M2 Toxicologie Thrombopénies 2013 partie II Féger [Mode de

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Thrombopénie induite par l’héparine
Thrombopénie de type II (et non de type I sans conséquence)
Caractéristiques générales :
Origine immune
Apparition retardée 80 % des cas entre le 5° et le 15 ° Jour de ttt
sauf en cas de pré-sensibilisation antérieure
Fréquence : 1 à 5 % des ttt par HNF
0,1à 0,8 % des ttt par HBPM
Signes cliniques d’alerte par ordre de fréquence décroissante :
Complications thrombo-emboliques veineuses (20 à 80 % des cas)
artérielles (surtout si athérome +)
Lésions cutanées au point de ponction, plaques érythémateuses ou nécrotiques
Extension de la thrombose sous héparinothérapie
Phlébites bleues
Signes généraux : fièvre, détresse respiratoire, douleurs abdominales, flush
Complications hémorragiques (< 10 % cas): saignements au point de ponction
Asymptomatique
Fréquence : 0,1% à 5%
Fréquence variable :
Patient
Indication
Durée de ttt
Type d’héparine
Malades médicaux : 1%
Malades CEC : 3%
Malades Orthopédie : 5 %
H
N
F
H
B
P
M
Malades médicaux : 0,1%
Malades Orthopédie : 0,7 %
Intérêt du diagnostic :
Eviter une seconde exposition à l’héparine et une récidive
Carte d’information portée par le patient
Déclaration à la Pharmacovigilance
TIH : stratégie diagnostique et thérapeutique
1) Chute des plaquettes : éliminer une fausse thrombopénie
– Vérification sur un autre prélèvement (coagulum?) avec frottis sanguin (amas?)
– Si amas : contrôle sur tube citraté
2) Estimation de la probabilité de la TIH : score 4T
3) Si TIH probable (score ≥6): arrêt héparine
4) Mise en route d’un traitement anticoagulant alternatif
5) Prélèvements sanguins pour les tests biologiques
Diagnostic de TIH
Diagnostic évoqué devant les circonstances suivantes : CLINIQUE + BIOLOGIQUE
Numération plaquettaire < 100 Giga/L ou diminution relative > 40 %
Parfois signes biologiques de CIVD associés (10 à 20% des cas)
Confirmer la réalité de la thrombopénie sur frottis, citrate ou sur Unopette
Rechercher des signes de CIVD (n’exclut pas le diag de TIH)
Rechercher d’autres étiologies possibles de thrombopénie
Cinétique d’apparition de la thrombopénie par rapport au début du ttt
Particularités cliniques de la thrombose
Arrêt immédiat du ttt par Héparine ou HBPM
4T Score Lo et al, J Thromb Haemost (2006) 4, 759–65.
Autre cause
présente
Autre cause possibleAucune autre cause
évidente
Autre cause de
thrombopénie
Prétest de probabilité de TIH
6-8 = élevée ; 4-5= intermédiaire ; 0-3 = basse
AucuneExtension de thrombose ou
Thrombose suspectée, non
prouvée. Lésions cutanées
non nécrotiques
Thrombose de novo
Nécrose cutanée au pt
d’injection
Réaction aiguë au bolus
Thrombose
<4 j sans expo
récente
Probablement entre J5-J10
mais données absentes ou
survenue après J10 ou à
J1 si expo ds les 30 à 100j
Entre 5-10 jours
Dès J1 si exposition
préalable <30j
Délai
Chute < 30%
Nadir < 10 G/L
Chute de 30-50%
Nadir 10-19 G/L
Chute > 50%
Nadir 20-100 G/L
Thrombopénie
012Score
Diagnostic biologique de TIH :
2 types de tests
et
Immunologiques Fonctionnels
Recherche d’anticorps
anti H/PF4
Réalisables rapidement
Bonne sensibilité
Bonne Valeur Prédictive Négative
Mauvaise spécificité
Recherche d’anticorps
activant les plaquettes
48h après arrêt de l’héparine
Longs, difficiles à standardiser
Pb de sensibilité (2 à 3 témoins)
Bonne spécificité
INSUFFISANTS A EUX SEULS POUR ETABLIR
LE DIAGNOSTIC

