Un test fonctionnel rapide pour le dépistage des TIH

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EN PRATIQUE
Thrombose
Un test fonctionnel rapide
pour le dépistage des TIH
L’ administration d’héparine peut induire une pathologie aux conséquences potentiellement
dramatiques : la thrombopénie induite par l’héparine (TIH), que l’on devrait plus justement nommer
thrombose induite par l’héparine.
Le professeur Elalamy, chef du service d'hématologie biologique de l'Hôpital Tenon (Paris),
recommande une stratégie efficiente de diagnostic de cette maladie,
en tirant parti de la rapidité et de la simplicité des tests d’agrégométrie MEA
du Multiplate®.
pr elalamy
chef du service d'hématologie biologique
— Hôpital Tenon, Paris :
« Face aux patients, il est impératif
de penser aux TIH et urgent d’éliminer,
de manière raisonnée, les faux TIH. »
L’héparine est un anticoagulant largement
utilisé depuis près de 100 ans. Ses nombreux avantages, une administration facile,
un faible coût, son action immédiate, font
qu’elle est employée en première intention
pour réduire les risques vasculaires dans
des contextes médicaux et chirurgicaux très
divers. Près de 90 % des actes chirurgicaux
et 75 % des actes médicaux à l’hôpital sont
ainsi héparinés. Dès 1957, des cas de patients développant des thromboses sous héparinothérapie ont curieusement été décrits.
« Le véritable paradoxe, c’est que l’héparine
peut se comporter comme un procoagulant »,
décrit le Pr Elalamy.
90% des actes chirurgicaux
et 75 % des actes médicaux hospitaliers
font l'objet d'un traitement préventif
à l'héparine, destiné à réduire le risque
de complication vasculaire.
THRombopénIe ou THRombose
InDuITe pAR l’HépARIne ?
La Thrombopénie Induite par l’Héparine
(TIH) est une réaction auto-immune qui se
traduit par une baisse significative des plaquettes mais qui induit surtout une activation
de celles-ci, des cellules endothéliales et des
monocytes, favorisant ainsi la coagulation
et les thromboses. « La TIH est en fait mal
nommée car le plus dangereux n’est pas
la thrombopénie mais bien le risque de
thrombose. Un patient avec une thrombopénie
profonde liée à une TIH ne présente pas de
risque hémorragique, mais les conséquences
des phénomènes thrombotiques peuvent être
terribles. »
un DIAgnosTIC ComplIqué
« En contexte hospitalier, les taux de
plaquettes des patients sont fréquemment
bas. En réalité, la thrombopénie en tant que
telle est un mauvais hameçon pour aller à la
pêche de la TIH. C’est l’histoire de la chute qui
est significative : a-t-elle été brutale ?
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Dans le cas d'une TIH, la présence d'héparine
dans le plasma sanguin provoque une diminution
du nombre de thrombocytes (plaquettes, photo de gauche)
mais surtout une activation anormale
de ces dernières, avec pour conséquence
leur agrégation, et la formation de caillots à l'origine
des phénomènes trombotiques.
Photo de droite : vue au microscope électronique
d'un cas de trombose veineuse, sur la section
d'une veine du membre postérieur.
«Un test isolé ne révèle pas forcément que le patient
développe une TIH. Il faut comparer les résultats
de l’anamnèse, de la technique immunologique
et du Multiplate®.
En trente minutes maximum, nous pouvons savoir
s’il faut continuer ou arrêter le traitement de substitution...»
Professeur Elalamy
Quand a-t-elle eu lieu ? Dès qu’il y a une
suspicion clinique de TIH, on doit stopper
l’héparine et proposer un traitement anticoagulant substitutif pour faire front de manière efficace à l’hypercoagulabilité induite
par l’héparine. C’est la règle des "4 S" : Si je
Suspecte, je Stoppe immédiatement l’héparine, je propose un traitement de Substitution
et enfin je Surveille. »
Mais, dans le cas où il ne s’agit pas d’une
TIH, le patient est inutilement traité avec un
anticoagulant substitutif, ce qui complique la
prise en charge et engendre des coûts supplémentaires. D’où l’importance de valider
le plus tôt possible le diagnostic. « Face aux
patients, il est impératif de penser aux TIH et
urgent d’éliminer, de manière raisonnée, les
faux TIH. »
AnAlYseR les TIH suspeCTées
en moIns De TRenTe mInuTes
et détectent les auto-anticorps dans le
plasma du patient, les autres, fonctionnels,
étudient la libération de la sérotonine radiomarquée ou l’agrégation de plaquettes d’un
donneur sain lorsqu’on les met en présence
du plasma du patient et d’héparine.
CARTE D'IDENTITÉ
DE LA PATHOLOGIE
Alors que les deux derniers tests étaient
auparavant particulièrement longs, délicats,
et uniquement pratiqués dans des laboratoires spécialisés, les résultats d’une étude
pilote menée par le Pr Elalamy et publiée
en octobre 2012, montrent qu’une mesure
automatisée de l’agrégation effectuée en
seulement 15 minutes sur le Multiplate® a
la même sensibilité que les tests fonctionnels classiques. L’analyse sur le Multiplate®
est réalisée sur du sang total de donneurs
volontaires alors que les tests fonctionnels
classiques nécessitent des plaquettes lavées
ou concentrées dans du plasma.
origine de la pathologie :
La TIH est liée au développement,
en présence d’héparine, d’auto-anticorps
dirigés contre le complexe formé
par l’héparine et une cible antigénique
plaquettaire, principalement le PF4.
Plusieurs types de tests biologiques complémentaires existent pour confirmer le diagnostic d’un patient. Les uns sont immunologiques
lA THRombopénIe
InDuITe pAR l'HépARIne
(TIH)
Incidence : De 1 à 5 ‰ des patients
traités par héparine en médecine
et de 1 à 5 % en chirurgie
développent une TIH.
signes cliniques : La TIH se traduit
par des thromboses veineuses ou
artérielles (phlébites, thromboses
cérébrales, gangrène des membres,
lésions de la peau, infarctus des
surrénales, etc). L’embolie pulmonaire
constitue la principale cause de mortalité.
le mAgAzIne D’InFoRmATIon bIoméDICAle De RoCHe DIAgnosTICs FRAnCe
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