Malaise, perte de connaissance, crise comitiale

Malaise, perte de connaissance, crise comitiale – Maladies et grands syndromes (Item
209)
 Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance (PC), une crise comitiale
chez l’adulte
 Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Professeur Pascal Sève – Mai 2010
1-Définition-Généralités
*Syncope : perte de connaissance (PC), à début rapide, de durée généralement brève,
spontanément résolutive, s’accompagnant d’une perte de tonus postural, avec un retour rapide
à un état de conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale, globale et
passagère
*Lipothymie :: PC incomplète, brève, précédée de prodrome (hypoxie cérébrale plus courte)
*Trois grandes classes de syncopes :
-Syncopes réflexes (vasovagales, hypersensibilité du sinus carotidien et situationnelles)
-Hypotension orthostatique (dysautonomie, médicaments, hypovolémie…)
-Syncopes cardiaques (arythmie, cardiopathies)
-Situation fréquentes : 10% hospitalisations aux urgences médicales (malaise)
-Valeur centrale de l’interrogatoire du patient ou d’un témoin (antécédents, médicaments,
description de la PC : avant, pendant et après) et de l’examen clinique (cardiovasculaire et
neurologique)
-Enjeu diagnostique :
 identification des causes potentiellement graves pouvant engager le pronostic
vital à court terme (syncope cardiaque)
 éviter les explorations systématiques inutiles (syncope vaso-vagale)
2- Principales étiologies des malaises et pertes de connaissances
Malaises sans perte de connaissance
Hypoglycémie
Crise d’angoisse
Hypotension orthostatique
Vertiges
Syncopes et lipothymies : durée <5minutes
*Causes cardiaques 25 %
Obstacle ventriculaire : rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive
Troubles du rythme ou de la conduction : BAV complet, tachycardies
paroxystiques ventriculaires, dysfonctions sinusales et maladies de l’oreillette
*Causes non cardiaques 60%
Réflexes (neurocardiogéniques)
Vasovagales
Situationnelles : tussives et mictionnelles
Hypersensibilité du sinus carotidien
Hypotension orthostatique
Pertes de connaissance prolongées : 20 à 30 minutes
Crises d’épilepsie 10%
Intoxication alcool, intoxication à l’oxyde de carbone

3-Démarche diagnostique
*1
ère
étape : distinguer (séparer) : interrogatoire
*2
ème
étape : démarche diagnostique devant une syncope
-Eléments d’interrogatoire++
-Examen clinique : cardiovasculaire (PA couché/debout), examen neurologique
-Examens paracliniques : Electrocardiogramme+++ (autres examens orientés)
Anomalies de l’ECG suggérant que la syncope est liée à un trouble de la conduction ou du
rythme
PC longue>10 minutes
Signes associés

-Autres examens paracliniques (selon orientation clinique)
*Biologie
• Ionogramme : déshydratation (diurétiques) / NFP (anémie) / toxiques (alcool, CO)
*Examens complémentaires
• Till-test : syncopes vasovagales répétées ou atypiques, syncopes inexpliquées
• Echocoeur : syncope d’effort, suspicion de cardiopathie / puis ECG d’effort
• Enregistrement ECG 24 heures, Holter implantable: suspicion de troubles du rythme
ou de la conduction / enregistrement endocavitaire si suspicion forte
4-Connaître :
*Les éléments d’orientation vers une étiologie
*Les indications d’hospitalisation
Pour en savoir plus :
 Collège National des Enseignants de Médecine Interne. Malaise, perte de
connaissance et crise comitiale chez l’adulte. Ellipses, 2008.
 Flammang D. Syncopes et lipothymies. In: Diagnostics difficiles en Médecine
Interne. Editeurs: H Rousset, et coll. 3e edition. Maloine, 2008. pp 846-61.
 Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et
thérapeutique des syncopes. HAS. 2008.