MAPAR 2004
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1.1.2. FONCTION SYSTOLIQUE RÉGIONALE
Le myocarde étant vascularisé par 3 artères coronaires principales (coronaire droite,
circonflexe et interventriculaire antérieure), la coronaropathie est une maladie régionale
ou segmentaire. La diminution de l’épaississement systolique d’une paroi myocardique
est le signe le plus précoce d’ischémie. Mais l’apparition de troubles segmentaires man-
que de spécificité. Ce signe peut être retrouvé dans d’autres circonstances (hypovolémie,
effets des agents anesthésiques, anomalies de conduction…) [4]. Ainsi, la survenue d’une
anomalie de la cinétique segmentaire en période peropératoire n’est pas associée à la
survenue d’un infarctus postopératoire [5].
1.1.3. HYPOVOLÉMIE
Durant la chirurgie, les modifications de charge sont le plus souvent prévisibles.
Seuls les clampages de l’aorte thoracique ou la chirurgie des tumeurs surrénaliennes
peuvent induire une augmentation de la post-charge. Dans l’immense majorité des cas
le patient est soumis à une baisse de la précharge par hypovolémie vraie ou relative. Les
signes échographiques sont alors schématiques : hyperkinésie, réduction majeure de la
taille de la cavité VG en systole [6], STD très faible (< 5 cm2/m2). Lorsque le patient a
reçu un remplissage majeur, que la pression artérielle demeure basse, la seule analyse
de la pression pulsée est souvent jugée insuffisante, voire impossible. L’ETO permet
de préciser la situation. En revanche, la STD optimale pour un patient donné se situe
dans une fourchette très large. En cas de myocardiopathie dilatée, il est recommandé de
«réaliser» un point de référence après l’induction, en période stable, afin de connaître la
STD proche de l’idéal. Un autre moyen de contourner cette difficulté est de poursuivre
ce remplissage tant que la STD augmente [7]. On est certain d’être situé sur la portion
horizontale de la courbe pression-volume VG, sans risque de surcharge. Pour éviter cette
surcharge, il est possible d’apprécier le niveau de pression atriale gauche (POG) ou de
pression télédiastolique ventriculaire gauche (PTDVG), par l’analyse du flux mitral [8],
du flux veineux pulmonaire [9] ou du doppler tissulaire à l’anneau mitral [10].
1.1.4. DYSFONCTION AIGUË DU VENTRICULE DROIT (VD)
L’augmentation brutale de la post-charge VD est rencontrée en cas d’embolie
cruorique, d’embolie de «débris» lors de la chirurgie prothétique de hanche ou de
genou ou d’embolie gazeuse massive lors de la neurochirurgie ou de la cœliochirurgie
par exemple. Le VD s’adapte par une dilatation qui gêne alors le remplissage du VG
(interdépendance ventriculaire). On retrouve donc deux causes possibles à un état de
choc peropératoire : une chute du débit cardiaque par obstacle à l’éjection droite et une
baisse de la précharge VG.
1.1.5. HYPOXÉMIE PEROPÉRATOIRE
Une fois éliminée une intubation sélective et les autres causes usuelles, l’explication
d’une hypoxémie peropératoire est un shunt droit-gauche par ouverture du foramen
ovale ou une obstruction artérielle pulmonaire. Dans les deux cas l’ETO est le seul
moyen d’établir le diagnostic en urgence : soit d’un foramen ovale perméable (FOP),
après réalisation d’une épreuve de contraste, soit de la présence d’un thrombus dans une
artère pulmonaire.
2. INTÉRÊT DE L’ETO SELON LE TYPE DE CHIRURGIE
2.1. ETO ET CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
La description des phénomènes emboliques au décours de la chirurgie prothétique
remonte aux années 1980. Lors de l’alésage, mais également de la pose de la prothèse de