Ischémie myocardique chez l`enfant
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Exemple de la maladie de Kawasaki Cours Master 1 14/10/2011 Anne Charbonneau EA 3801 Introduction Maladie à type de vascularite systémique Décrite pour la 1ère fois en 1967 par T. Kawasaki 1ère cause de cardiopathie acquise chez l’enfant dans les pays développés Incidence annuelle Japon : 217/ 100 000 enfants < 5 ans USA : 6 à 9/100 000 enfants < 5 ans Europe : 3 à 7/100 000 enfants < 5 ans Epidémiologie Principalement enfants < 5 ans Pic d’incidence entre 1 et 2 ans Cas familiaux plus sévères Risque de complications cardiaques chez enfant issus de parents ayant présenté une M. de Kawasaki Formes récurrentes rares 3% Japon, 0.8% USA Risque de complications cardiaques Physiopathologie (1) Vascularite aiguë nécrosante Atteint les artères de petit et moyen calibre Mécanisme encore flou Probable protection par AC maternels ds 1ers mois de vie Probable déclenchement suite à épisode infectieux Stimulation massive du système immunitaire en réaction à un superantigène Activation des LT et LB cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL1, IL6) Atteinte prédominante des artères coronaires Probable implication des LT et IFN Physiopathologie (2) Individus génétiquement prédisposés Variant fonctionnel du gène de l’inositol-1,4,5-triphosphate-3 kinase C (inhibiteur de l’activation des LT) Variations génétiques du TGFβ (régule l’activation des LT et le remodelage cardiovasculaire) influence l’incidence, l’évolution et la réponse au ttt dans la MK Locus de susceptibilité Variants dans la région 1p31 => associé aux formes non compliquées de MK Variants dans la région 2p13.3 => associé à l’apparition d’anévrysmes coronariens Diagnostic clinique Critères diagnostiques : essentiellement clinique Fièvre d’au moins 5 jours Au moins 4 des 5 signes suivants Hyperhémie conjonctivale Adénopathies cervicales Atteinte muqueuse orale (énanthème) Rash cutané polymorphe (exanthème) Desquamation ou rougeur des extrémités / siège Exclusion de diagnostics différentiels Si anomalies coronaires à l’échocardiographie, seuls 3 signes associés suffisent au Dg Diagnostique biologique Syndrome inflammatoire biologique CRP et VS Thrombocytose Possible leucocyturie aseptique Autres examens complémentaires ECG Signes de nécrose ou d’ischémie myocardique Echocardiographie +++ Ne doit pas retarder la mise en route du ttt Systématique à la recherche de complications cardiaques Anévrysmes coronaires +++ Sensibilité de 100% et spécificité de 96% sur troncs proximaux Fonction VG, recherche de valvulopathies et d’épanchement péricardique Echographie abdominale Hydrocholécyste inconstant Diagnostic différentiel Infections virales (oreillons, adénovirus, entérovirus, EBV) Epidermolyse staphylococcique Syndrome de choc toxique staphylococcique Lymphadénite bactérienne Réaction d’hypersensibilité médicamenteuse Arthrite juvénile idiopathique Infection à Rickettsies (fièvre éruptive) Leptospirose Réaction d’hypersensibilité au Mercure Complications (1) Principalement cardiaques Anévrysmes coronaires 15-25% à la phase aiguë en l’absence de ttt Le + souvent sur segments proximaux de l’IVA et de la CD Classification Petits si < 5mm, moyens si 5-8mm, géants si >8mm Facteurs prédictifs : sexe M, âge < 1an ou > 8ans, retard de mise en route du ttt par IGIV, forme récurrente de MK Sténoses coronaires d’apparition tardives (prolifération intimale et néo-angiogenèse) Rigidité paroi vasculaire similaire à l’athérosclérose débutante de l’adulte Complications (2) Cardiaques (suite) Altération de la fonction myocardique Plus rarement Péricardite avec épanchement Endocardite avec dilatation modérée racine aortique Valvulopathie type IM Complications (3) Extracardiaques : atypiques Neurologiques : méningite aseptique, paralysie faciale, hypoacousie, irritabilité extrême Rénales : leucoyturie aseptique, protéinurie, Sd néphritique, IRA Musculo-squelettiques : arthrite/arthralgies Pulmonaires : épanchement pleural, pneumopathie interstitielle Gastro-intestinales : douleurs abdo, diarrhée, hépatite, ictère cholestatique, hydrocholécyste, pancréatite Ophtalmologique : uvéite antérieure Dermatologique : gangrène des extrémités, lésions érythémateuses plurimorphes, induration au site d’injection BCG, Sd de Raynaud Prise en charge à la phase aiguë Hospitalisation Immunoglobulines IV (Tegeline®) à 2g/kg Aspirine per os à doses anti-inflammatoires : 80 à 100 mg/kg/jour en 4 prises/jour Décroissance de la dose après 48-72h d’apyrexie Traitement initié le + tôt possible, dès diagnostique