1/2 vie IV = 60-90 minutes

Antithrombotiques
Héparines non fractionnées
- sodique (1/2 vie IV = 60-90 minutes)
: action sur les facteurs Xa et IIa
traitement curatif
- dose de charge IV/bolus 50 UI/kg
- puis 500 UI/kg/j IVSE
- surveillance
. efficacité :
* TCA entre 2 et 3 à faire à H6 du
début du traitement, puis prélèvement
n'importe quand journalière (puisque
IVSE) et 4-6 heures après chaque
changement de posologie
+/- activité antiXa si TCA anormal
(SAPL, déficit en facteurs de la voie
intrinsèque 12 - 11- 9- 8) ou sd
inflammatoire ou patient de
réanimation avec obj 0,3 - 0,7 UI/ml
. tolérance : thrombopénie induite
par l'héparine : thrombose, plaquettes
avant traitement ou dans les 24h
puis 2x/semaine pendant 1 mois
puis 1x/semaine si prolongation(⇓ de
50% à partir de J5 à confirmer sur un
tube hépariné)
- calcique = calciparine en souscutanée (pic à 2-3h et stable à 6 h)
traitement curatif : 500 UI/kg/j en 2
injections SC (une toute les 12 heures)
parfois en 3 injections si le volume est
important.
Surveillance = TCA à faire exactement
entre les premières injections 2
injections (soit 6 heures après la 1ère
injection puis quotidiennement) +/antiXa
traitement préventif (intérêt si patient
insuffisant rénal) :
- 5000 IU (0,5 ml) x 2 par jour SC
(ou x 3 si haut risque de thrombose ⇒
chirurgie orthopédique ++)
- surveillance plaquettaire idem
sodique +/- TCA si haut risque de
thrombose
HBPM : action sur le facteur Xa
- contre-indication = insuffisance
rénale sévère < 30 ml/min donc
avoir une créatininémie de base
- curatif :
- LOVENOX (enoxaparine) : 100
UI/kg x 2 par jour en SC
- surveillance plaquettes
1- obligatoire en
chirurgie/traumatologie : plaquettes
avant ttt ou dans les 24h puis
2x/semaines pendant 1 mois puis 1
x/semaine si ttt prolongé
2- que si prise d'HNF ou
d'HBPM < 6 mois en milieu médical ou
comorbidités importantes : que
plaquettes avant ttt ou dans les 24
heures puis si signes de TIH seulement
antiXa (0,6 - 1,2) que si âgé,
insuffisant rénal, cachexie ou obésité,
femme enceinte
- préventif : 14 jours puis suivant
mobilisation
- LOVENOX (enoxaparine) : 0,4 ml
par jour en SC (4000 UI)
- surveillance : idem curatif
si antiXa : 0,2-0,4
Fondaparinux ARIXTRA
- contre indication = =
insuffisance rénale sévère < 30
ml/min
- curatif : une injection SC/j
. 5 mg si < 50 kg
. 7,5 mg si entre 50 et 100 kg
. 10 mg si > 100 kg
- surveillance : pas de plaquettes,
thrombopénie induite par l'héparine
- préventif : 2,5 mg/j en SC
Thinzaparine INNOHEP
- contre indication = =
insuffisance rénale sévère < 30
ml/min
- curatif : 175 UI/kg/j en SC une
injection
- surveillance : plaquettes et
thrombopénie induite par l'héparine
AVK COUMADINE (principe actif =
warfarine) ou PREVISCAN
curatif : 1cp/j, introduction précoce à
J1, surveillance INR 2-3, arrêt héparine
après période de chevauchement (qques
jours).
Attention : variabilité individuelle
et inducteur enzymatique
(antiépileptiques :
carbamazépine = Tégrétol,
phénobarbital, phénytoïne /
rifampicine / antiviraux VIH)
ALD 30
éducation thérapeutique/information
- ne jamais arrêter le traitement
- prise à heure fixe (et pas de
surdosage si oubli un jour sans avis
médical)
- pas de changement de régime
alimentaire
- signes d'alerte amenant à consulter
en urgence
- pas d'automédication, précaution
avec les inducteurs enzymatiques
- CI sports violents
carte d'AVK + carnet d'INR
INR cible entre 2 et 3 à noter sur
l'ordonnance
surveillance régulière de l'INR
- vérifier à chaque modification de
posologie
- vérifier à chaque changement
d'alimentation
surveillance régulière de la pathologie
de fond
potentialisation
1- diminution de vitamine K
. ⇓ absorption par malabsorption,
laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) :
⇓ absorption intestinale
. ⇓ synthèse de vitamine K par la
flore intestinale si ATB
2- augmentation d'AVK
. erreur de posologie
. ⇑ distribution (⇑fraction libre) par
liaison protéique à l'albumine d'un autre
médicament (ex : Augmentin) =
interaction médicamenteuse
. ⇓ métabolisme par inhibiteur
enzymatique (imidazolés)
inhibition
1- augmentation vitamine K : apports
alimentaires (choux)
2- diminution d'AVK
. ⇓ absorption : laxatifs, erreur de
posologie
. ⇑ métabolisme : inducteur
enzymatique (barbiturique)
- toute cause de cholestase (insuffisance
cardiaque droite) = réduction de
facteurs vitamines K dépendants ⇒
diminution du TP, F2-7-9-10, protéine
C.
