M2 Toxicologie Thrombopénies 2013 partie II Féger [Mode de
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01/10/2013 Thrombopénie induite par l’héparine Fréquence : 0,1% à 5% Thrombopénie de type II (et non de type I sans conséquence) Caractéristiques générales : Origine immune Apparition retardée 80 % des cas entre le 5° et le 15 ° Jour de ttt sauf en cas de pré-sensibilisation antérieure Fréquence : 1 à 5 % des ttt par HNF 0,1à 0,8 % des ttt par HBPM Signes cliniques d’alerte par ordre de fréquence décroissante : Complications thrombo-emboliques veineuses (20 à 80 % des cas) artérielles (surtout si athérome +) Lésions cutanées au point de ponction, plaques érythémateuses ou nécrotiques Extension de la thrombose sous héparinothérapie Phlébites bleues Signes généraux : fièvre, détresse respiratoire, douleurs abdominales, flush Complications hémorragiques (< 10 % cas): saignements au point de ponction Asymptomatique H N F Fréquence variable : Patient Indication Durée de ttt Type d’héparine H B P M Malades médicaux : 1% Malades CEC : 3% Malades Orthopédie : 5 % Malades médicaux : 0,1% Malades Orthopédie : 0,7 % Intérêt du diagnostic : Eviter une seconde exposition à l’héparine et une récidive Carte d’information portée par le patient Déclaration à la Pharmacovigilance Diagnostic de TIH TIH : stratégie diagnostique et thérapeutique 1) Chute des plaquettes : éliminer une fausse thrombopénie Diagnostic évoqué devant les circonstances suivantes : CLINIQUE + BIOLOGIQUE Numération plaquettaire < 100 Giga/L ou diminution relative > 40 % Parfois signes biologiques de CIVD associés (10 à 20% des cas) – Vérification sur un autre prélèvement (coagulum?) avec frottis sanguin (amas?) – Si amas : contrôle sur tube citraté Confirmer la réalité de la thrombopénie sur frottis, citrate ou sur Unopette 2) Estimation de la probabilité de la TIH : score 4T Rechercher des signes de CIVD (n’exclut pas le diag de TIH) Rechercher d’autres étiologies possibles de thrombopénie 3) Si TIH probable (score ≥ 6): arrêt héparine Cinétique d’apparition de la thrombopénie par rapport au début du ttt 4) Mise en route d’un traitement anticoagulant alternatif Particularités cliniques de la thrombose 5) Prélèvements sanguins pour les tests biologiques Arrêt immédiat du ttt par Héparine ou HBPM 4T Score Lo et al, J Thromb Haemost (2006) 4, 759–65. Diagnostic biologique de TIH : 2 types de tests Score 2 1 0 Thrombopénie Chute > 50% Nadir 20-100 G/L Chute de 30-50% Nadir 10-19 G/L Chute < 30% Nadir < 10 G/L Immunologiques Délai Entre 5-10 jours Dès J1 si exposition préalable <30j < 4 j sans expo récente Recherche d’anticorps anti H/PF4 Thrombose Thrombose de novo Nécrose cutanée au pt d’injection Réaction aiguë au bolus Probablement entre J5-J10 mais données absentes ou survenue après J10 ou à J1 si expo ds les 30 à 100j Extension de thrombose ou Thrombose suspectée, non prouvée. Lésions cutanées non nécrotiques Autre cause de thrombopénie Aucune autre cause évidente Autre cause possible Autre cause présente Prétest de probabilité de TIH 6-8 = élevée ; 4-5= intermédiaire ; 0-3 = basse Aucune Réalisables rapidement Bonne sensibilité Bonne Valeur Prédictive Négative Mauvaise spécificité Fonctionnels et Recherche d’anticorps activant les plaquettes 48h après arrêt de l’héparine Longs, difficiles à standardiser Pb de sensibilité (2 à 3 témoins) Bonne spécificité INSUFFISANTS A EUX SEULS POUR ETABLIR LE DIAGNOSTIC 1 01/10/2013 Tests biologiques de confirmation de TIH 1- Test immunologique (dépistage