Item n° 312 : épanchement pleural

Item n° 312 : Épanchement pleural
OBJECTIFS TERMINAUX
I. - Devant un épanchement pleural, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
POUR COMPRENDRE
Définition
Épanchement liquidien dans l’espace pleural.
Pré-requis
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Deux types d’épanchement :
-- transsudat : (1 000 à 5 000 cellules/mm3, lymphocytes et macrophages, protéines < 30 g/l) : non infectieux
-- exsudat : réaction inflammatoire locale d’étiologies diverses notamment infectieuse
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Trois mécanismes de pleurésies infectieuses :
-- dissémination virale ou bactérienne, et multiplication in situ
-- inoculation directe (chirurgie, etc.)
-- foyer de voisinage, surtout pulmonaire (50 % des pleurésies purulentes) mais aussi médiastinale en intra-abdominal.
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Trois phases évolutives de pleurésies à pyogènes :
-- phase initiale : épanchement clair, libre dans la cavité (pH > 7,2 ; LDH < 1 000)
-- évolution vers un aspect fibrino-purulent avec tendance au cloisonnement (élévation de LDH)
-- phase enkystée.
Facteurs favorisants : atteintes de fonctions supérieures, alcoolisme, immunodépression, mauvais état dentaire.
Devant un épanchement pleural, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
1. Clinique
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De l’épanchement :
-- douleur latéro- ou basithoracique, irradiant vers l’épaule, majorée par l’inspiration profonde ; toux sèche majorée par les changements de position ;
dyspnée
-- matité, disparition des vibrations vocales, souffle pleurétique à la limite supérieure de l'épanchement.
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De l’infection primitive, qui masque souvent les signes de pleurésie.
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Dans tous les cas, hyperthermie d’intensité variable.
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Complications : cloisonnement, adhérences, enkystement.
2. Diagnostic
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Il est peut être clinique en cas d’épanchement important.
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L’imagerie permet la confirmation de l’épanchement (radiographie), de quantifier son importance (échographie et/ou TDM ou IRM), d’en préciser la
topographie (TDM), d’en guider la ponction (repérage).
Tout patient qui présente une douleur thoracique fébrile doit bénéficier d’une radiographie thoracique.
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La ponction simple, ou écho/TDM guidée, est indispensable pour établir le diagnostic étiologique :
-- examen microbiologique direct puis mise en culture aéro- et anaérobie, et/ou antigènes solubles, voire PCR ; recherche de mycobactéries ou de
champignons selon le contexte
-- étude biochimique : glucose, protéines, LDH, pH
-- cytologie : numération et pourcentage de polynucléaires, lymphocytes (recherche des cellules malignes)
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La biopsie pleurale peut être indiquée pour la recherche de tuberculose et de pathologie maligne.
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Par ailleurs la démarche diagnostique est identique à celles des infections respiratoires.
3. Étiologies
3-1. Pleurésies purulentes
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Bactéries les plus fréquentes (mais toutes sont possibles, d’où l’importance de la ponction initiale) :
-- pneumocoque
-- bactéries anaérobies
-- staphylocoque.
3-2. Pleurésies a liquide clair
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Tuberculose (rare en France, < 10 % des pleurésies); exsudat, LDH > 200 UI/l, cellularité < 10 000/mm3, prédominance de lymphocytes. Peu ou pas de
BAAR au direct, culture négative dans 50 % des cas ; présence de granulome à la biopsie pleurale.
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Item 312
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Virus responsables d’infections respiratoires.
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Bactéries intracellulaires (Legionella, Chlamydia, Coxiella) et Mycoplasma.
3-3. Pleurésies fongiques (principalement chez l’immunodéprimé)
4. Diagnostic différentiel
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Étiologies non infectieuses :
-- embolie pulmonaire ++ : angio-TDM si doute sur l'origine infectieuse
-- pathologie maligne
-- insuffisance cardiaque
-- pathologies inflammatoires (lupus, etc.).
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