Interprofessionnalité: patients chroniques 21 novembre 2014

25/11/2014 Interprofessionnalité: patients chroniques
21 novembre 2014
Nicolas Perone, Frédéric Budan
CMD Onex
Partenaires du projet
Imad
Prism
Mme Karen Callier
M. David Perret
Mme Morgane Gueguen
Equipes 859 & 822
M. Frédéric Budan
Mme Marie Da Roxa
Mme S. Schusselé Filliettaz
Dr Nicolas Perone
Prof. Jean-François Balavoine
Dr Philippe Schaller
Prof. Francis Waldvogel
Prof. Jean-Michel Gaspoz
Avec l’implication de médecins/infirmières indépendants-es,
de pharmaciens, du SMPR-HUG et de la DGS
1 25/11/2014 Patients complexes et système
de santé
•  Prévalence des maladies chroniques
•  Population vieillissante
•  Complexité des interventions
•  Multitude des intervenants
•  Besoins bio-psycho-sociaux des patients
•  Système de soins fragmenté
•  Financement à l’acte, réactif et non-proactif
Pyramide de la population
Patient
complexe
Malade
chronique
Bonne
santé
2 25/11/2014 Coordination difficile
Infirmier
Médecin
spécialiste
Malade
chronique
Patient
Médecin
tt
Physioth.
5
Itinéraire clinique spécifique
Patient
Malade
chronique
Itinéraire
Insuffisance
cardiaque
Objectifs
standardisés
Coordination
standardisée
Répond aux besoins de coordination et
continuité de soins
6
3 25/11/2014 Multidisciplinarité très difficile
Assureur!
Aide
soignant
Infirmière
Diététicienne
Patient
complexe
Ass.
Social
Pa$ent Médecin
tt
UGC
Ergoth.
Médecin
hôpital
spécialiste Physioth.
7
Itinéraires cliniques et patient
complexe
Itinéraire
troubles
cognitifs
Patient
Itinéraire
Coordination
Insuffisance
standardisée
cardiaque
Itinéraire
diabète
Patient
complexe
Coordination
standardisée
Coordination
standardisée
« L’approche d’itinéraire clinique n’est pas adaptés
aux personnes âgées dont les besoins sont
complexes » Dr Laura Di Polina, UGC, HUG
4 25/11/2014 Interdisciplinaire ≠ multidisciplinaire
Multidisciplinarité
Interdisciplinarité
A équipe
A B Pa+ent-­‐e E B Pa+ent-­‐e C C D Prise en charge en équipe avec
coordination des soins
•  Réponse aux enjeux de la coordination lors de besoins
complexes
•  Approche globale, centrée sur les aspects fonctionnels et
médico-psycho-sociaux et non pas sur une seule pathologie
•  Dimension d’équipe fondamentale
•  Coordination: tâche dédiée
5 25/11/2014 Equipe efficiente:
Caractéristiques
Structure organisa$onnelle Contribu$on individuelle Processus d’équipe Buts clairs Connaissance propre Coordina+on Culture appropriée Confiance Communica+on Tâches spécifiques Implica+on Prise de décision Rôles dis+ncts Flexibilité Ges+on des conflits Leadership per+nent Rela+on sociales Membres adéquats Suivi des ac+vités Ressources appropriées Réf: Michan S, Rodger S. Characteristics of effective teams: a literature review. Aust Health Rev.
2000;23(3):201–8.
Ligne de vie et maintien à domicile (1)
Patient compliqué
Visite au cabinet du médecin Plusieurs maladies Mobilité réduite Troubles visuels Visite à domicile par l’infirmière Patient complexe
Réunion interdisciplinaire Proche hospitalisé 12 6 25/11/2014 Prise en charge interdisciplinaire
Participants: médecin traitant, infirmière référente, patient & proche,..
Lieu: domicile, cabinet du médecin.
Processus et outils:
• Plan de soins partagé (PSP)
• Priorités du patient/proche
• Plan de traitement partagé
• Décider des rendez-vous
• Moyens de communication
13 Ligne de vie et maintien à domicile
(2)
Patient compliqué
Visite au cabinet du médecin Patient complexe
Visite à domicile par l’infirmière Réunion interdisciplinaire Réun . Interdisci. Prise en charge interdisciplinaire ……
..
