IMAGE DU MOIS Complication tardive d’un traumatisme thoracique Julien Ternacle, HEGP, Paris – [email protected] Sarah Cohen; ArshidAzarine n patient de 53 ans est admis dans notre centre pour suspicion de maladie d’Ebstein découverte lors d’un bilan de palpitations. Il a pour principal antécédent un traumatisme thoracique fermé lors d’un accident de voiture à l’âge de 33 ans. Il est par ailleurs sportif et tabagique, et il ne se plaint d’aucun symptôme en dehors des palpitations qui sont paroxystiques et peu fréquentes. Les différents électrocardiogrammes n’ont jamais permis d’identifier une arythmie. Une IRM cardiaque estdonc réalisée pour mieux détailler cette dilatation. L’analyse retrouve une implantation normale de la valve tricuspide permettant d’éliminer formellement le diagnostic de maladie d’Ebstein, et le rapport des débits droit/gauche ne montre pas de shunt. Cependant, on retrouve une fuite postérieure excentrée évocatrice d’un prolapsus du feuillet tricuspide antérieur (Image A, Vidéo 1). Enfin, l’analyse de la cinétique et de la fonction ventriculaire droite ne retrouve pas d’argument pour une cardiomyopathie droite du type dysplasie. Le diagnostic étiologique de ces constations n’étant toujours pas clair, un scanner cardiaque est réalisé à la recherche d’un shunt prétricuspidien. Cet examen confirme la dilatation sévère du ventricule droit avec une déformation apicale responsable d’une horizontalisation du cœur. Aucune communication inter-atriale ou retour veineux pulmonaire anormal n’est retrouvé, mais on note une absence de péricarde débutant à la base des ventricules (Image B). Le diagnostic final est une insuffisance tricuspide primaire post-traumatique favorisée par une agénésie péricardique congénitale. L’ETT ciblée réalisée a posteriori confirme le prolapsus tricuspide (Image C). Commentaire Les accidents de la voie publique avec traumatisme thoracique sont une cause fréquente d’admission aux urgences. L’insuffisance tricuspide primaire posttraumatique et l’absence congénitale de péricarde sont par contre deux entités rares. Plusieurs cas similaires, essentiellement de description chirurgicale, ont été rapportés dans la littérature 1, 2. En cas de traumatisme thoracique fermé, l’absence de protection péricardique expose le ventricule droit à une brutale élévation de sa pression intracavitaire, surtout durant la systole, qui peut être responsable d’une rupture de cordage voir de pilier tricuspide. Ce mécanisme doit être évoqué en cas de découverte d’une insuffisance tricuspide primaire, d’autant plus que la symptomatologie peut être très tardive. POINTS À L’échocardiographie transthoracique (ETT) initiale retrouve certes une dilatation majeure des cavités droites associée à une insuffisance tricuspide sévère mais il n’y a pas de décalage mitro-tricuspidien notable (<1cm), infirmant le diagnostic d’anomalie d’Ebstein. L’orientation du cœur, « couché sur le thorax » rend difficile l’évaluation des cavités droites. RETENIR L’incidence apicale 4 cavités en ETT permet de diagnostiquer l’anomalie d’Ebstein en mettant en évidence une insertion très apicale du feuillet septal de la valve tricuspide (décalage mitro-aortique ≥ 10mm). Le scanner cardiaque est un examen clé dans l’analyse du péricarde. Penser à chercher un souffle d’insuffisance tricuspide chez les patients victimes de violent traumatisme thoracique. Symptomatologie tardive de l’insuffisance tricuspide car longtemps bien tolérée. DÉCEMBRE 2014 32 CORDIAM VUES 4 CAVITÉS MONTRANT UNE DILATATION DES CAVITÉS DROITES (VD : VENTRICULE DROIT, OD : OREILLETTE DROITE, VG : VENTRICULE GAUCHE). Figure A L’IRM cardiaque montre une implantation normale de la valve tricuspide avec un aspect de prolapsus du feuillet antérieur (flèche). Une absence partielle du péricarde est également suspectée (tête de flèche). Figure B Le scanner cardiaque confirme l’absence de péricarde dès la base des ventricules (têtes de flèche), alors qu’il est nettement visible à la base du cœur (flèche). Figure C Echocardiographie transthoracique (C) confirmant le prolapsus du feuillet antérieur de la valve tricuspide (flèche). Références 1.Fracasso A, Pothen P, Gallucci V (1982) Tricuspid regurgitation caused by blunt chest trauma in association with pericardial agenesis: Surgical correction after eight years. Thorax 37:75-76 2.Higashikawa M, Nishio M, Kanamori T, Nakamura Y, Kinoshita M (1997)Traumatic tricuspid regurgitation associated with congenital partial pericardial defect. JpnCirc J 61:358-360 Nous vous invitons à retrouver ce cas clinique ainsi que la séquence vidéo réalisée au cours de l’IRM cardiaque montrant le prolapsus de la valve tricuspide sur le site www.e-cordiam.fr DÉCEMBRE 2014 CORDIAM 33