Indications prévention MVTE
- décompensation cardiaque ou
respiratoire
- maladie infectieuse ou inflammatoire
- AVC ischémique
- cancer
- > 75 ans
et si non hospitalisé, items ci-dessus
entraînant une restriction de mobilité >
3 jours
HBPM préféré à HNF car :
- commodité d'emploi
- ⇓ risque hémorragique
- ⇓ risque TIH
- pas de surveillance de plaquettes en
milieu médical
durée 14 jours
compression veineuse suggérée
AVC hémorragique : prophylaxie
instaurée dans un 2nd temps une fois le
phénomène hémorragique stabilisé
TVD (sous le genou) :
- 6 semaines si facteur déclanchant
- 3 mois si idiopathique, FdR persistant,
récidive, cancer évolutif
TVP
facteur contexte FdR
déclencha particulie majeur
nt
r
persista
transitoire
nt
+
3 mois
+
>6
mois,
prolong
é tant
que
+
-
+
+
-
persiste
le
facteur
6 mois
1er
épisode
1-2 ans
à vie si
récidive
facteur déclenchant : chirurgie,
immobilisation prolongée > 3 mois,
fracture des membres inférieurs dans les
3 derniers mois
FdR majeur persistant : cancer, SAPL
contexte :
- thrombophilie majeure (déficit en AT,
facteur V Leiden homozygote, mutation
homozygote II prothrombine,
thrombophilie multiple)
- récidive (TVP proximale ou EP)
- filtre cave
- sd obstructif persistant postthrombotique
- EP avec choc, HTAP
- préférence du patient
Recommandations
Modification des recommandations
sur la surveillance plaquettaire
d’un traitement par Héparine
de Bas Poids Moléculaire
L’Afssaps informe les prescripteurs de la mise à jour de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) des
HBPM, concernant les modalités de la surveillance plaquettaire en fonction des situations cliniques.
Un allégement de cette surveillance est proposé dans certaines situations. Cette actualisation fait
suite aux récentes Recommandations de Bonne Pratique sur la Prévention et le Traitement de la
Maladie Thrombo-Embolique Veineuse en médecine*.
L’Afssaps rappelle que le traitement par HBPM peut s’accompagner d’une complication rare mais
grave, la thrombopénie induite par l’héparine (TIH), et distingue :
! Les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du
traitement, que l’indication du traitement soit préventive ou curative :
- contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée …) actuel ou récent (dans les 3 mois),
- contexte non chirurgical / non traumatique chez des patients à risque :
> antécédents d’exposition à l’Héparine Non Fractionnée ou aux HBPM dans les 6 derniers mois,
compte tenu du risque de TIH (risque de TIH > 0.1%, voire > 1%),
> comorbidité importante, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients.
! Les situations ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique :
- contexte non chirurgical / non traumatique (risque de TIH < 0.1%) : il est rappelé que l’insuffisance
cardiaque quelle qu’en soit l’origine, toute affection nécessitant un décubitus prolongé ainsi
que les maladies infectieuses, les hémopathies, les polyglobulies et les affections oncologiques
peuvent être à l’origine de thromboses veineuses profondes.
L’apparition d’une TIH constitue une situation d’urgence nécessitant un avis spécialisé. Toute baisse
significative (de l’ordre de 50% de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l’alerte,
avant même que cette valeur n’atteigne le seuil critique (< 150 000 mm3).
* http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164d4b7c876ddeaabab.pdf
Afssaps - Octobre 2011
La constatation d’une diminution du nombre de plaquettes impose :
! un contrôle immédiat de la numération ;
! la suspension du traitement héparinique, en l’absence d’une autre étiologie évidente, si la baisse
est confirmée (voire accentuée) lors de ce contrôle ;
! la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.
Les signes évocateurs d’une TIH sont :
! aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
! lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
! manifestation systémique anaphylactoïde.
Traitement
par HBPM
Contexte chirurgical
ou traumatique
Contexte non chirurgical /
non traumatique
(sauf patients à risque)
Surveillance plaquettaire
systématique
non systématique
Dosage plaquettaire
• avant traitement ou au plus tard • avant traitement ou au plus tard
24 h après début traitement,
24 h après début traitement,
• puis 2 fois par semaine
• en cas de manifestation
pendant 1 mois
clinique évocatrice de
• puis 1 fois par semaine jusqu’à
thrombopénie induite par
l’arrêt du traitement, en cas de
l’héparine.
traitement prolongé
143/147 boulevard Anatole France
F-93285 Saint-Denis Cedex
Tél. +33 (0) 1 55 87 30 00
Fax +33 (0) 1 55 87 30 12
Afssaps - Octobre 2011
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Recommandations 2011 de l’Afssaps