Ac anti-H/PF4) Sensibilité Spécificité Valeur Prédictive Négative 99% 55-90% 100% Test immunologique suite : ELISA de recherche de l’Ac se fixant au complexe F4P-Héparine (HPIA Stago) ou au polyvinyl-sulfonate (Diagast) Sensibilité : 95-98 % Risque de diagnostic en excès Spécificité moyenne car : CEC 20 à 30% Grossesse Ac antiF4P-Héparine sans thrombose SAPL 10% Autre cible antigénique possible : IL-8, NAP-2 Interpréter en fonction :isotype IgG, et titre de Ac Test ELISA et Tests fonctionnels sont donc complémentaires Warkentin J Thromb Haem 2011 Tests biologiques de confirmation de TIH Caractéristiques des différents tests diagnostiques de TIH Prélèvement à distance de l’arrêt de l’héparine tests biologiques retardés Tests fonctionnels : L’Ac présent dans le plasma du patient active les plaquettes d’un témoin en présence de concentrations thérapeutiques d’héparine 0,1 à 0,3 UI/mL et non à concentrations 200 fois supérieures : 100 UI/mL. Spécificité 99 % 55 – 90 % 39 – 81 % 82 % 99 % 95-99 % Tests Immunologiques • Anti-H/PF4 (IgG) Tests d’agrégation plaquettaire HIPA Nécessiter d’étudier les plaquettes de n témoins avant de rendre un résultat nég de tester deux concentrations d’héparine : 0,3 et 100 UI/mL Sensibilité Greinacher et al, J thromb Haemost. (2009) Tests fonctionnels • Agrégation (PRP) Chong et al, Thromb Haemost (1993) Test de libération de sérotonine marquée (SRA) ou dit de Kelton Considéré comme le test de référence Réservé à des labo spécialisés : 2 en France (manipulation de mol/ radiomarquée) Spécificité : > 99% Sensibilité : très bonne mais < 100 % • HIPA (agrégation en plaq lavées) • SRA (libération de sérotonine radiomarquée en plaq lavées) Greinacher et al, J thromb Haemost. (2009) Recommandations pour la prise en charge et le diagnostic de TIH Watson et al, Br J Hematol (2012) 159(5):528-40 En cas de TIH confirmée • Pré-tests : – 4T score Lo et al, J Thromb Haemost (2006) 4, 759–65. – (HEP score, en cours d’évaluation) Cuker et al, J Thromb Haemost Déclaration en double à la pharmacovigilance de l’établissement (2010) 8, 2642–50 – Score de Lillo-Le Louët, J Thromb Haemost (2004) 2, 1882–8. • Tests immunologiques (détection Ac anti-H/PF4) – Techniques ELISA (titration Ac) – Technique dépistage rapide • Tests fonctionnels en plaquettes lavées – SRA Serotonin Release Assay – Heparin Induced Platelet Activation (agrégation) Certificat au patient 2 01/10/2013 Physiopathologie de la TIH de type II Mise en évidence du rôle des Ig et des plaquettes Hypothèses actuelles T1 : Anticorps anti complexe F4P-Héparine T2 : Ac antiF4P-Heparine se lie à FcγγRIIA exprimés par les plaquettes à FcγγR exprimés par les monocytes à FcγγR exprimés par les cell endothéliales T3 : Activation des plaquettes, des monocytes, des cell endothéliales Résultats expérimentaux T4 : Activation de la coagulation Le composant plaquettaire reconnu par Ac est le F4P L’héparine se lie à des IgG des patients TIH+ en présence de lysats plaquettes Patient TIH + Témoin nég Patient TIH + Témoin nég Lysat plaquettaire Héparine marquée tampon + Tn ou plaq activées Héparine marquée Y YAc Prot A Prot A Ac cpm Pos Ac Nég Pos Nég Pos Nég Ac Pos Kelton et al, 1994 Kelton et al, 1994 Repos Témoin + héparine Ac Patient seul Analyse de cytométrie en flux Activation des plaquettes par les Ac anti F4P-héparine Résultats expérimentaux GpIb plaquettes GP1b+ Ac Patient + héparine Thrombine Ionophore calcique Déplacement des signaux vers les petites tailles FS révélant la production de