image du mois - E

CORDIAM
DÉCEMBRE 2014
IMAGE DU MOIS
Complication tardive
d’un traumatisme thoracique
Julien Ternacle, HEGP, Paris – [email protected]
Sarah Cohen; ArshidAzarine
L’échocardiographie transthoracique (ETT) initiale
retrouve certes une dilatation majeure des cavités
droites associée à une insuffisance tricuspide sévère
mais il n’y a pas de décalage mitro-tricuspidien notable
(<1cm), infirmant le diagnostic d’anomalie d’Ebstein.
L’orientation du cœur, « couché sur le thorax » rend
difficile l’évaluation des cavités droites.
Une IRM cardiaque estdonc réalisée pour mieux détailler
cette dilatation. L’analyse retrouve une implantation
normale de la valve tricuspide permettant d’éliminer
formellement le diagnostic de maladie d’Ebstein, et
le rapport des débits droit/gauche ne montre pas de
shunt.
Cependant, on retrouve une fuite postérieure excentrée
évocatrice d’un prolapsus du feuillet tricuspide
antérieur (Image A, Vidéo 1).
Enfin, l’analyse de la cinétique et de la fonction
ventriculaire droite ne retrouve pas d’argument pour
une cardiomyopathie droite du type dysplasie.
Le diagnostic étiologique de ces constations n’étant
toujours pas clair, un scanner cardiaque est réalisé à la
recherche d’un shunt prétricuspidien.
Cet examen confirme la dilatation sévère du ventricule
droit avec une déformation apicale responsable d’une
horizontalisation du cœur.
Aucune communication inter-atriale ou retour veineux
pulmonaire anormal n’est retrouvé, mais on note une
absence de péricarde débutant à la base des ventricules
(Image B).
Le diagnostic final est une insuffisance tricuspide primaire
post-traumatique favorisée par une agénésie péricardique
congénitale.
L’ETT ciblée réalisée a posteriori confirme le prolapsus
tricuspide (Image C).
Commentaire
Les accidents de la voie publique avec traumatisme
thoracique sont une cause fréquente d’admission
aux urgences. L’insuffisance tricuspide primaire post-
traumatique et l’absence congénitale de péricarde sont
par contre deux entités rares.
Plusieurs cas similaires, essentiellement de description
chirurgicale, ont été rapportés dans la littérature 1, 2.
En cas de traumatisme thoracique fermé, l’absence
de protection péricardique expose le ventricule
droit à une brutale élévation de sa pression intra-
cavitaire, surtout durant la systole, qui peut être
responsable d’une rupture de cordage voir de
pilier tricuspide.
Ce mécanisme doit être évoqué en cas de découverte
d’une insuffisance tricuspide primaire, d’autant plus
que la symptomatologie peut être très tardive.
n patient de 53 ans est admis dans notre centre pour suspicion de maladie d’Ebstein découverte
lors d’un bilan de palpitations.
Il a pour principal antécédent un traumatisme thoracique fermé lors d’un accident de voiture à
l’âge de 33 ans. Il est par ailleurs sportif et tabagique, et il ne se plaint d’aucun symptôme en
dehors des palpitations qui sont paroxystiques et peu fréquentes.
Les différents électrocardiogrammes n’ont jamais permis d’identifier une arythmie.
POINTS À
RETENIR
L’incidence apicale 4 cavités en ETT permet
de diagnostiquer l’anomalie d’Ebstein en
mettant en évidence une insertion très
apicale du feuillet septal de la valve tricuspide
(décalage mitro-aortique ≥ 10mm).
Le scanner cardiaque est un examen clé dans
l’analyse du péricarde.
Penser à chercher un souffle d’insuffisance
tricuspide chez les patients victimes de
violent traumatisme thoracique.
Symptomatologie tardive de l’insuffisance
tricuspide car longtemps bien tolérée.
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Figure A
L’IRM cardiaque montre une implan-
tation normale de la valve tricuspide
avec un aspect de prolapsus du feuillet
antérieur (flèche). Une absence partielle
du péricarde est également suspectée
(tête de flèche).
Nous vous invitons à retrouver ce cas clinique
ainsi que la séquence vidéo réalisée au cours de l’IRM cardiaque
montrant le prolapsus de la valve tricuspide
sur le site www.e-cordiam.fr
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RéféRences
1.Fracasso A, Pothen P, Gallucci V (1982) Tricuspid regurgitation caused by blunt chest trauma in association with pericardial agenesis: Surgical correction after eight years.
Thorax 37:75-76
2.Higashikawa M, Nishio M, Kanamori T, Nakamura Y, Kinoshita M (1997)Traumatic tricuspid regurgitation associated with congenital partial pericardial defect. JpnCirc J
61:358-360
Figure C
Echocardiographie transthoracique (C)
confirmant le prolapsus du feuillet
antérieur de la valve tricuspide (flèche).
Figure B
Le scanner cardiaque confirme l’absence de
péricarde dès la base des ventricules (têtes
de flèche), alors qu’il est nettement visible à
la base du cœur (flèche).
VUES 4 CAVITÉS MONTRANT UNE DILATATION DES CAVITÉS DROITES
(VD : VENTRICULE DROIT, OD : OREILLETTE DROITE, VG : VENTRICULE GAUCHE).