clinique établi Si possible avant 10 jours d’évolution Prise en charge à long terme Suivi cardiologique régulier et à long terme Risque d’athérosclérose précoce Epreuves d’effort pour dépistage des sténoses Poursuite du ttt par aspirine per os à doses anti-aggrégantes plaquettaires 3-5mg/kg/jr 6-8 semaines en l’absence d’anomalies coronaires Jusqu’à la régression des anévrysmes si présents À vie si persistance des anévrysmes coronaires +/- clopidogrel en cas de lésions sévères Ttt par AVK au long cours si anévrysmes géants Pontage dans certains cas Evolution Formes simples Régression de la fièvre et du sd inflammatoire dans les 24-48h après le début du ttt, avec diminution progressive des signes cliniques Complications cardiaques Anévrysmes coronaires Régression ds 50% des cas ds les 2ans pr lésions modérées Apparition d’une sténose ds 20% des cas Persistance de l’anévrysme sans sténose dans 40% des cas Les anévrysmes géants ne régressent jamais, et 50% présentent une sténose voire une occlusion complète < 1% des enfants présentent un IDM ds 1ère année d’évolution, et encore plus rarement par la suite Autres complications cardiaques : régressives dans 50% des cas Conclusion 1ère cause de cardiopathie acquise de l’enfant dans pays développés Vascularite systémique atteignant principalement les artères coronaires Evolution conditionnée par la rapidité de mise en route du traitement Suivi cardiologique à long terme Analyse d’article Introduction (1) Revue : Circulation Journal Nationalité Japonaise Journal officiel de la Japanese Circulation Society Edition mensuelle, depuis 1935 Impact factor 3.2 en 2010 (vs 10.9 pr Circulation - AHA) Classée 38ème revue /114 dans catégorie système cardiovasculaire Introduction (2) Equipe Japonaise Tokyo et Chiba Avantage : M de Kawasaki décrite pour la 1ère fois au Japon Incidence beaucoup plus élevée au Japon Timing de publication : Date de soumission : 6 septembre 2010 Date de soumission après révision : 8 janvier 2011 Date d’acceptation : 28 janvier 2011 Date de publication : en ligne : 12 avril 2011 Sur revue papier : Juin 2011 Rationnel de l’étude 1ère vascularite systémique de l’enfant Affecte en particulier artères coronaires M. de Kawasaki = vascularite systémique avec œdème tissulaire Hors, la lymphangiogenèse = processus essentiel pour réduire l’œdème tissulaire VEGF-D : connu pour induire la lymphangiogenèse surtout dans le cancer (avec dissémination métastatique) Rôle dans M. de Kawasaki? Matériel et Méthodes (1) Etude rétrospective (2002-2005) Population étudiée Critères d’inclusion : Tous les patients traités pr MK à Chiba entre janv 2002 et sept 2005 Tous avaient au moins 5 symptômes majeurs de MK Dossiers tous disponibles Critères d’exclusion Patients n’ayant pas reçu d’IGIV Matériel et Méthodes (2) 47 patients 27M/20F 41 ttt initial Chiba 6 ttt initial ailleurs 3 fébriles malgrè IGIV 3 anévrysmes coronaires Consentement éclairé des parents , approbation du comité d’éthique Matériel et Méthodes (3) Explorations/ mesures réalisées Echocardiographie Faite à 2,3 et 4 semaines après la début de la fièvre Anévrysme si diamètre art coronaire ≥ 3mm à l ’écho Présence de l’anévrysme évaluée à 1 mois du début de MK Mesure du VEGF-D sérique Par kit ELISA R&D Serum collecté avant IGIV et 2 jours après l cure d’IGIV 16 patients sélectionnés par randomisation recontrôlés à 1an 11 enfants sains et 3 enfants porteurs d’une cardiopathie congénitale non cyanotique sans IC : population contrôle Matériel et Méthodes (4) Immunohistochimie Biopsies cardiaques 4 patients décédés ds phase aiguë 2 patients décédés tardivement après MK 3 patients décédés ds phase aiguë de cause extracardiaque Marquage des pièces par AC dirigés contre Vaisseaux lymphatiques VEGF-D (cardiomyocytes = contrôle positif) VEGFR 3 Mesure des aires de sections des vx lymphatiques marqués sur biopsies cardiaques Matériel et Méthodes (5) Extraction d’ARN À partir de cellules mononuclées de sang périphérique Sur 4 patients avant et après ttt IGIV Culture cellulaire Type de cellules cultivées Cell. endothéliales d’artères coronaires humaines Cell. musculaires lisses d’artères coronaires humaines Cell. Endothéliales lymphatiques dermique néonatales humaines Fibroblastes pulmonaires humains Conditions Pr ttt TNFα : déprivation 18h puis incubation 24h ds TNFα (conditions proinflammatoires) Puis extraction ARN N=3 pr chaque manip. Matériel et Méthodes (6) Q-PCR Quantification de VEGF-D Quantification relative vs gène de référence : GADPH Analyse statistique Test Mann-Whitney pr comparaison des taux