Antithrombotiques Héparines non fractionnées - sodique (1/2 vie IV = 60-90 minutes) : action sur les facteurs Xa et IIa traitement curatif - dose de charge IV/bolus 50 UI/kg - puis 500 UI/kg/j IVSE - surveillance . efficacité : * TCA entre 2 et 3 à faire à H6 du début du traitement, puis prélèvement n'importe quand journalière (puisque IVSE) et 4-6 heures après chaque changement de posologie +/- activité antiXa si TCA anormal (SAPL, déficit en facteurs de la voie intrinsèque 12 - 11- 9- 8) ou sd inflammatoire ou patient de réanimation avec obj 0,3 - 0,7 UI/ml . tolérance : thrombopénie induite par l'héparine : thrombose, plaquettes avant traitement ou dans les 24h puis 2x/semaine pendant 1 mois puis 1x/semaine si prolongation(⇓ de 50% à partir de J5 à confirmer sur un tube hépariné) - calcique = calciparine en souscutanée (pic à 2-3h et stable à 6 h) traitement curatif : 500 UI/kg/j en 2 injections SC (une toute les 12 heures) parfois en 3 injections si le volume est important. Surveillance = TCA à faire exactement entre les premières injections 2 injections (soit 6 heures après la 1ère injection puis quotidiennement) +/antiXa traitement préventif (intérêt si patient insuffisant rénal) : - 5000 IU (0,5 ml) x 2 par jour SC (ou x 3 si haut risque de thrombose ⇒ chirurgie orthopédique ++) - surveillance plaquettaire idem sodique +/- TCA si haut risque de thrombose HBPM : action sur le facteur Xa - contre-indication = insuffisance rénale sévère < 30 ml/min donc avoir une créatininémie de base - curatif : - LOVENOX (enoxaparine) : 100 UI/kg x 2 par jour en SC - surveillance plaquettes 1- obligatoire en chirurgie/traumatologie : plaquettes avant ttt ou dans les 24h puis 2x/semaines pendant 1 mois puis 1 x/semaine si ttt prolongé 2- que si prise d'HNF ou d'HBPM < 6 mois en milieu médical ou comorbidités importantes : que plaquettes avant ttt ou dans les 24 heures puis si signes de TIH seulement antiXa (0,6 - 1,2) que si âgé, insuffisant rénal, cachexie ou obésité, femme enceinte - préventif : 14 jours puis suivant mobilisation - LOVENOX (enoxaparine) : 0,4 ml par jour en SC (4000 UI) - surveillance : idem curatif si antiXa : 0,2-0,4 Fondaparinux ARIXTRA - contre indication = = insuffisance rénale sévère < 30 ml/min - curatif : une injection SC/j . 5 mg si < 50 kg . 7,5 mg si entre 50 et 100 kg . 10 mg si > 100 kg - surveillance : pas de plaquettes, thrombopénie induite par l'héparine - préventif : 2,5 mg/j en SC Thinzaparine INNOHEP - contre indication = = insuffisance rénale sévère < 30 ml/min - curatif : 175 UI/kg/j en SC une injection - surveillance : plaquettes et thrombopénie induite par l'héparine AVK COUMADINE (principe actif = warfarine) ou PREVISCAN curatif : 1cp/j, introduction précoce à J1, surveillance INR 2-3, arrêt héparine après période de chevauchement (qques jours). Attention : variabilité individuelle et inducteur enzymatique (antiépileptiques : carbamazépine = Tégrétol, phénobarbital, phénytoïne / rifampicine / antiviraux VIH) ALD 30 éducation thérapeutique/information - ne jamais arrêter le traitement - prise à heure fixe (et pas de surdosage si oubli un jour sans avis médical) - pas de changement de régime alimentaire - signes d'alerte amenant à consulter en urgence - pas d'automédication, précaution avec les inducteurs enzymatiques - CI sports violents carte d'AVK + carnet d'INR INR cible entre 2 et 3 à noter sur l'ordonnance surveillance régulière de l'INR - vérifier à chaque modification de posologie - vérifier à chaque changement d'alimentation surveillance régulière de la pathologie de fond potentialisation 1- diminution de vitamine K . ⇓ absorption par malabsorption, laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) : ⇓ absorption intestinale . ⇓ synthèse de vitamine K par la flore intestinale si ATB 2- augmentation d'AVK . erreur de posologie . ⇑ distribution (⇑fraction libre) par liaison protéique à l'albumine d'un autre médicament (ex : Augmentin) = interaction médicamenteuse . ⇓ métabolisme par inhibiteur enzymatique (imidazolés) inhibition 1- augmentation vitamine K : apports alimentaires (choux) 2- diminution d'AVK . ⇓ absorption : laxatifs, erreur de posologie . ⇑ métabolisme : inducteur enzymatique (barbiturique) - toute cause de cholestase (insuffisance cardiaque droite) = réduction de facteurs vitamines K dépendants ⇒ diminution du TP, F2-7-9-10, protéine C. Indications prévention MVTE - décompensation cardiaque ou respiratoire - maladie infectieuse ou inflammatoire - AVC ischémique - cancer - > 75 