Interprofessionnalité en santé - L`Association fribourgeoise d`aide et
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Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Journée de réflexion du réseau médico-social fribourgeois Université de Fribourg – 15 sept. 2016 Atelier Salle 3119 Interprofessionnalité en santé Projet « Patients complexes » à Genève Nicolas Perone, Séverine Schusselé Filliettaz et al. Soutenir la prise en charge des situations complexes institutions impliquées avec la participation de plus de 120 intervenant-e-s Interprofessionnalité - 2 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 1 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Plan de la présentation • • • • Le patient complexe en Suisse Besoins complexes de Mme Favre Prise en charge standard: fragmentée Prise en charge en équipe interprofessionnelle: plusvalue • Outil au service de l’équipe: le Plan de soins partagé • Les éléments du changement et les défis Interprofessionnalité - 3 Défis pour le système de santé suisse • • • • • • • Prévalence des maladies chroniques Population vieillissante Besoins bio-psycho-sociaux des patients Complexité des interventions Multitude des intervenants Système de soins fragmenté Financement à l’acte, réactif et non-proactif Interprofessionnalité - 4 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 2 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Courses , repas et ménage Sorties et relations sociales Madame & Monsieur Favre Troubles respiratoires & cardiaques Diabète Fils à l’étranger Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 3 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois M. Favre, Fils en Italie 15/09/2016 Mme Muller, Proche-Aidante Dr Traitant Mme Favre Infirmière Hôpital Dr Diabéto Scénario I Consultations médicales en cabinet M. Favre, Fils Délégation d’actes à l’infirmière à domicile Médecin traitant Mme Muller, Amie Infirmière Médecin spécialiste Hospitalisation Mme Favre Décès de l’époux • Ambulance • 5 jours d’hospitalisation • Retour à domicile dans les mêmes conditions • Réhospitalisation Interprofessionnalité - 8 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 4 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Scénario alternatif Consultations médicales en cabinet Délégation d’actes à l’infirmière à domicile Evaluation Evaluation médicale médicale Evaluation + Evaluation infirmière infirmière Réunion interprofessionnelle Eval. pat. & proches Prise en charge en équipe coordonnée Autre Consensus d’équipe Mme Favre: Décès de l’époux Interprofessionnalité - 9 Communication No à appeler pour Mme. Critères d’urgence Inf: organiser transport et contact avec Amie Infirmière Inf: préparation semainier Méd: gestion du traitement Fils Médecin Inf: organise livraison de repas et ménage Inf: mise en contact fils avec une assistante sociale Inf: gestion de la plaie et évaluations ponctuelles avec médecin ; injections ; éducation thérap. Méd: gestion du traitement avec diabétologue Interprofessionnalité - 10 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 5 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Colloque réseau du 03.06.2015 au domicile de Mme Favre, en présence de Mme, JP Favre, S. Firmière et Dr Aragat Prochain colloque : 27.09,2015 (au plus tard (Ass. Méd Dr Aragat coordonne) Mobilité / Activité physique Peau Jean-Pierre FAVRE (fils): 0039 76 543 21 21 Jeanne BRUN (amie): 079 674 52 31 Inf. Sabine FIRMIERE: 079 898 89 89 [email protected] Dr. Aragat: 078 596 56 85 [email protected] En l’absence du médecin, contacter 022 123 45 67 [email protected] Nutrition Mathilde FAVRE 20.01.1933 Mme aura une alimentation répondant à ses souhaits et adaptée à son diabète et à son insuffisance cardiaque. Mme: informer infirmière si les repas à domicile ne lui conviennent plus. Inf: surveillance glycémie (cf. schéma) et alimentation, poids, livraison repas, évaluer satisf. Lésion du pied: traitement et prévention Mme F: surveillances, crème, etc. Med: Traitement, prévention, renforcement des messages Inf.: éducation thérapeutique, surveillance, soin de plaie Mme pourra revoir ses amies, sortira