Plan de Soins Partagé : outil essentiel pour la prise en charge
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24/6/2015 Forum Managed Care – 24 juin 2015, Berne Plan de Soins Partagé : outil essentiel pour la prise en charge intégrée du patient complexe Nicolas Perone, Séverine Schusselé FillieSaz & Frédéric Budan nicolas.perone@prism-­‐ge.ch Associa=on PRISM, Genève MD severine.schussele@prism-­‐ge.ch Associa=on PRISM, Genève RN, MSc frederic.budan@imad-­‐ge.ch Directeur du Centre Main=en à Domicile imad Onex GE, RN, MSc Partenaires de ce projet M. Adrien Bron Mme. Aurélie Rosemberg M. Olivier Plaut Mme Marie Da Roxa M. Frédéric Budan Mme Karen Callier Mme Morgane Gueguen M. David Perret M. Laurent Marjollet Equipes 859 & 822 Prof. Jean-François Balavoine Prof. Jean-Michel Gaspoz Dr Nicolas Perone Dr Philippe Schaller Mme S. Schusselé Filliettaz Prof. Francis Waldvogel avec l’implication d’infirmières, de médecins indépendants, de pharmaciens, de l’Association des Médecins du Canton de Genève, du Service de Médecine de Premier Recours des Hôpitaux Universitaires de Genève, de La Poste et de Cité Générations à Onex. 63 équipes 63 pa,ent-­‐e-­‐s 103 soignant-­‐e-­‐s Etat juin 2015 2 1 24/6/2015 Agenda • Le patient complexe en Suisse • Besoins complexes de Mme Favre • Prise en charge standard: fragmentée • Prise en charge en équipe interprofessionnelle: plus-value • Outil au service de l’équipe: le Plan de soins partagé • Les éléments du changement et les défis 3 Patients complexes et système de santé • Prévalence des maladies chroniques • Population vieillissante • Besoins bio-psycho-sociaux des patients 4 2 24/6/2015 Le contexte suisse (1): Population vieillissante Source: La population de la Suisse 2011, Office Fédéral de la statistiques, Neuchâtel 2012 www.bfs.admin.ch 5 Le contexte suisse (2): tendances démographiques 6 3 24/6/2015 Le contexte suisse (3): Prévalence des maladies chroniques 7 Le contexte suisse (4): déficits fonctionnels Prévalence des déficits fonctionnels liés à la mobilité, la mémoire ou aux activités de la vie quotidienne dans la cohorte Lc65+ à l'âge de 68 à 77 ans, par groupe d'âge x2 (Junod et al. 2014) 8 4 24/6/2015 Patients complexes et système de santé • Prévalence des maladies chroniques • Population vieillissante • Besoins bio-psycho-sociaux des patients • Complexité des interventions • Multitude des intervenants • Système de soins fragmenté • Financement à l’acte, réactif et non-proactif 9 Courses , repas et ménage Sor;es et rela;ons sociales Madame & Monsieur Favre Troubles respiratoires & cardiaques Diabète Fils à l’étranger 5 24/6/2015 M. Favre, Fils en Italie Mme Muller, Proche-­‐Aidante Dr Traitant Mme Favre Hôpital Mme Linfirmière Dr Diabéto 6 24/6/2015 M. Favre, Fils Consulta=ons médicales en cabinet Déléga=on d’actes à l’infirmière à domicile Décès de l’épou x Mme Favre: Plusieurs maladies chroniques … Plusieurs probléma=ques… Mme Muller, Amie vr e e Fa Mm nt e s d ente oin Bes augm Hospitalisa=on • Ambulance • 5 jours d’hospitalisa,on • Retour à domicile dans les mêmes condi,ons • Réhospitalisa,on 13 M. Favre, Fils en Italie Mme Muller, Proche-­‐Aidante Dr Traitant Mme Favre Hôpital Mme Linfirmière Dr Diabéto 7 24/6/2015 Les caractéristiques de la complexité 1. Eléments de santé: • maladies chroniques, santé mentale, médicaments, risque d’événements aigus 2. Patient et proche-aidant : • isolement, épuisement du patient ou du proche-aidant, réseau dysfonctionnel, compétences en santé réduites (health literacy) 3. Intervenants et système de soins : • plusieurs intervenants (non-coordonnés), interventions fréquentes, accès soins (géographie, financier, horaire, culturel) 4. Environnement et secteur social: • inadapté aux besoins (logement, social et financier), situation financière précaire, inadéquation entre le contexte de vie et l’état de santé 15 Consulta=ons médicales en cabinet Déléga=on d’actes à l’infirmière à domicile Evalua=on Evalua=on médicale médicale + EEvalua=on valua=on infirmière infirmière Mme Favre: Plusieurs maladies chroniques … Plusieurs probléma=ques… Réunion interprofessionnelle Eval. pat. & proches Prise en charge en équipe coordonnée Autre Décès de l’époux 16 8 24/6/2015 Communica=on No à appeler pour Mme. Critères d’urgence Inf: organiser transport et contact avec Amie Infirmière Inf: prépara=on semainier Méd: ges=on du traitement Fils Médecin Inf: mise en contact fils avec une assistante sociale Inf: organise livraison de repas et ménage Inf: ges=on de la plaie et évalua=ons ponctuelles avec médecin ; injec=ons ; éduca=on thérap. Méd: ges=on du traitement avec diabétologue Consulta=ons médicales en cabinet Déléga=on d’actes à l’infirmière à domicile Evalua=on Evalua=on médicale médicale + EEvalua=on valua=on infirmière infirmière Réunion interprofessionnelle Consens us d’équipe Mme Favre: Plusieurs maladies chroniques … Plusieurs probléma=ques… 17 17 Prise en charge en équipe coordonnée Suivi en équipe coordonnée Décès de l’époux 18 9 24/6/2015 Les ingrédients et la plus-value de la prise en charge interprofessionnelle • Médecin traitant et l’infirmière à domicile: • temps, financement, • légitimité, convaincre les autres intervenants de la situation à risque et de l’utilité de la prise en charge en équipe • Le proche-aidant: • éviter l’épuisement, • savoir qui contacter, savoir comment communiquer, • être reconnu, • L’assureur: • • • • identification formelle du patient complexe, justification de l’équipe, pertinence des interventions, efficience du processus, éviter les hospitalisations et les urgences, articulations avec le case manager de l’assurance • Le manager de l’infirmière: • temps alloué pour la réunion interprofessionnel • productivité Bodenheimer et Berry-Millett (2009) ; Boyd et al. (2005); Goodwin et al. (2013) 19 Interprofessionnel ≠ mul,disciplinaire Mul=ples intervenants nécessaires, car problèmes diversifiés Care coordina=on: processus essen=el au fonc=onnement en équipe Prise de décisions en commun Suivi coordonné et partagé A équipe A B E Pa=ent-­‐e B Pa=ent-­‐e C C Multidisciplinarité D Interprofessionnalité 20 10 24/6/2015 Equipe efficiente: Caractéris,ques Structure organisa,onnelle Contribu,on individuelle Processus d’équipe Buts clairs Connaissance propre Coordina=on Culture appropriée Confiance Communica=on Tâches spécifiques Implica=on Prise de décision Rôles dis=ncts Flexibilité Ges=on des conflits Leadership per=nent Rela=on sociales Membres adéquats Suivi des ac=vités Ressources appropriées Réf: Michan S, Rodger S. Characteristics of effective teams: a literature review. Aust Health Rev. 2000;23(3):201–8. 21 Consulta=ons médicales en cabinet Déléga=on d’actes à l’infirmière à domicile Evalua=on Evalua=on médicale médicale + EEvalua=on valua=on infirmière infirmière Réunion interprofessionnelle Consensus d’équipe Mme Favre: Plusieurs maladies chroniques … Plusieurs probléma=ques… Prise en charge en équipe coordonnée Suivi en équipe coordonnée Décès de l’époux 22 11 24/6/2015 Plateforme «pa,ent-­‐e» Promotion de la santé 03.06.2015 Mme prendra le traitement prescrit. Inf: accompagnement et évaluation lors passages réguliers; mise en place d’un semainier Dr: coordonner avec Dr Daher pour le ttt du diabète. Nutrition 03.06.2015 Mme aura une alimentation répondant à ses souhaits et adaptée à son diabète et à son insuffisance cardiaque. Mme: informer infirmière si les repas à domicile ne lui conviennent plus. Inf: surveillance glycémie (cf. schéma) et alimentation, poids. Inf: organiser livraison repas, évaluer satisfaction de Mme Perception de soi / Etat émotionnel 03.06.2015 Mme pourra revoir ses amies, sortira en toute sécurité et bénéficiera de l’aide requise. Mme : prévenir Inf si soucis. Inf: évaluer pertinence du téléalarme, organiser accompagnement. 12 24/6/2015 Plateforme médicale Promotion de la santé Mme prendra le traitement prescrit. Inf: accompagnement et évaluation lors passages réguliers; mise en place d’un semainier Dr: coordonner avec Dr Daher pour le ttt du diabète. Nutrition Mme aura une alimentation répondant à ses souhaits et adaptée à son diabète et à son insuffisance cardiaque. Mme: informer infirmière si les repas à domicile ne lui conviennent plus. Inf: surveillance glycémie (cf. schéma) et alimentation, poids. Inf: organiser livraison repas, évaluer satisfaction de Mme Perception de soi / Etat émotionnel Consulta=ons médicales en cabinet Déléga=on d’actes à l’infirmière à domicile Evalua=on Evalua=on médicale médicale + EEvalua=on valua=on infirmière infirmière Mme pourra revoir ses amies, sortira en toute sécurité et bénéficiera de l’aide requise. Mme : prévenir Inf si soucis. Inf: évaluer pertinence du téléalarme, organiser accompagnement. Réunion interprofessionnelle Consensus d’équipe Mme Favre: Plusieurs maladies chroniques … Plusieurs probléma=ques… Prise en charge en équipe coordonnée Suivi en équipe coordonnée Décès de l’époux 26 13 24/6/2015 Plateforme «pa,ent-­‐e» Promotion de la santé 03.06.2015 Mme prendra le traitement prescrit. Inf: accompagnement et évaluation lors passages réguliers; mise en place d’un semainier Dr: coordonner