microparticules plaquettaires Hughes et al, 2000 3 01/10/2013 Confocal Plaquettes + Héparine Serum Témoin négatif Serum Patient seul sans héparine Serum Patient + héparine 0,1 UI/mL Plaquettes + Thrombine Plaquettes + A23187 Témoin négatif MICROPARTICULES PLAQUETTAIRES ISOLEES Patient + héparine 0,1 UI/mL Plaquettes + Thrombine Plaquettes + A23187 Marquage Anti GpIIb/IIIA Hughes et al, 2000 Hughes et al, 2000 Plaquettes observées en microscopie électronique Repos Sérum de patient + héparine 0,1 U/mL Microparticules Hughes et al, 2000 Hughes et al, 2000 Héparine se lie à de nombreuses molécules 90% des patients TIH+ ont des Ac Anti F4P Rôles du F4P et du FcγγRIIA dans la pathologie Résultats expérimentaux Blot : RTO : anti hu F4P Souris double transgénique Reilly et al, 2001 4 01/10/2013 Ac + Héparine Injection Ac anti F4P/HEP Ac + tampon Injection Héparine TG FcgRIIA + Ac ctl TG FcgRIIA + Ac anti F4P-Héparine HES TG huF4P + Ac ctl TG huF4P + Ac anti F4P-Héparine TG (FcgRIIA+huF4P)+ Ac ctl TG (FcgRIIA+huF4P) + Ac anti F4P-Héparine Artère Ac HuF4P Ac contrôle Veine Ac HuF4P Vaisseaux /poumon thrombus Pas de thrombus Reilly et al, 2001 Double transgenic mice Ac contrôle Reilly et al, 2001 Activation plaquettaire est dépendante de la concentration d’héparine Héparine UI/mL 0,1 0,3 100 GpIb Quelles sont les conditions de formation des complexes F4P-Héparine? 0 taille Influence des concentrations relatives F4P / Héparine 0,1 100 0,3 Nombre 0 Influence de la polymérisation du F4P GpIb Influence de la longueur des chaînes saccharidiques de l’héparine Microparticules plaquettaires visualisées par Cytométrie Warkentin 1994,Kelton, 2005 Effet de la proportion F4P / héparine Séquences primaires et structures secondaires F4P appartient à la famille des chimiokines Chromatographie gel exclusion : séparation en fonction des tailles Chimiokines F4P F4P/HNF F4P seul CGT 1,7:1 + CPT 1:1 Feuillet 0,8:1 0,07:1 Feuillet ++ + Feuillet Feuillet + ++ Hélice ++ ++ 0,06:1 CGT: Complexe F4P/Héparine de grande taille Charges positives: R et K CPT: Complexe F4P/Héparine de petite taille Rauova et al. 2005 5 01/10/2013 Hypothèses des multimères de F4P F4P wt F4P K50E F4P E28R K50E tétramère Dimère dimère monomère F4PTétramère au centre et héparine en couronne Tétramère Charge positive en rouge Lortat-Jacob et al. 2002 Rôle de la forme (F4P)4 dans la constitution des Complexes Grande Taille A F4P E28RK50E F4P K50E B Capacité des Ac anti-F4P à reconnaître les CGT et les CPT Effets des CGT et CPT sur activation des plaquettes mutant mutant témoin F4P wt Rauova et al 2005 CGT CPT F4P C Anti Complexe F4P/Héparine Anti F4P Polyclonal CGT+Ac bloquant FcγγRIIA CPT+Ac bloquant FcγγRIIA ADP Absence de tétramère = absence de CGT PMA Rauova et al 2005 Chimiokines classées selon leurs structures tri-dimensionnelles Effet de la longueur des polymères d’héparine Ratio F4P / Héparine Rauova, 2005 6 01/10/2013 Questions en suspens 1. Héparine se lie à d’autres molécules et pourtant dans 90 % des cas, il existe des Ac antiF4P-héparine 2. Comment cette activation plaquettaire induite par Ac anti-F4P/HEP provoque une thrombose ? 3. Certains patients produisent des Ac anti F4P/héparine sans développer de thromboses. Pourquoi? Hypothèse : Effet de l’intensité de la signalisation via le récepteur FCgRIIa Collagene Ac αPF4-Heparine GPVI RFcγIIA Src family Src family ITAM-YP<->Syk ITAM-YP<->Syk Activation plaquettes Activation plaquettes CD148 est phosphatase favorisant le signal via GPVI et RFcγIIA ∆t Gruel, 2004 7
