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UNIVERSITÉ DE NANTES
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2008 N° 134
T H È S E
pour le
DIPLOME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Qualification en : Cardiologie et Maladies Vasculaires
par
François-Marie FLOCH
né le 25 septembre 1980 à Brest
Présentée et soutenue publiquement le 02 octobre 2008
Chirurgie de l’insuffisance tricuspidienne isolée
au CHU de Nantes :
Étude rétrospective à propos de 57 cas
Président : Monsieur le Professeur Ph. DESPINS
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur J.P. GUEFFET

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1 Généralités sur l’insuffisance tricuspidienne _________________________________ 6
1.1 Anatomie et physiopathologie ______________________________________________ 6
1.1.1 Anatomie de la valve tricuspide __________________________________________________ 6
1.1.2 Physiologie et physiopathologie __________________________________________________ 8
1.1.3 Impact de l’IT sur les ventricules droit et gauche ____________________________________ 10
1.1.4 Epidémiologie _______________________________________________________________ 11
1.1.5 Impact de l’IT sur la survie _____________________________________________________ 12
1.2 Diagnostic de l’insuffisance tricuspidienne __________________________________ 13
1.2.1 Signes cliniques ______________________________________________________________ 13
1.2.1.1 Signes fonctionnels ______________________________________________________ 13
1.2.1.2 Signes physiques ________________________________________________________ 13
1.2.1.2.1 Le souffle systolique xyphoïdien _________________________________________ 13
1.2.1.2.2 L’expansion systolique hépatique _________________________________________ 14
1.2.1.2.3 Le pouls veineux jugulaire systolique ______________________________________ 14
1.2.2 Examens complémentaires (en dehors de l’échographie) ______________________________ 14
1.2.2.1 Électrocardiogramme (ECG) _______________________________________________ 14
1.2.2.2 Radiographie thoracique __________________________________________________ 14
1.2.2.3 Scanner et imagerie par résonance magnétique (IRM) ___________________________ 14
1.2.2.4 Angiographie ventriculaire droite ___________________________________________ 15
1.2.2.5 Phonomécanogramme ____________________________________________________ 15
1.2.2.6 Données isotopiques _____________________________________________________ 15
1.3 Évaluation de l’ IT en échographie-Doppler _________________________________ 16
1.3.1 Analyse en Doppler continu ____________________________________________________ 16
1.3.2 Analyse du flux tricuspide en Doppler pulsé________________________________________ 17
1.3.3 Analyse du flux en Doppler couleur ______________________________________________ 18
1.3.3.1 Extension du jet régurgitant ________________________________________________ 19
1.3.3.2 La zone de convergence (PISA)29 ___________________________________________ 19
1.3.3.3 La vena contracta _______________________________________________________ 21
1.3.4 Analyse de l’anatomie et du jeu valvulaire _________________________________________ 21
1.3.5 Analyse du flux des veines sus-hépatiques _________________________________________ 21
1.3.6 Analyse des cavités droites _____________________________________________________ 22
1.3.7 Recommandations américaines d’échographie cardiaque ______________________________ 23
1.3.8 Que doit-on retenir ? __________________________________________________________ 23
1.3.9 Paramètres associés en échographie ______________________________________________ 24
1.3.9.1 Estimation de la fonction ventriculaire droite __________________________________ 24
1.3.9.1.1 Calcul de la fraction d’éjection du VD (FEVD) ______________________________ 24
1.3.9.1.2 Excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide (TAPSE) ___________________ 25
1.3.9.1.3 Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide ____________________________________ 26
1.3.9.1.4 Index de Tei ou index de performance myocardique __________________________ 26
1.3.9.2 Rôle de l’échographie transœsophagienne (ETO) _______________________________ 27
1.3.9.3 Calcul des pressions pulmonaires ___________________________________________ 27
1.3.9.4 Étude du cœur gauche ____________________________________________________ 27
1.4 Étiologies de l’insuffisance tricuspidienne ___________________________________ 28
1.4.1 Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle __________________________________________ 28
1.4.2 Lésions organiques de la tricuspide _______________________________________________ 29
1.4.2.1 IT rhumatismale _________________________________________________________ 29
1.4.2.2 Endocardite infectieuse (EI) _______________________________________________ 30
1.4.2.3 IT carcinoïde ___________________________________________________________ 31
1.4.2.4 IT traumatique __________________________________________________________ 32
1.4.2.4.1 Traumatismes externes du thorax _________________________________________ 32
1.4.2.4.2 IT et sondes de stimulation cardiaque ______________________________________ 32
1.4.2.4.3 IT et biopsies endomyocardiques (BEM) ___________________________________ 33
1.4.2.5 IT ischémique __________________________________________________________ 33
1.4.2.6 IT congénitale __________________________________________________________ 33
1.4.2.7 IT dystrophique _________________________________________________________ 34
1.4.2.8 Autres étiologies ________________________________________________________ 34
1.5 IT et transplantation cardiaque ___________________________________________ 34

