Oedemes causes renales hepatiques diverses

Oedèmes:
Causes rénales, hépatiques et
périphériques
Dr.Luc Radermacher
Oedèmes : présentations cliniques

Oedèmes à godet, anasarque:
–
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Localisé : TPP
Généralisé / de déclivité:
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Lymphoedèmes :
–
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Primaire
Secondaire
Oedèmes particuliers des
endocrinopathies :
–
Diabète
–
–
Syndrome de Cushing
Myxoedè
Myxoedème
Angioedèmes :
–
–
–
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DC, Cirrhose, SN, IR
Médicaments
Dénutrition / Renutrition
Haute altitude
Syndrome de fuite capillaire
Allergiques
Non allergiques
Héréditaire
Oedèmes idiopathiques:
Syndrome néphrotique
Néphropathies glomérulaires
Syndrome néphrotique
Définition
 Syndrome néphrotique « pur »
–
–
–
–
–
Protéinurie > 3g/24h
Hypo protéinémie avec albuminémie < 25g/l
Œdèmes diffus généralisés
Non obligatoire
Hypercholestérolémie
Syndrome d’hypercoagulabilité
 Syndrome néphrotique « impur »
–
–
–
HTA
Insuffisance rénale
Hématurie
Formation des œdèmes dans le
syndrome néphrotique
Syndrome néphrotique
Traitement
 Traitement étiologique
– Corticoïdes et/ou immuno modulateurs
 Traitement symptomatique
– IEC / Sartans
– Diurétiques
 Théorie underfilling (enfant) : NON ?
 Théorie overfilling (adulte) : OUI
– Perfusions d’albumine ??
– Traitement hypolipidémiant ??
 Production hépatique accrue de lipoprotéines (LDL et VLDL)
 Réduction de métabolisation par déficit en lipoprotéine lipase
– Anti coagulation
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
Fuite urinaire d’antithrombine III
Hyperfibrinogénémie
Compressions veineuses MI
Œdèmes et insuffisance Rénale
IR Aigue
Syndrome néphritique
 Rétention rénale primaire
++ surtout si GN aigue
(syndrome néphritique)
 Dysfonction tubulaire
aigue
 Apport excessif de sodium
et d’eau (hypothèse prérénale)
 Oligo-anurie
 Risque surcharge et OAP
IR Chronique
 Régulation assurée de la
balance hydro-sodée
fonctionnelle jusqu’au
stade préterminal de l’IRC
 Défaut d’élimination d’eau
et de Na liés à la
diminution sévère du DFG
 Si œdèmes avant ce
stade, chercher autre
cause.
Œdèmes et insuffisance Rénale
Traitement
 Restriction des apports sodés
– Régime désodé : 2 à 4 g de NaCl/j
– En l’absence de signes biologiques (hyponatrémie) ou cliniques
d’hyperhydratation, pas de restriction hydrique spécifique.
 Augmentation de l’élimination du sodium
– Diurétiques de l’anse de Henle
 Doses majorée si IRC sévère
– Furosémide : 20 à 500 mg/j
– Bumétanide : 1 à 12 mg/j
– Diurétiques d’action distale : effet synergique
 Spironolactone (! Hyponatrémie et Hyperkaliémie si IR sévère)
 Thiazidiques (! Hyponatrémie et Hypokaliémie si associé Diu anse)
 Épuration extra-rénale (ultrafiltration)
Œdèmes et cirrhose
Œdèmes et cirrhose

Contraction de la volémie efficace :
–
Vasodilatation splanchnique et hypertension portale :
Séquestration sanguine splanchnique
– Hypoalbuminémie de synthèse
→ activation des systèmes de réabsorption de l’eau et
du Na (Vasopressine et SRAA)
→ Syndrome hépato-rénal

Hyperaldostéronisme majoré par un déficit de
métabolisation hépatique de l’aldostérone.

Hypertension intra-abdominale sur ascite
Oedèmes et cirrhose
Traitements
1.
Traitements causal
2.
Diurétiques :
–
–
Spironolactone → 400mg /24h
Diurétiques de l’anse
!! Electrolytes (Na et K)
3.
Vasoconstricteurs splanchnique (Glypressine)
4.
Lever l’hypertension portale (shunt intra-hépatique par voie transjugulaire :
TIPS, shunt porto-cave)
!! Encéphalopathie !!
5.
Ponctions d’ascite compensée, dérivation ( shunt de Leveen, shunt de
Denver).
6.
Transplantation hépatique
Oedèmes à godet : cas particuliers
 Oedèmes médicamenteux :
– NaCl parentéral (IV, Hypodermoclyse)
– Stéroïdes (corticoïdes, 9αFHC, oestrogènes) :
Rétention H2O/Na
– AINS : Rétention H2O/Na par inhibition des PG
– Glitazones, insuline et sulfonylurée :
Rétention H2O/Na
– Antagonistes calciques (dihydropyridines) et
autres anti HTA vasodilatateurs (D.nitré,Minoxidil, …)
: Augmentation de la perméabilité capillaire
– Interférons, Neugopen°, Sirolimus, acitrétine, … :
Fuite capillaire.
– Sevrage en diurétiques : Hyperaldostéronisme
secondaire.
Oedèmes à godet : cas particuliers

Oedèmes de dénutritrition sévère (Kwashiorkor) :
– Hypoprotéinémie carrentielle et hyperaldostéronisme
secondaire.