ans et si non hospitalisé, items ci-dessus entraînant une restriction de mobilité > 3 jours HBPM préféré à HNF car : - commodité d'emploi - ⇓ risque hémorragique - ⇓ risque TIH - pas de surveillance de plaquettes en milieu médical durée 14 jours compression veineuse suggérée AVC hémorragique : prophylaxie instaurée dans un 2nd temps une fois le phénomène hémorragique stabilisé TVD (sous le genou) : - 6 semaines si facteur déclanchant - 3 mois si idiopathique, FdR persistant, récidive, cancer évolutif TVP facteur contexte FdR déclencha particulie majeur nt r persista transitoire nt + 3 mois + >6 mois, prolong é tant que + - + + - persiste le facteur 6 mois 1er épisode 1-2 ans à vie si récidive facteur déclenchant : chirurgie, immobilisation prolongée > 3 mois, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois FdR majeur persistant : cancer, SAPL contexte : - thrombophilie majeure (déficit en AT, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote II prothrombine, thrombophilie multiple) - récidive (TVP proximale ou EP) - filtre cave - sd obstructif persistant postthrombotique - EP avec choc, HTAP - préférence du patient Recommandations Modification des recommandations sur la surveillance plaquettaire d’un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire L’Afssaps informe les prescripteurs de la mise à jour de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) des HBPM, concernant les modalités de la surveillance plaquettaire en fonction des situations cliniques. Un allégement de cette surveillance est proposé dans certaines situations. Cette actualisation fait suite aux récentes Recommandations de Bonne Pratique sur la Prévention et le Traitement de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse en médecine*. L’Afssaps rappelle que le traitement par HBPM peut s’accompagner d’une complication rare mais grave, la thrombopénie induite par l’héparine (TIH), et distingue : ! Les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement, que l’indication du traitement soit préventive ou curative : - contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée …) actuel ou récent (dans les 3 mois), - contexte non chirurgical / non traumatique chez des patients à risque : > antécédents d’exposition à l’Héparine Non Fractionnée ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu du risque de TIH (risque de TIH > 0.1%, voire > 1%), > comorbidité importante, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients. ! Les situations ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : - contexte non chirurgical / non traumatique (risque de TIH < 0.1%) : il est rappelé que l’insuffisance cardiaque quelle qu’en soit l’origine, toute affection nécessitant un décubitus prolongé ainsi que les maladies infectieuses, les hémopathies, les polyglobulies et les affections oncologiques peuvent être à l’origine de thromboses veineuses profondes. L’apparition d’une TIH constitue une situation d’urgence nécessitant un avis spécialisé. Toute baisse significative (de l’ordre de 50% de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l’alerte, avant même que cette valeur n’atteigne le seuil critique (< 150 000 mm3). * http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164d4b7c876ddeaabab.pdf Afssaps - Octobre 2011 La constatation d’une diminution du nombre de plaquettes impose : ! un contrôle immédiat de la numération ; ! la suspension du traitement héparinique, en l’absence d’une autre étiologie évidente, si la baisse est confirmée (voire accentuée) lors de ce contrôle ; ! la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH. Les signes évocateurs d’une TIH sont : ! aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, ! lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée, ! manifestation systémique anaphylactoïde. Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique Contexte non chirurgical / non traumatique (sauf patients à risque) Surveillance plaquettaire systématique non systématique Dosage plaquettaire • avant traitement ou au plus tard • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, 24 h après début traitement, • puis 2 fois par semaine • en cas de manifestation pendant 1 mois clinique évocatrice de • puis 1 fois par semaine jusqu’à thrombopénie induite par l’arrêt du traitement, en cas de l’héparine. traitement prolongé 143/147 boulevard Anatole France F-93285 Saint-Denis Cedex Tél. +33 (0) 1 55 87 30 00 Fax +33 (0) 1 55 87 30 12 Afssaps - Octobre 2011 22576 Recommandations 2011 de l’Afssaps