avec Dr Daher pour le ttt du diabète. Nutrition 03.06.2015 Mme aura une alimentation répondant à ses souhaits et adaptée à son diabète et à son insuffisance cardiaque. Mme: informer infirmière si les repas à domicile ne lui conviennent plus. Inf: surveillance glycémie (cf. schéma) et alimentation, poids. Inf: organiser livraison repas, évaluer satisfaction de Mme Perception de soi / Etat émotionnel 03.06.2015 Mme pourra revoir ses amies, sortira en toute sécurité et bénéficiera de l’aide requise. Mme : prévenir Inf si soucis. Inf: évaluer pertinence du téléalarme, organiser accompagnement. Interopérabilité du Plan de Soins Partagé Organisa(on Organisa(on A Fga Dossier infirmier Plateforme informa,que d’échange sécurisée B Dossier médical PSP 28 14 24/6/2015 Future interopérabilité du Plan de Soins Partagé (PSP) Organisa=on C Dossier pharmacien Organisa=on A PSP PSP Dossier infirmier PSP PSP Dossier pa,ent PSP Hôpital D Dossiers hôpitaux Organisa=on B PSP PSP Dossier médical PSP PSP 29 Défis (1) • Pour les métiers – Thérapeutiques – Changement des pratiques • Pour les institutions – Silos à gouvernance séparée • Technologiques – Interopérabilité des dossiers patient informatisés 30 15 24/6/2015 Défis (2): financement • La prise en charge du malade complexe – exige beaucoup de ressources => benchmarking stigmatisant des prestataires (médecins & infirmière) – nécessite beaucoup de temps de coordination et de prestations en son absence difficilement valorisables – Coûts et retours sur investissement Care management programs targeted to people with mul=ple disease condi=ons, who are at high-­‐risk for costly care, have the greatest opportunity for reducing health care costs. (Goetzel RZ,” Health Care Financing Review, vol. 26, no. 4, 2005.) • Système de financement à l’acte – Dessiné pour la réactivité plutôt que pour la proactivité – Dessiné pour des actes de soins (techniques) plutôt que pour la coordination • Se mettre d’accord - entre soignants et assureurs - sur les éléments déclencheurs de l’interdisciplinarité => Quel système de financement pour la prise en charge en équipe interprofessionnelle coordonnée ? 31 Synthèse • Patient complexe et ses besoins ð un poids pour le malade, pour les soignants et pour le système de santé • L’approche en équipe interdisciplinaire coordonnée ð une solution • Un plan de soin partagé et son suivi ð outil de coordination informatisé nécessaire • Obstacle ð système de financement pas adapté aux besoins des malades ayant des besoins complexes 32 16 24/6/2015 Bibliographie succincte • Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288(14):1775-1779. • Bodenheimer, T., et R. Berry-Millett. « Care Management of Patients with Complex Health Care Needs ». The Synthesis Project 19 (2009). • Boyd, C.M., J. Darer, C. Boult, L.P. Fried, L. Boult, et A.W. Wu. « Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients with Multiple Comorbid Diseases: Implications for Pay for Performance ». JAMA 294, no 1538‑3598 (Electronic) (10 août 2005): 716‑24. doi:10.1001/jama.294.6.716. • Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. « Personalised Care Planning for Adults with Chronic or Long-Term Health Conditions ». The Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2015): CD010523. doi:10.1002/14651858.CD010523.pub2 • D’Amour, D., Sicotte C, Lévy R. « L’action collective au sein d’équipes interprofessionnelles dans les services de santé ». Sciences sociales et santé 17, no 3 (1999): 67‑94. OECD / WHO. • Goodwin, Nick, Sonola, Lara, Thiel, Veronika, et Kodner, Dennis L. « Co-Ordinated Care for People with Complex Chronic Conditions: Key Lessons and Markers for Success ». The King’s Fund, 2013. www.kingsfund.org.uk. • Junod, Amélie, Fustinoni, Sarah, et Santos-Eggimann, Brigitte. « La Santé des Aînés: Portrait de la santé et de ses déterminants sociaux en ville de Lausanne ». Raisons de Santé. Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive (UniL & CHUV), 2014. www.vd.ch • Mitchell R, Parker V, Giles M, Boyle B. « The ABC of Health Care Team Dynamics: Understanding Complex Affective, Behavioral, and Cognitive Dynamics in Interprofessional Teams ». Health Care Management Review, 15 juillet 2013. doi:10.1097/HMR.0b013e3182766504. • OECD Reviews of Health Systems: Switzerland. OECD Publishing, 2011. www.oecd.org. • Perone N, Schusselé Filliettaz S, Budan F, Schaller P, Balavoine JF, Waldvogel F. Concrétiser la prise en charge interdisciplinaire ambulatoire de la complexité. Revue Française de Santé Publique 2015/HS, no S1 (2015): 77 86. 33 17