sériques de VEGF-D (test spécifique des petits échantillons) Pr comparaison de l’expression d’ARNm dans les cellules cultivées en réponse au TNFα Résultats (1) Caractéristiques cliniques des patients et contrôles Pas de différences significatives entre le groupe patient et contrôle Groupe avec anévrysmes coronaires plus âgé Résultats (2) Taux sériques de VEGF-D VEGF-D après IGIV (1A-1B) Taux VEGF-D globalement plus bas chez enfants avec anévrysmes coronaires à la phase aiguë (1B) Résultats (3) Mesures des vaisseaux lymphatiques Aires de sections + larges ds phase aiguë (2A-2B) Attention, marges d’erreurs très larges sur fig 2B (surement car peu d’échantillons) Résultats (4) Immunohistochimie VEGF-D et VEGFR3 VEGF-D détecté ds cardiomyocytes (contrôle +) et cell. musc. lisses biopsies des patients MK aiguë VEGF-D et VEGFR3 détectés ds endoth. vx lymphatiques élargis, et ds les cellules endoth et fibroblastes et infiltrats inflammatoires autour des vx lymphatiques élargis des patients MK aiguë Résultats (5) Comparaison de l’expression d’ARNm de VEGF-D entre patients avant et après ttt, mais aussi avec les cellules de culture non soumises à un ttt par TNFα Cellules de cultures utilisées comme lignées témoins??? Résultats (6) Fibroblastes pulmonaires Expriment le + le VEGF-D de façon basale Diminution +++ après ttt par TNFα Qu’en est-il des autres types de cellules cultivées??? Pas de résultats communiqués… Discussion (1) Résultats majeurs de l’étude : La production de VEGF-D augmente après IGIV Ceci est lié à la lymphangiogenèse durant le processus de guérison Argumentation Taux sériques de VEGF-D augmentent après injection d’IGIV Contrôle de la quantité de VEGF-D ds les IGIV pr éliminer un apport exogène de VEGF-D par le ttt Mais donnée non présentée… Discussion (2) Expression VEGF-D dans différents types cellulaires et tissus Immunohistochimie biopsies cardiaques Protéine VEGF-D ds nombreux types cellulaires du tissu cardiaque Q-PCR sur cellules de culture et sang périphérique ARNm VEGF-D très peu exprimé chez cell. mononuclées patients Plus exprimées ds cellules de culture d’origine cardiaque => Conforme avec littérature Pose l’intérêt de ce dosage, si résultat déjà connu… Discussion (3) Rôle du VEGF-D dans la M. de Kawasaki (phase aiguë) VEGF-D lie et active VEGFR3=> stimule la lymphangiogenèse Dans MK, VEGF-D après IGIV => serait le reflet de l’implication de la lymphangiogenèse dans le processus de guérison Elargissement des vx lymphatiques Indique un état pathologique nécessitant un drainage du liquide interstitiel selon la littérature Présent ds les biopsies cardiaques de MK Discussion (4) Expression de VEGF-D et VEGFR3 Seraient impliqués ds développement des métastases ds cancers à dissémination lymphatiques Vx lymphatiques aident au drainage lymphatique ds rejet d’organes transplantés VEGFR3 exprimé ds vx lymphatiques des greffes allogéniques de cornée et de cœur Seraient impliqués dans l’élimination des antigènes et la résolution de l’inflammation par mobilisation des cellules inflammatoires des tissus inflammés vers ganglions lymphatiques ds arthrite => VEGF-D = un des facteurs qui contribue non seulement à la lymphangiogenèse mais aussi à la mobilisation des infiltrats inflammatoires vers le système lymphatique ds MK… Attention aux hypothèses qui deviennent des affirmations… Discussion (5) VEGF-D et pronostic MK Plus bas niveaux de VEGF-D chez patients avec anévrysmes coronaires Hypothèse : diminution de l’œdème et des inflitrats inflammatoires plus lente => hypoxie locale et altération de la paroi artérielle => anévrysmes Implication du TNFα dans la régulation négative du VEGF-D incertaine Piste des anti-TNFα qui améliorent certains patients non répondeurs aux IGIV… Discussion (6) Limites de l’étude Impossibilité de comparer la taille des vaisseaux lymphatiques entre patients avec et sans anévrysmes coronaires à la phase aiguë(trop peu de cas autopsiés) Pas de quantification possible de VEGF-D dans les tissus car pas de biopsies fraichement recueillies disponibles (problème d’une étude rétrospective…) Impact clinique et thérapeutique? (non mentionné…) VEGF-D envisageable comme biomarqueur de risque d’anévrysme? Intérêt d’un anti-TNFα chez des patients à faibles taux sériques de VEGF-D ? Conclusion Etude avec méthodologie correcte Introduit une nouvelle donnée dans la physiopathologie de la MK Lymphangiogenèse impliquée ds le processus de guérison VEGF-D = marqueur sérique de lymphangiogenèse active Limites : Rétrospective Pas d’impact clinique ou thérapeutique direct Merci de votre attention