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1- Test immunologique (dépistage Ac anti-H/PF4)
Sensibilité 99%
Spécificité 55-90%
Valeur Prédictive Négative 100%
Tests biologiques de confirmation de TIH
Test immunologique suite :
ELISA de recherche de l’Ac se fixant au complexe F4P-Héparine (HPIA Stago)
ou au polyvinyl-sulfonate (Diagast)
Sensibilité : 95-98 %
Spécificité moyenne car : CEC 20 à 30% Risque de diagnostic en excès
Grossesse Ac antiF4P-Héparine sans thrombose
SAPL 10%
Autre cible antigénique possible : IL-8, NAP-2
Test ELISA et Tests fonctionnels sont donc complémentaires
Interpréter en fonction :isotype IgG, et titre de Ac
Warkentin J Thromb Haem 2011
Tests biologiques de confirmation de TIH
Tests fonctionnels :
L’Ac présent dans le plasma du patient active les plaquettes d’un témoin
en présence de concentrations thérapeutiques d’héparine 0,1 à 0,3 UI/mL
et non à concentrations 200 fois supérieures : 100 UI/mL.
Tests d’agrégation plaquettaire HIPA
Nécessiter d’étudier les plaquettes de n témoins avant de rendre un résultat nég
de tester deux concentrations d’héparine : 0,3 et 100 UI/mL
Test de libération de sérotonine marquée (SRA) ou dit de Kelton
Considéré comme le test de référence
Réservé à des labo spécialisés : 2 en France (manipulation de mol/ radiomarquée)
Spécificité : > 99%
Sensibilité : très bonne mais <100 %
Prélèvement à distance de l’arrêt de l’héparine tests biologiques retardés Caractéristiques des différents tests diagnostiques de TIH
Sensibilité Spécificité
Tests Immunologiques
• Anti-H/PF4 (IgG)
Greinacher et al, J thromb Haemost. (2009) 99 % 55 – 90 %
Tests fonctionnels
• Agrégation (PRP)
Chong et al, Thromb Haemost (1993) 39 – 81 % 82 %
• HIPA (agrégation en plaq lavées)
• SRA (libération de sérotonine
radiomarquée en plaq lavées)
Greinacher et al, J thromb Haemost. (2009)
99 % 95-99 %
Recommandations pour la prise en charge et le diagnostic de TIH
Watson et al, Br J Hematol (2012) 159(5):528-40
• Pré-tests :
– 4T score Lo et al, J Thromb Haemost (2006) 4, 759–65.
– (HEP score, en cours d’évaluation) Cuker et al, J Thromb Haemost
(2010) 8, 2642–50
– Score de Lillo-Le Louët, J Thromb Haemost (2004) 2, 1882–8.
• Tests immunologiques (détection Ac anti-H/PF4)
– Techniques ELISA (titration Ac)
– Technique dépistage rapide
• Tests fonctionnels en plaquettes lavées
– SRA Serotonin Release Assay
– Heparin Induced Platelet Activation (agrégation)
En cas de TIH confirmée
Déclaration en double à la pharmacovigilance de
l’établissement
Certificat au patient

