Interprofessionnalité en santé - L`Association fribourgeoise d`aide et

Journée de Réflexion du Réseau Médico-
Social Fribourgeois
15/09/2016
Atelier : Interprofessionnalité &
Complexité 1
Interprofessionnalité en santé
Projet « Patients complexes » à Genève
Journée de réflexion du réseau médico-social fribourgeois
Université de Fribourg – 15 sept. 2016
Atelier Salle 3119
Nicolas Perone, Séverine Schusselé Filliettaz et al.
Interprofessionnalité - 2
Soutenir la prise en charge des
situations complexes
institutions impliquées
avec la participation de plus de 120 intervenant-e-s

Journée de Réflexion du Réseau Médico-
Social Fribourgeois
15/09/2016
Atelier : Interprofessionnalité &
Complexité 2
Interprofessionnalité - 3
•Le patient complexe en Suisse
•Besoins complexes de Mme Favre
•Prise en charge standard: fragmentée
•Prise en charge en équipe interprofessionnelle: plus-
value
•Outil au service de l’équipe: le Plan de soins partagé
•Les éléments du changement et les défis
Plan de la présentation
Interprofessionnalité - 4
•Prévalence des maladies chroniques
•Population vieillissante
•Besoins bio-psycho-sociaux des patients
•Complexité des interventions
•Multitude des intervenants
•Système de soins fragmenté
•Financement à l’acte, réactif et non-proactif
Défis pour le système de santé suisse

Journée de Réflexion du Réseau Médico-
Social Fribourgeois
15/09/2016
Atelier : Interprofessionnalité &
Complexité 3
Diabète
Troubles respiratoires
& cardiaques
Madame &
Monsieur
Favre
Fils à l’étranger
Sorties et relations sociales
Courses , repas et ménage

Journée de Réflexion du Réseau Médico-
Social Fribourgeois
15/09/2016
Atelier : Interprofessionnalité &
Complexité 4
Mme Muller, Proche-Aidante Dr
Traitant
M. Favre,
Fils en Italie
Dr Diabéto
Hôpital Infirmière
Mme
Favre
Interprofessionnalité - 8
Consultations
médicales en
cabinet
Délégation
d’actes à
l’infirmière à
domicile
Mme Favre
Décès
de
l’époux
•Ambulance
•5 jours
d’hospitalisation
•Retour à domicile
dans les mêmes
conditions
•Réhospitalisation
Infirmière
Mme
Muller,
Amie
M. Favre,
Fils
Hospitalisation
Médecin
traitant
Médecin
spécialiste
Scénario I

Journée de Réflexion du Réseau Médico-
Social Fribourgeois
15/09/2016
Atelier : Interprofessionnalité &
Complexité 5
Interprofessionnalité - 9
Evaluation
infirmière
Evaluation
médicale
Consultations
médicales en
cabinet
Délégation
d’actes à
l’infirmière à
domicile
Réunion
interprofessionnelle
Eval.
pat. &
proches
Evaluation
médicale
+ Evaluation
infirmière
Mme Favre: Décès
de
l’époux
Prise en charge en
équipe coordonnée
Scénario
Autre
Consensus
d’équipe
alternatif
Interprofessionnalité - 10
Médecin
Infirmière
Fils
Inf: organiser transport
et contact avec Amie
Inf: gestion de la plaie et évaluations ponctuelles avec
médecin ; injections ; éducation thérap.
Méd: gestion du traitement avec diabétologue
Communication
No à appeler pour Mme.
Critères d’urgence
Inf: préparation semainier
Méd: gestion du traitement
Inf: mise en contact
fils avec une
assistante sociale
Inf: organise livraison de
repas et ménage