File - L2 Bichat 2012-2013

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Mercredi 12 décembre
8h30-10h30
Professeur Carel
Ronéotypeur : Anne-Claire Louvel
Ronéolecteur : Diane Brebant
Sémiologie de la puberté,
différenciation sexuelle

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PLAN DU COURS :
I. Grandes étapes de la différenciation et du développement sexuel
A. La détermination du sexe gonadique
B. L’organisation de la gonade
C. Le rôle des différentes hormones lors de la différenciation sexuelle
II. Sémiologie des anomalies du développement sexuel
A. Les anomalies du développement sexuel
B. Techniques de mise en évidence d’un désordre du développement sexuel
C. Démarche médicale en cas de désordre
III. Grandes orientations des troubles de la différenciation :
A. Homme hypovirilisé
B. Femme hypervirilisée
IV. La puberté :
A. Développement pubertaire chez les filles
B. Développement pubertaire chez les garçons
C. Facteurs de variabilité de la survenue de la puberté
D. Pathologie de la puberté et mise en évidence de ces pathologies

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I. Grandes étapes de la différenciation et du développement sexuel
a) La détermination du sexe gonadique :
La détermination du sexe gonadique est une étape fondamentale de la différenciation
sexuelle. Au cours de cette différenciation, la gonade primitive peut évoluer selon 2 grandes
orientations :
 L’orientation testiculaire : grâce à l’expression du gène SRY, situé sur le chromosome
Y, et le gène SOX9 sur un chromosome autosome. Ce dernier est normalement
réprimé. Lors de l’expression de SRY, il est activé et induit une différenciation
testiculaire. Dans certaines anomalies, ce gène s’active sans SRY. Il y a donc
différenciation de la gonade sans SRY. Cela donne des hommes avec un génotype XX.
 Orientation ovarienne : longtemps considérée par défaut (partiellement vrai), on
sait aujourd’hui que le gène FOXL2 joue un rôle dans le développement ovarien des
gonades. Il permet de maintenir la structure ovarienne. S’il y a défaut de l’expression
de ce gène, la gonade régresse et se réoriente vers une différenciation testiculaire.
La détermination du sexe se fait selon une cascade d’événements qui permet la
différenciation et le maintien de la gonade mature. La différenciation sexuelle est donc le
résultat de l’expression de gènes au cours de la vie fœtale. Au cours de chaque étape de
cette différenciation, il peut exister des défauts génétiques.
b) L’organisation gonadique :
Il existe différentes cellules au sein de la gonade :
- Cellules sécrétrices stéroïdes
- Cellules germinales
- Cellules précurseurs de support
Il existe une organisation géographique de la gonade : chaque type de cellules est retrouvé
dans un endroit précis de la gonade.
Les gonades s’organisent en un double contingent cellulaire :
Chez l’homme : organisation en cordons, tubes séminifères
- Les cellules de Leydig entre les tubes séminifères qui produisent la testostérone
- Les cellules de Sertoli parsemées dans les tubes séminifères qui produisent les
hormones anti-mullerienne (AMH ou MIS) et l’inhibine B.
Chez la femme : organisation en follicules
- Cellules germinales au centre
- Cellules de la thèque autour