en toute sécurité et bénéficiera de l’aide requise. Mme F.: prévenir Inf. en cas de troubles de l’équilibre Méd.: prescription d’un suivi ergo, discussion hôpital de jour Inf.: évaluer pertinence du téléalarme, organiser accompagnement. … … Ne pas aller en Maison de retraite: rester à la maison. Directives anticipées rédigées. Eviter la Clinique des Deux Lacs Interprofessionnalité - 11 Plan de Soins Partagé => interopérabilité Organisation Cabinet médical A Dossier des soins à domicile Patient Dossier médical PSP Interprofessionnalité - 12 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 6 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Plateforme «patient-e» Peau 03.06.2015 Lésion du pied: traitement et prévention Mme F: surveillances, crème, etc. Méd.: Traitement, prévention, renforcement des messages Inf.: éducation thérapeutique, surveillance, soin de plaie Nutrition 03.06.2015 Mme aura une alimentation répondant à ses souhaits et adaptée à son diabète et à son insuffisance cardiaque. Mme: informer infirmière si les repas à domicile ne lui conviennent plus. Inf.: surveillance glycémie (cf. schéma) et alimentation, poids, livraison repas, évaluer satisf. Mobilité / Activité physique 03.06.2015 Mme pourra revoir ses amies, sortira en toute sécurité et bénéficiera de l’aide requise. Mme F.: prévenir Inf. en cas de troubles de l’équilibre Méd.: prescription d’un suivi ergo, discussion hôpital de jour Inf.: évaluer pertinence du téléalarme, organiser accompagnement. Consultations médicales en cabinet Délégation d’actes à l’infirmière à domicile Evaluation Evaluation médicale médicale Evaluation + Evaluation infirmière infirmière Réunion interprofessionnelle Consensus d’équipe Mme Favre: Plusieurs maladies chroniques … Plusieurs problématiques… Interprofessionnalité - 13 Prise en charge en équipe coordonnée Suivi en équipe coordonnée Décès de l’époux Interprofessionnalité - 14 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 7 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Suivi Peau 03.06.2015 Lésion du pied: traitement et prévention Mme F: surveillances, crème, etc. Méd.: Traitement, prévention, renforcement des messages Inf.: éducation thérapeutique, surveillance, soin de plaie Evolution favorable de la plaie plantaire MID: 3 mm de diam, absence de fibrine, rosé, indolore. Evolution favorable de la plaie plantaire MID: 3 mm de diam, absence de fibrine, rosé, indolore. Nutrition 03.06.2015 Mme aura une alimentation répondant à ses souhaits et adaptée à son diabète et à son insuffisance cardiaque. Mme: informer infirmière si les repas à domicile ne lui conviennent plus. Inf.: surveillance glycémie (cf. schéma) et alimentation, poids, livraison repas, évaluer satisf. Mobilité / Activité physique 03.06.2015 Mme pourra revoir ses amies, sortira en toute sécurité et bénéficiera de l’aide requise. Mme F.: prévenir Inf. en cas de troubles de l’équilibre Méd.: prescription d’un suivi ergo, discussion hôpital de jour Inf.: évaluer pertinence du téléalarme, organiser accompagnement. Interprofessionnalité - 15 La plus-value de la prise en charge en équipe interprofessionnelle • Médecin traitant et l’infirmière à domicile: – La mise en commun des informations facilitant la prise en charge – Le partage des décisions en équipe – La distribution des rôles et des tâches • Les patient-e-s – Intégration de ses priorités dans la prise en charge – Savoir qui contacter et comment communiquer • Les proches-aidants: – Eviter l’épuisement – Etre reconnu-e-s par les professionnels • Les financeurs : état et assureurs – Identification structurée du patient complexe, justification de l’équipe – Pertinence des interventions, efficience du processus – Eviter les hospitalisations et les urgences • Le manager de l’infirmière: – Temps alloué pour la réunion interprofessionnelle – Productivité ? Interprofessionnalité - 16 Sources: Bodenheimer et Berry-Millett (2009) ; Boyd et al. (2005); Goodwin et al. (2013) Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 8 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Défis (1) • Pour les professionnels de la santé – Thérapeutiques