique intense)
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Résistance tubulaire au facteur natriurétique atrial (ANF)
➢
➢
C.Les autres causes d'oedème
L'hyper – sécrétion inappropriée d'ADH
Certains médicaments : peuvent induire des oedèmes en augmentant la réabsorption rénale de sodium.
– les contraceptifs oraux (peuvent favoriser la rétention de sodium, essentiellement
chez les patientes ayant un métabolisme anormal des oestrogènes en raison d'une
pathologie hépatique)
– les vasodilatateurs (ex : minoxidil, diazoxide : vasodilatateurs directs très
puissants)
– les corticoïdes
– les AINS (inhibent la synthèse rénale des prostaglandines)
– ...
Les oedèmes idiopathiques, généralement observés chez la jeune femme : mécanisme =
~ prise de contraceptifs : augmentation de la perméabilité capillaire ~ orthostatisme prolongé : réplétion veineuse posturale
➔ hypovolémie efficace / diminution du volume sanguin
➔ réponse excessive du système rénine – angiotensine – aldostérone
➢
➔
➔
+
rétention rénale d'eau et de Na « secondaire »
oedèmes
Souvent du à un abus de diurétiques sur plusieurs années.
✗
✗
✗
✗
✗
✗
✔
✔
✔
signes cliniques =
prise de poids > à 1,5 kg en quelques jours, jusqu'à 1 kg / j
les oedèmes augmentent à l'orthostatique
nycturie (émission plus importante d'urines la nuit que le jour) mais oligurie diurne
hypokaliémie par abus de diurétiques et de laxatifs
troubles psychosomatiques associés
« bizarrerie » des symptômes
ttt =
diurétiques à faible dose (éviter le furosémide)
bas élastique de contention
repos au lit 06/01/07
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VII/ Ttt des oedèmes
1. Diététique
Restriction hydrique et sodée : – hydratation : parfois jusqu'à 500 ml d'eau / j
– sodium : restriction sodée modérée (70 – 125 mmol / j), stricte (50 – 70 mmol / j), quasi
– totale (20 mmol / j)
➢
2. Ttt médical
diurétiques
3. Ttt des autres causes associées
insuffisance cardiaque
digitaliques, vaso – dilatateurs, IEC
insuffisance hépatique
ponction d'ascite / anastomose porto – cave ou shunt de Leveen
4. Ttt du syndrome néphrotique
diurétiques : anti – aldostérone (aldactone), furosémide
perfusion d'albumine hypertonique
corticoïdes si syndrome néphrotique pur
5. Ttt des oedèmes réfractaires
échec de la restriction hydro – sodée et des diurétiques : – repos au lit
– contention souple des membres inférieurs
– dialyse (ultra – filtration isolée)
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