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1.6 Prise en charge thérapeutique ____________________________________________ 35
1.6.1 Traitement médical ___________________________________________________________ 35
1.6.2 Traitement chirurgical _________________________________________________________ 36
1.6.2.1 Techniques _____________________________________________________________ 36
1.6.2.1.1 Méthodes conservatrices ________________________________________________ 36
1.6.2.1.2 Remplacement valvulaire _______________________________________________ 39
1.6.2.1.3 Autres ______________________________________________________________ 40
1.7 Que disent les recommandations pour l’IT ? ________________________________ 40
1.7.1 Les recommandations françaises _________________________________________________ 41
1.7.2 Les recommandations européennes _______________________________________________ 42
1.7.3 Les recommandations américaines _______________________________________________ 43
2 Patients, Matériel et Méthode ____________________________________________ 45
2.1 Sélection de la population ________________________________________________ 45
2.2 Recueil des données _____________________________________________________ 45
2.2.1 Données administratives _______________________________________________________ 45
2.2.2 Données chirurgicales _________________________________________________________ 45
2.2.3 Étiologies___________________________________________________________________ 46
2.2.4 Terrain _____________________________________________________________________ 46
2.2.5 Antécédents cardiologiques _____________________________________________________ 46
2.2.6 Antécédents de chirurgie cardiaque _______________________________________________ 46
2.2.7 Signes cliniques ______________________________________________________________ 47
2.2.8 Données biologiques __________________________________________________________ 47
2.2.9 Échocardiographie ____________________________________________________________ 47
2.2.10 Cathétérisme cardiaque______________________________________________________ 48
2.2.11 Fraction d’éjection du VD (FEVD) ____________________________________________ 48
2.2.12 Évènements cardiologiques post-opératoires _____________________________________ 48
2.3 Critères de suivi ________________________________________________________ 49
2.4 Analyses statistiques ____________________________________________________ 49
3 Résultats _____________________________________________________________ 50
3.1 La population générale __________________________________________________ 50
3.2 Étiologies ______________________________________________________________ 52
3.3 Les antécédents _________________________________________________________ 53
3.4 Technique chirurgicale __________________________________________________ 54
3.4.1 Résultats globaux ____________________________________________________________ 54
3.4.2 Résultats selon l’étiologie ______________________________________________________ 55
3.5 Symptômes préopératoires _______________________________________________ 56
3.6 Examens complémentaires _______________________________________________ 57
3.7 Mortalité opératoire et complications ______________________________________ 58
3.8 Suivi à moyen et long terme ______________________________________________ 60
3.9 Analyse bivariée ________________________________________________________ 62
3.10 Facteurs influençant la survie _____________________________________________ 63
3.11 Les greffés _____________________________________________________________ 65
4 Discussion ____________________________________________________________ 67
4.1 Les limites _____________________________________________________________ 67
4.2 Discussion en fonction des étiologies _______________________________________ 68
4.2.1 IT fonctionnelles _____________________________________________________________ 68
4.2.2 IT rhumatismales _____________________________________________________________ 69

4
4.2.3 IT sur endocardites ___________________________________________________________ 70
4.2.4 IT dystrophiques _____________________________________________________________ 70
4.2.5 IT carcinoïdes _______________________________________________________________ 71
4.2.6 IT traumatiques (exceptées IT post BEM) _________________________________________ 72
4.2.7 IT traumatique des patients transplantés cardiaques __________________________________ 72
4.3 Résultats de la chirurgie tricuspidienne isolée _______________________________ 74
4.3.1 Technique opératoire __________________________________________________________ 74
4.3.2 Mortalité ___________________________________________________________________ 75
4.3.3 Survie à terme _______________________________________________________________ 75
4.3.4 Résultat fonctionnel___________________________________________________________ 76
4.4 Facteurs influençant les résultats __________________________________________ 76
5 Conclusion ___________________________________________________________ 79
6 Annexes ______________________________________________________________ 81
7 Bibliographie _________________________________________________________ 84

5
Introduction
L’insuffisance tricuspidienne est une valvulopathie fréquente mais le plus souvent négligée
car rarement suffisamment sévère pour justifier une intervention chirurgicale. Même s’il n’y a
pas de recommandations avec un niveau de preuve élevé (en l’absence d’études randomisées
de larges cohortes), il existe néanmoins des indications opératoires pour fuite tricuspidienne
isolée.
L’objectif de ce travail est de recenser et d’étudier de manière rétrospective toutes les fuites
tricuspidiennes isolées ayant fait l’objet d’une correction chirurgicale au Centre Hospitalier
Universitaire (CHU) de Nantes entre 1991 et 2008.
On s’attachera à décrire les étiologies de ces fuites tricuspidiennes isolées ainsi que
l’évolution péri-opératoire et à long terme. Le CHU de Nantes étant un centre de référence
pour la transplantation cardiaque, le sous-groupe des patients greffés cardiaques (fuite
tricuspidienne traumatique secondaire aux biopsies endomyocardiques) fait l’objet d’une
analyse spécifique.