avec prise en charge sur-mesure – Changement des pratiques: approche d’équipe • Pour les institutions – Silos à gouvernance séparée • Technologiques – Interopérabilité des dossiers patient informatisés Interprofessionnalité - 17 Défis (2): financement • La prise en charge du malade complexe – Exige des ressources ambulatoires => benchmarking stigmatisant des prestataires (médecins & infirmière) – Nécessite du temps de coordination et de prestations en son absence, difficilement valorisables – Coûts et retours sur investissement • Système de financement à l’acte – Pour la réactivité ( répondre à une situation aigue) plutôt que pour la proactivité (éviter cette situation) – Pour des actes de soins (techniques) plutôt que pour la coordination • Care management programs targeted to people with multiple disease conditions, who are at high-risk for costly care, have the greatest opportunity for reducing health care costs. (Goetzel RZ,” Health Care Financing Review, vol. 26, no. 4, 2005.) Se mettre d’accord - entre professionnels et assureurs - sur les éléments nécesssitant l’interprofessionalité Quel système de financement pour la prise en charge en équipe interprofessionnelle coordonnée ? Atelier : Interprofessionnalité & Complexité Interprofessionnalité - 18 9 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Synthèse • Patient complexe et ses besoins – Un défi pour les soignants et pour le système de santé – Une approche d’équipe efficiente répondant aux besoins complexes et prévenant les événements non planifiés • • Défis – Système de financement pas adapté à la planification et au travail en équipe interprofessionnelle Facilitateurs – L’approche en équipe interprofessionnelle – Un plan de soin partagé et son suivi – Changement des pratiques Interprofessionnalité - 19 Eléments bibliographiques • Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288(14):1775-1779. • Bodenheimer, T., et R. Berry-Millett. « Care Management of Patients with Complex Health Care Needs ». The Synthesis Project 19 (2009). • Boyd, C.M., J. Darer, C. Boult, L.P. Fried, L. Boult, et A.W. Wu. « Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients with Multiple Comorbid Diseases: Implications for Pay for Performance ». JAMA 294, no 1538-3598 (Electronic) (10 août 2005): 716-24. doi:10.1001/jama.294.6.716. • Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. « Personalised Care Planning for Adults with Chronic or Long-Term Health Conditions ». The Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2015): CD010523. doi:10.1002/14651858.CD010523.pub2 • D’Amour, D., Sicotte C, Lévy R. « L’action collective au sein d’équipes interprofessionnelles dans les services de santé ». Sciences sociales et santé 17, no 3 (1999): 67-94. OECD / WHO. • Goodwin, Nick, Sonola, Lara, Thiel, Veronika, et Kodner, Dennis L. « Co-Ordinated Care for People with Complex Chronic Conditions: Key Lessons and Markers for Success ». The King’s Fund, 2013. www.kingsfund.org.uk. • Junod, Amélie, Fustinoni, Sarah, et Santos-Eggimann, Brigitte. « La Santé des Aînés: Portrait de la santé et de ses déterminants sociaux en ville de Lausanne ». Raisons de Santé. Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive (UniL & CHUV), 2014. www.vd.ch • Mitchell R, Parker V, Giles M, Boyle B. « The ABC of Health Care Team Dynamics: Understanding Complex Affective, Behavioral, and Cognitive Dynamics in Interprofessional Teams ». Health Care Management Review, 15 juillet 2013. doi:10.1097/HMR.0b013e3182766504. • OECD Reviews of Health Systems: Switzerland. OECD Publishing, 2011. www.oecd.org. • Perone N, Schusselé Filliettaz S, Budan F, Schaller P, Balavoine JF, Waldvogel F. Concrétiser la prise en charge interdisciplinaire ambulatoire de la complexité. Revue Française de Santé Publique 2015/HS, no S1 (2015): 77 86. Interprofessionnalité - 20 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 10 Journée de Réflexion du Réseau MédicoSocial Fribourgeois 15/09/2016 Questions / Remarques : contactez-nous ! [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Interprofessionnalité - 21 Atelier : Interprofessionnalité & Complexité 11