Plusieurs maladies Mobilité réduite Troubles visuels Proche hospitalisé Proche RàD 14 7 25/11/2014 Outil: Plan de Soins Partagé (PSP)
Colloque réseau 15 février Infirmière 16 février Infirmière 17 février Poids Que M. ne prenne pas de poids (< 90kg). Inf: poids quo+dien, surveillance oedèmes / dyspnée; Dr: Réserve diuré+que si + 1kg / 3 j Enseignement 90kg; s’est pesé thérapeu+que; seul organisé pèse –personne gros chiffres; poids = 90.5kg (lasagnes hier soir), oedèmes MI, pas dyspnée Renforcement Poids 89 kg, des messages œdèmes MI en diminu+on Mobilité Que M. ait une ac+vité phys. régulière malgré absence épouse. Inf: Organiser 1 sor+e quo+d avec ASSC, resto. communautaire, éval. risque chute. S+mula+on des sor+es, intérêt mais peur des chutes ; ASSC ira demain à pied avec lui resto. Gonalgies suites sor+es quo+d => poursuivre mobilisa+on, + traitement en réserve Nutri+on Que M. ait une alimenta+on adaptée malgré absence épouse. Inf: livraison repas 2x/j, resto communautaire 2x/sem, régime peu salé Repas apprécié; M. autonome pour les réchauffer Sor+e très appréciée malgré douleurs genou dt (pas autre symptôme); mobilité ok avec sa canne, env. 15 minutes à pied. Médecin 22 février Infirmière 25 février Antalgique efficace, poursuite de la mobilité M. Très content du resto, retrouvé ami d’enfance. 15 Développement du Plan de Soins
Partagé (PSP):
éléments informatiques
Medlink Dossier infirmier PSP
PSP Dossier pa$ent PSP Mediway Dossier médical PSP
PSP 8 25/11/2014 Projet malades complexes Projet autour de patients «complexes»:
–  Equipes imad – CMD Onex
–  Intervenant-e-s indépendant-e-s (Inf., Méd., Psychol., etc.)
–  SMPR, UGC
–  PRISM
⇒  Equipes interdisciplinaires et interinstitutionnelles
⇒  Besoins «métier» = processus & outils
⇒  Processus interdisciplinaires
⇒  Outils interdisciplinaires : «Plan de Soins Partagé», …
17 Premiers retours
80 clients suivis avec une prise en charge interdisciplinaire via un PSP excel en test Évalua+on de l’été 2014: quelle acceptabilité des processus mé+ers et ou+ls associés ? Points posi+fs • Les retours sont globalement TRES posi+fs concernant les ou+ls avec des proposi+ons d’adapta+on et clarifica+on de processus ! 18
9 25/11/2014 Premiers retours
Points à améliorer
• La nomenclature (liste des mots-clés, les motifs d’intervention
• Manque de temps pour lire les documents
• Médecin difficile à impliquer dans l’échange de données concernant le suivi des situations
(médecin preneur d’information mais pas fournisseur)
• La mise en œuvre systématique de moments de partage interdisciplinaires est difficile:
logisitque, légitimité, ressentie…
• Craintes que les compétences soient insuffisantes (pour rédiger MRP, observations, les
objectifs)
• Besoin de clarification des rôles et attributions autour des situations complexes pour le référent
(case manager ?)
• Craintes de devoir dupliquer dans le PSP des informations déjà existantes dans l’outil imad
• Craintes en lien avec les aspects juridiques «protection de l’infirmière»: comment savoir si le
médecin a lu ? Gestion des informations de protection (ex: gaz encore trouvé allumé)
19
Projet malades complexes Constats: 1. Malades complexes = défis thérapeu+ques 2. Interdisciplinarité = défis interins+tu+onnels 3. Coordina+on = défis de remboursement 4. Communica+on = défis technologiques 5. Renforcement du pa+ent et des ses proches = capital 6. Connaissance et savoir-­‐faire = suffisant 7. Culture de l’interdisciplinarité = faux problème 10 25/11/2014 1. Défis thérapeutiques
•  Stigmatisant = échec thérapeutique
•  Hors « Evidence Based ». = compromis
•  Pertes de contact (liées au patient / soignant)
•  Dimensions socio-environnementales -> santé
•  Intensité du suivi et complexité épuisantes
=> Comment motiver les prestataires à prendre en
charge - à long terme - un patient complexe?
2. Défis inter-institutionels
Silos à gouvernances séparées
• Médecin traitant: directeur de sa pratique
• Médecin spécialiste: 2e directeur
• Infirmière indépendante ou employée (imad, csi, sitex, …)
• Hôpitaux
• Secteur social
• Assurances, ministres…
=> Quelle gouvernance actant pour la prise en charge du
patient complexe en équipe ?
11 25/11/2014 3. Défis de remboursement
•  Santé suisse demande des comptes aux médecins de premier recours
(et aux spécialistes?) et aux soins à domicile
•  Les assureurs ne savent pas ce qu’un patient complexe et ses
conséquences: remboursement LaMal – OPAS difficiles
•  Comprendre la «coordination des soins» pour le patient chronique et sa
traduction en termes de remboursement.
•  Les soignants sont freinés par la culture de la justification des
prestations.
=> Quel système de paiement pour la coordination et dynamique d’équipe ?
4. Défis technologiques
Échange de fax, dossiers papiers, retranscription
manuelle du plan de traitement, diagnostics, perte/
duplication des infos …
• Moyens de contacts directs et indirects
• Outils électroniques pour le suivi
• Interopérabilité des données de santé
12 25/11/2014 5. Renforcement du patient
•  Patient complexe, souvent âgé avec troubles cognitifs
pourtant il reste « l’expert » de sa maladie
•  Reconnaître et intégrer ses priorités
•  Aider le proche-aidant à poursuivre
•  Puiser les ressources de la société civile
=> Comment rendre le proche-aidant membre à part
entière de l’équipe?
6. Connaissance et culture
•  Lever les silos
- formation pré-graduée interdisciplinaire
•  Le système de soins est soit motivant, soit il ne l’est
pas: la culture se crée à l’usage…
=> Comment modifier le système de soins?
13 25/11/2014 Quelles réponses à ces ques+ons? nicolas.perone@prism-­‐ge.ch [email protected] 14