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Hypothèses actuelles
T1 : Anticorps anti complexe F4P-Héparine
T2 : Ac antiF4P-Heparine se lie à Fcγ
γγ
γRIIA exprimés par les plaquettes
à Fcγ
γγ
γR exprimés par les monocytes
à Fcγ
γγ
γR exprimés par les cell endothéliales
T3 : Activation des plaquettes, des monocytes, des cell endothéliales
T4 : Activation de la coagulation
Physiopathologie de la TIH de type II
Mise en évidence du rôle des Ig et des plaquettes
Résultats expérimentaux
L’héparine se lie à des IgG des patients TIH+ en présence de lysats plaquettes
Pos Pos
Pos
Pos
Nég Nég Nég Kelton et al, 1994
cpm
Patient TIH +
Témoin nég tampon
Lysat plaquettaire
Héparine marquée
Prot
A
YY
Prot
A
Tn ou plaq activées
+
Héparine marquée
Ac
AcAc
Ac
Le composant plaquettaire reconnu par Ac est le F4P
Kelton et al, 1994
Patient TIH +
Témoin nég
Activation des plaquettes par les Ac anti F4P-héparine
Résultats expérimentaux
Hughes et al, 2000
Repos
Thrombine Ionophore calcique
Ac Patient + héparine
Ac Patient seul
Témoin + héparine
GpIb
Déplacement des signaux
vers les petites tailles FS
révélant la production de
microparticules plaquettaires
Analyse de cytométrie en flux
plaquettes GP1b+

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Hughes et al, 2000
Serum
Témoin négatif
Serum Patient seul
sans héparine
Plaquettes + Héparine
Serum Patient
+ héparine 0,1 UI/mL
Plaquettes + Thrombine Plaquettes + A23187
Marquage
Anti GpIIb/IIIA
Confocal
Hughes et al, 2000
Témoin négatif
Patient
+ héparine 0,1 UI/mL
Plaquettes + Thrombine
Plaquettes + A23187
MICROPARTICULES
PLAQUETTAIRES
ISOLEES
Hughes et al, 2000
Repos Sérum de patient
+ héparine 0,1 U/mL Microparticules
Plaquettes observées en microscopie électronique
Hughes et al, 2000
Héparine se lie à de nombreuses molécules
90% des patients TIH+ ont des Ac Anti F4P
Rôles du F4P et du Fcγ
γγ
γRIIA dans la pathologie
Résultats expérimentaux
Reilly et al, 2001
Blot : RTO : anti hu F4P
Souris double transgénique

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Reilly et al, 2001
TG FcgRIIA + Ac ctl
TG FcgRIIA + Ac anti F4P-Héparine
TG huF4P + Ac ctl
TG huF4P + Ac anti F4P-Héparine
TG (FcgRIIA+huF4P)+ Ac ctl
TG (FcgRIIA+huF4P) + Ac anti F4P-Héparine
Injection Ac anti F4P/HEP Injection Héparine
Double transgenic mice Reilly et al, 2001
Vaisseaux /poumon
Ac + Héparine Ac + tampon
Artère
Veine
Ac HuF4P
Ac HuF4P
HES
Ac contrôle
Ac contrôle
thrombus Pas de thrombus
Quelles sont les conditions de formation
des complexes F4P-Héparine?
Influence des concentrations relatives F4P / Héparine
Influence de la polymérisation du F4P
Influence de la longueur des chaînes saccharidiques de l’héparine
Warkentin 1994,Kelton, 2005
Activation plaquettaire est dépendante de la concentration d’héparine
Héparine
UI/mL 0 0,1 0,3 100
0 0,1 0,3 100
GpIb
taille
GpIb
Nombre
Microparticules plaquettaires visualisées par Cytométrie
F4P/HNF 1,7:1 1:1 0,8:1 0,07:1 0,06:1
CGT CPT
F4P
Effet de la proportion F4P / héparine
Rauova et al. 2005
F4P
seul
CGT: Complexe F4P/Héparine de grande taille
CPT: Complexe F4P/Héparine de petite taille
Chromatographie gel exclusion : séparation en fonction des tailles Hélice
Feuillet Feuillet Feuillet Feuillet
Séquences primaires et structures secondaires
Chimiokines
Charges positives: R et K
+ ++ + + ++ ++++
F4P appartient à la famille des chimiokines