Oedèmes de renutrition:
– Mécanisme : hyperaldostéronisme induit par le régime et
hyperinsulinisme de renutrition.
– Traitement : Spironolactone transitoire.

Oedèmes de haute altitude :
–
–
–
Mécanisme : Hypoxie, HTAP, UV intense.
Présentations : MAM, OCHA, OPHA, oedèmes périph.
Traitements : « Descendre », O2, protection solaire,
Diamox° 500mg 2x/j, Dexaméthasone 8-12mg
– Prévention : Diamox° 125-250mg, 1x/j dès 48h avant.

Syndrome de fuite capillaire (M. de Clarckson) :
– Rare, en crise aiguë à gérer en USI (Anasarque, œdème
pfs bulleux, Hypotension sévère, état de choc, œdème
cérébral). Cause ?
Oedèmes et endocrinopathies
 Oedèmes + HTA et diabète (type II):
– Causes multifactorielles :
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
Cardiovasculaire,
Protéinurie néphrotique, IRC,
Hyperinsulinisme,
Lymphoedème de l’obésité,
Pseudohypoaldostéronisme,
Médications : Glitazones, …
Polyneuropathie
→ Aspects variables
– Traitement :
 Causal (Régime, Metformine,
Incrétinomimétiques, Gliflozines)
 IEC/Sartans, diurétiques.
Oedèmes et endocrinopathies
 Oedèmes + HTA de Cushing :
– Causes : Hypercorticisme surrénalien
– Traitement : Causal (Chirurgie,
Orimeten°, Metyrapone, Mifepristone,
Ketoconazole, …), Spironolactone.
 Myxoedème :
– Causes : Hypothyroïdie sévère
(Généralisé), M. Grave (prétibial)
– Traitement : Causal (Hormones
thyroïdiennes)
Angioedème – Œdème de Quincke
Anaphylaxie
 Mécanismes et causes :
– Mastocytaire (Histamine, …), avec prurit et
urticaire :
 Allergie (aliments, médicaments, latex, piqûre
d’insectes et autres) par IgE.
 Dégranulation sans IgE (Contrastes Rx,
Opiacés,…)
 Aspirine et AINS
 Urticaire chronique
– Bradykinines dépendants, non prurigineux :
 IEC et Sartans
 Déficit en inhibiteur de la C1 estérase
(Angioedème héréditaire)
 Oestrogènes
– Mécanisme inconnu :
 Angioedème idiopathique
 Médications (Antagonistes Ca, Alteplase,
Everolimus, Amiodarone, bisoprolol,
Paroxétine, …). Phytothérapie (Ail, …).
 Syndrome hyperéosinophilique
 Vascularite urticarienne
Angioedème – Œdème de Quincke
Anaphylaxie
 Traitements :
– Aigu :
 Adrenaline IV/IM (Epipen°),
Corticoïdes, Calcium,
antihistaminiques.
 Icatiban (Firazyr°), Ecallantide,
C1-inhibiteur
– Préventif :
 Eviction des allergènes et autres
sensibilisants
 Antihistaminiques, corticoïdes.
r-
Oedèmes idiopathiques

Présentation :
– 75% femmes. Oedème parfois cyclique.
– Oedèmes modérés, peu ou non à godet, proche du lymphoedème primaire
précoce de stade I (d.d. par lymphographie)
– Oedèmes souvent vespéral, avec oligurie diurne et polyurie nocturne. Prise de
poids la journée de 0,5 à 5 kg.
– Localisé le plus souvent aux MI mais aussi MS et face.
– PA normale à basse, sans turgescence jugulaire.
– Personnalité fragile (dépression, névrose focalisée sur le poids avec abus de
diurétiques, laxatifs et vomissements induits) fréquemment associé.
– Diagnostic d’exclusion
Oedèmes idiopathiques
 Mécanismes mixtes ± associés:
– Perméabilité capillaire accrue (fuite capillaire frustre)
– Dysfonctions endocrines frustres (Axe hypothalamohypophysaire, Thyroïde, Surrénales, Gonades)
– Cycle menstruel.
– Insuffisance veineuse périphériques
– Oedèmes de renutrition
– Diurétiques
– Contraception orale
Oedèmes idiopathiques
 Traitement et prévention :
– Diurétique à exclure formellement (L’escalade thérapeutique sera
inévitable, avec son lot d’effets secondaires!)
– Envisager sevrage en diurétique progressif (sous IEC ou
Spironolactone au besoin).
– Eviter facteurs exogènes favorisants :
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–
–
Chaleur (bain chaud, solarium, …)
Sucre et sel
Médications favorisantes y compris la contraception orale
Alcool
Régime amaigrissant agressif
Privilégier l’activité physique endurante et surtout la natation.
Privilégier une perte de poids progressive par ajustement des
habitudes alimentaires.
– Contension veineuse diurne et veinotropes ?
– Drainage lymphatique.
– Ephédrine + IEC dans les formes rebelles
Conclusions
Diagnostic différentiel avant tout clinique.
Traitement d’abord causal.
Diurétiques réservés aux oedèmes à godet
d’origines cardiaque, rénales ou hépatiques.
 Diurétiques à proscrire dans les
lymphoedèmes et oedèmes idiopathiques.
 Urgences potentiellement vitales des
angioedèmes.
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Merci de votre attention