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c) Le rôle des différentes hormones lors de la différenciation :
La cellule de Leydig a un rôle essentiel dans la différenciation sexuelle mâle. Elle permet la
synthèse de la testostérone. D’abord, une protéine StAR importe du cholestérol dans la
cellule. Puis des enzymes stéroidogènes sythétisent des corticoïdes ou de la testostérone. Un
défaut de ces enzymes peut donner des maladies qui altèrent la différenciation sexuelle ou
la sécrétion hormonale.
La testostérone est sécrétée sous forme d’une pro-hormone, et n’agit pas directement sur
les cellules cibles. Elle est transformée par la 5α-réductase en dihydrotestostérone, ce qui lui
permet d’avoir une plus forte affinité avec son récepteur. Le récetpeur LH, qui stimule la
sécrétion de testéostérone, est un partenaire important de la différenciation sexuelle. Il est
exprimé sur les cellules de Leydig et possède une dualité avec l’hCG. En effet, ce récepteur a
deux ligands naturels : l’hCG et la LH. Lors de l’évolution, quand la gonade est différenciée,
l’hCG active ce récepteur qui stimule la production de testostérone, qui va agir sur les tissus
cibles. Puis, lorsqu’il n’y a plus de sécrétion de hCG, la LH prend le relai. Cette dualité du
récepteur est utilisée dans plusieurs situations :
- Dans les tumeurs à hCG, formée au cours de la vie embryonnaire. Ces tumeurs
sécrétent de l’hCG, ce qui provoque chez l’homme, une puberté précoce.
- En thérapeutique : l’hCG (1/2vie longue) stimule les cellules de Leydig et permet de
traiter l’hypogonadisme.
Une fois produite, la testostérone exerce plusieurs actions sur les organes génitaux (OG). Elle
agit sur des récepteurs nucléaires. Les récepteurs fixent en majorité la DHT.
Exemples de pathologies : l’absence de récepteurs aux androgènes provoque un désordre de
la différenciation sexuelle, une absence de la 5α-réductase également.
(Pour ceux que ca intéresse, le prof a conseillé un livre « Middle Sex » qui est un témoignage
d’un américain ayant un désordre de différenciation sexuelle).
La testostérone permet un développement des canaux de Wolff, la différenciation du sinus
urogénital, la différenciation des organes génitaux externes ainsi que la maturation sexuelle
pubertaire.
La gonade existe au départ à l’état indifférencié. Elle présente un double système avec les
canaux de Wolff et les canaux de Müller. L’évolution de ce double système est gouvernée
par les sécrétions gonadiques.
Lors d’une orientation testiculaire, l’AMH fait régresser les canaux de Müller qui
disparaissent. L’AMH a une action paracrine : elle est produite par la gonade et agit sur le
canal juste à côté. Conséquence: lorsque deux gonades ne se différencient pas de la même
façon (avec par exemple une gonade 46XY et une 45X), on peut observer une dysgénésie

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asymétrique avec un testicule fonctionnel et de l’autre côté, une bandelette fibreuse avec
un canal de Müller qui ne régresse pas ainsi que la formation d’un hémi-utérus.
La testostérone sécrétée permet de différencier les canaux de Wolff en canaux excréteurs,
épididyme, vésicules séminales et canal déférent. La dihydrotestostérone différencie le sinus
urogénital en pénis et scrotum. La distance ano-génitale, observée en postnatal, est grande.
Lors de l’une orientation ovarienne, l’absence d’AMH permet de différencier les canaux de
Müller en trompes, utérus et 2/3 supérieurs du vagin. L’absence de testostérone permet de
faire régresser les canaux de Wolff. L’absence de dihydrotestostérone est responsable de la
différenciation du sinus urogénital en clitoris et en petites et grandes lèvres. La distance ano-
génitale est très courte.
La différenciation sexuelle réalisée, la descente testiculaire nécessite des mécanismes
hormonaux . Ces mécanismes s’appuient sur l’intervention des couples ligand-récepteur :
Insulin-like factor 3 (INSL3) et son récepteur RXFP2, ainsi que sur le couple Androgènes-
Récepteur (Hormone anti-Mullerienne ; Calcitonin gene-related peptide (CGRP) & nerf
génitofémoral)
Le testicule différencié est accroché par deux ligaments : le ligament suspenseur cranial et le
ligament gubernaculum. Les hormones citées plus haut agissent sur ces deux ligaments
permettant la descente du testicule. L’INSL3 agit sur le gubernaculum alors que la
testostérone agit sur le ligament suspenseur cranial. Un déplacement des forces des
ligaments par l’action de ces hormones permet la descente testiculaire.