R É F É R E N C E implantable cardioverter-defibrillator

RÉFÉRENCE
Severe symptomatic tricuspid valve regur-
gitation due to permanent pacemaker or
implantable cardioverter-defibrillator
leads.
Lin G, Nishimura RA, Connolly HM
et al. ❏J Am Coll Cardiol 2005;45:
1672-5.
LE FOND
Les auteurs (Mayo Clinic) ont analysé
rétrospectivement les observations de
41 patients opérés pour insuffisance tri-
cuspide (IT) sévère symptomatique pro-
voquée par des sondes de stimulation
(pacemakers : 35 patients, ou défibrilla-
teurs implantables : 6 patients). Tous les
patients étaient en classe III ou IV de la
NYHA. Vingt et un patients présentaient
des signes majeurs d’insuffisance car-
diaque droite , et vingt patients une IT cli-
nique importante.
Le délai moyen entre la mise en place des
sondes et la chirurgie de l’IT a été de 72 mois
(2 mois à 19 ans). Quatre mécanismes à
l’origine des IT ont été authentifiés : perfo-
ration de valve tricuspide par la sonde de sti-
mulation (7 patients), enchevêtrement de la
sonde dans l’appareil valvulaire (4 patients),
lésion des feuillets valvulaires par collision
avec la sonde (16 patients), adhérence de la
sonde à la valve (14 patients). En cas de per-
foration, la valve tricuspide septale était le
plus souvent concernée (6 fois sur 7).
L’échocardiographie transthoracique
(ETT) préopératoire réalisée pour tous
les patients avait permis dans 5 cas (12 %)
le diagnostic de la lésion de la valve tri-
cuspide due aux sondes de stimulation.
Trente-huit patients ont eu une échocardio-
graphie transœsophagienne (ETO) pré-
opératoire ou peropératoire : la visualisation
du mécanisme de l’IT avait été possible pour
17 patients (45 %).
Tous les patients ont eu une intervention sur
la valve tricuspide, avec pour 22 patients la
mise en place d’une prothèse valvulaire. Il y
a eu un décès périopératoire (mortalité :
2,4 %). Sur un suivi de 1 à 99 mois (moyenne
8,2 ans), on observe un décès cardiaque et
trois décès de causes non déterminées. Les
patients survivants présentent une améliora-
tion de leurs symptômes et signes cliniques
d’insuffisance cardiaque droite.
COMMENTAIRES
L’augmentation significative de préva-
lence des IT chez les patients porteurs
de pacemakers est reconnue : pour
D. Paniagua et al. (Am J Cardiol 1998),on
observe une IT d’importance moyenne à
sévère pour 25 % des 745 patients porteurs
de pacemakers étudiés (contre 12 % des
patients contrôles ; p < 0,001). Une IT non
organique peut apparaître lorsque le
patient est électro-entraîné et disparaître
lorsque son rythme sinusal couvre le pace-
maker : l’IT est alors la conséquence de
la séquence anormale de l’activation du
ventricule droit à partir de la pointe lors du
fonctionnement du pacemaker, avec un
retard d’activation des muscles papillaires.
Une atteinte organique traumatique des
valves tricuspides due aux sondes de sti-
mulation représente une étiologie sou-
vent méconnue d’IT parfois sévère et
requérant la chirurgie. L’étude de la
Mayo Clinic est l’une des premières à rap-
porter une série d’IT importantes très
symptomatiques opérées avec confirma-
tion de l’implication des sondes de stimu-
lation de pacemakers ou défibrillateurs
implantables. Son schéma ne permet pas
de déterminer l’incidence de cette com-
plication de la stimulation cardiaque. Dans
ce contexte évocateur d’insuffisance car-
diaque droite et de fuite tricuspide majeure
en présence d’une stimulation cardiaque,
l’ETT, voire l’ETO parviennent diffici-
lement à mettre en évidence le méca-
nisme exact de la fuite (ici, pour des
équipes expérimentées, le diagnostic n’a
été affirmé que pour 12 % des cas par
l’ETT, et 45 % des cas par l’ETO). La chi-
rurgie de la valve tricuspide autorise
l’amélioration fonctionnelle et clinique
des patients après – pour cette
série – une majorité de remplacements
valvulaires en positionnant la sonde
de stimulation à l’extérieur de l’an-
neau de la valve (5 prothèses méca-
niques et 17 bioprothèses contre
19 annuloplasties).
Face à une IT sévère symptomatique
chez un porteur de pacemaker ou de
défibrillateur implantable, il faut
rechercher systématiquement une lésion
valvulaire traumatique due aux sondes
de stimulation, dont l’incidence est sou-
vent sous-estimée par l’échocardiogra-
phie, et qui justifie une réparation chi-
rurgicale.
BIBLIOGRAPHIE
Parmi les 25 références annexées, on note
une étude autopsique de 1969 (Robboy S
et al. Autopsy findings with permanent per-
venous pacemakers. Circulation 1969;
39;495-501)et plusieurs cas cliniques iso-
lés d’IT traumatiques (les premiers ont été
publiés lors des années 1970), ainsi que
l’étude de D. Paniagua et al. regroupant
745 patients porteurs de pacemakers
(Increased prevalence of significant tri-
cuspid regurgitation in patients with trans-
venous pacemakers leads. Am J Cardiol
1998;82:1130-2).
MOTS-CLÉS
Insuffisance tricuspide - Stimulation car-
diaque - Échocardiographie - Chirurgie
cardiaque.
TIRÉS À PART
Dr. R.A. Nishimura, Mayo Clinic, Gonda
5-468 East, 200 First Street SW, Roches-
ter, Minnesota 55905, États-Unis.
E-mail : [email protected]
C. Adams
service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 392 - février 2006
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Insuffisance
tricuspide
sévère et sondes
de stimulation
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