E N U N E R É F É R E N C E . . . RÉFÉRENCE Severe symptomatic tricuspid valve regurgitation due to permanent pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator leads. Lin G, Nishimura RA, Connolly HM et al. ❏ J Am Coll Cardiol 2005;45: 1672-5. LE FOND Les auteurs (Mayo Clinic) ont analysé rétrospectivement les observations de 41 patients opérés pour insuffisance tricuspide (IT) sévère symptomatique provoquée par des sondes de stimulation (pacemakers : 35 patients, ou défibrillateurs implantables : 6 patients). Tous les patients étaient en classe III ou IV de la NYHA. Vingt et un patients présentaient des signes majeurs d’insuffisance cardiaque droite , et vingt patients une IT clinique importante. Le délai moyen entre la mise en place des sondes et la chirurgie de l’IT a été de 72 mois (2 mois à 19 ans). Quatre mécanismes à l’origine des IT ont été authentifiés : perforation de valve tricuspide par la sonde de stimulation (7 patients), enchevêtrement de la sonde dans l’appareil valvulaire (4 patients), lésion des feuillets valvulaires par collision avec la sonde (16 patients), adhérence de la sonde à la valve (14 patients). En cas de perforation, la valve tricuspide septale était le plus souvent concernée (6 fois sur 7). L’échocardiographie transthoracique (ETT) préopératoire réalisée pour tous les patients avait permis dans 5 cas (12 %) le diagnostic de la lésion de la valve tricuspide due aux sondes de stimulation. Trente-huit patients ont eu une échocardiographie transœsophagienne (ETO) préopératoire ou peropératoire : la visualisation du mécanisme de l’IT avait été possible pour 17 patients (45 %). Tous les patients ont eu une intervention sur la valve tricuspide, avec pour 22 patients la mise en place d’une prothèse valvulaire. Il y a eu un décès périopératoire (mortalité : 2,4 %). Sur un suivi de 1 à 99 mois (moyenne 8,2 ans), on observe un décès cardiaque et trois décès de causes non déterminées. Les patients survivants présentent une amélioration de leurs symptômes et signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite. La Lettre du Cardiologue - n° 392 - février 2006 Insuffisance tricuspide sévère et sondes de stimulation COMMENTAI RES L’augmentation significative de prévalence des IT chez les patients porteurs de pacemakers est reconnue : pour D. Paniagua et al. (Am J Cardiol 1998), on observe une IT d’importance moyenne à sévère pour 25 % des 745 patients porteurs de pacemakers étudiés (contre 12 % des patients contrôles ; p < 0,001). Une IT non organique peut apparaître lorsque le patient est électro-entraîné et disparaître lorsque son rythme sinusal couvre le pacemaker : l’IT est alors la conséquence de la séquence anormale de l’activation du ventricule droit à partir de la pointe lors du fonctionnement du pacemaker, avec un retard d’activation des muscles papillaires. Une atteinte organique traumatique des valves tricuspides due aux sondes de stimulation représente une étiologie souvent méconnue d’IT parfois sévère et requérant la chirurgie. L’étude de la Mayo Clinic est l’une des premières à rapporter une série d’IT importantes très symptomatiques opérées avec confirmation de l’implication des sondes de stimulation de pacemakers ou défibrillateurs implantables. Son schéma ne permet pas de déterminer l’incidence de cette complication de la stimulation cardiaque. Dans ce contexte évocateur d’insuffisance cardiaque droite et de fuite tricuspide majeure en présence d’une stimulation cardiaque, l’ETT, voire l’ETO parviennent difficilement à mettre en évidence le mécanisme exact de la fuite (ici, pour des équipes expérimentées, le diagnostic n’a été affirmé que pour 12 % des cas par l’ETT, et 45 % des cas par l’ETO). La chirurgie de la valve tricuspide autorise l’amélioration fonctionnelle et clinique des patients après – pour cette série – une majorité de remplacements valvulaires en positionnant la sonde de stimulation à l’extérieur de l’anneau de la valve (5 prothèses mécaniques et 17 bioprothèses contre 19 annuloplasties). Face à une IT sévère symptomatique chez un porteur de pacemaker ou de défibrillateur implantable, il faut rechercher systématiquement une lésion valvulaire traumatique due aux sondes de stimulation, dont l’incidence est souvent sous-estimée par l’échocardiographie, et qui justifie une réparation chirurgicale. BI BLI OGRAPHI E Parmi les 25 références annexées, on note une étude autopsique de 1969 (Robboy S et al. Autopsy findings with permanent pervenous pacemakers. Circulation 1969; 39;495-501) et plusieurs cas cliniques isolés d’IT traumatiques (les premiers ont été publiés lors des années 1970), ainsi que l’étude de D. Paniagua et al. regroupant 745 patients porteurs de pacemakers (Increased prevalence of significant tricuspid regurgitation in patients with transvenous pacemakers leads. Am J Cardiol 1998;82:1130-2). MOTS-CLÉS Insuffisance tricuspide - Stimulation cardiaque - Échocardiographie - Chirurgie cardiaque. TI RÉS À PART Dr. R.A. Nishimura, Mayo Clinic, Gonda 5-468 East, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, États-Unis. E-mail : [email protected] C. Adams service de cardiologie, CH Argenteuil 31