Cours n° 2: Sémiologie cardiaque, sémiologie pulmonaire et les

Cours de sémio n°2
Ronéotypeuse: Manon Terris
Ronéolecteur: Jules Cortesse
Cours n° 2: Sémiologie cardiaque, sémiologie pulmonaire et les conduites à
tenir devant des douleurs thoraciques.
Information importante pour le partiel: une fois sur deux, les questions au partiel
tombent sur la pression artérielle et sa mesure. Rappelez-vous bien du tableau du cours
précèdent avec les mesures de PAS et PAD dans les conditions normales et pathologiques!
Ce cours est dense et portera sur toute la sémiologie cardiologique, toute la sémiologie
pneumologique et les conduites à tenir devant des douleurs thoraciques.
La pression artérielle tombe une fois sur deux à l'examen, car c'est le geste fait le plus
fréquemment à l'hôpital, et le moins bien pratiqué. Rappel: une PA bien faite se fait avec un
brassard adapté, à deux reprises (avec une moyenne de ces deux reprises) et sur un patient au
repos depuis 10 minutes. Il est nécessaire d'être très rigoureux lors de la prise de ces mesures!
I- La sémiologie cardiaque.
A- Sémiologie artérielle.
La PA se mesure de 2 façons:
 soit avec un manomètre à mercure et un stéthoscope. Se souvenir que ce type de
manomètre est gradué de deux en deux (les mesures seront des chiffres pairs =/= au
manomètre automatique).
 soit avec un manomètre automatique (de plus en plus fréquent) qui donne
automatiquement la PAS, la PAD, la moyenne de ces deux mesures et la fréquence
cardiaque. Il faut absolument prendre les mesures des PA avec la fréquence cardiaque.
 dans les cas de doute (ex: lors d'un suivit à long terme pendant lequel le patient prend
lui même sa PA et que celle-ci se révèle différente de celle prise par le médecin), on va
enregistrer sa PA pendant 24h à l'aide d'un holter tensionnel (à ne pas confondre avec
un holter de rythme cardiaque). On observe des variations de la PA en fonction des
périodes de la journée, et cela permet de savoir si on peut lever ou pas le traitement
pour l'HTA.
Pour traiter l'HTA, il faut agir sur les facteurs de risque, qui restent des causes importantes de
mortalité chez les sujets hypertendus. On remarque d'autre part que la prévalence de l'HTA
augmenta avec l'âge (à cause de la rigidité artérielle chez les sujets âgés).
1. La palpation.
La palpation des troubles périphériques est un temps clé de l'examen.
Ex: une patiente âgée se plaignant de douleurs aux jambes lors d'un effort (quand elle monte
des escaliers), et n'ayant aucun facteur de risque, mais seulement de l'HTA. Or, pendant
l'examen, le médecin ne trouve pas de pouls chez la patiente. Cela peut être du à une
artériopathie des membres inférieurs (faire une batterie d'examens complémentaires pour en
être certain).
 Palpation de la chaleur locale dans un premier temps, de la façon suivante: avec le
dos de la main (pour ne pas influencer la perception tactile de la chaleur locale du
patient avec la sienne).
 Puis, palpation de tous les pouls périphériques (avec trois doigts): les pouls
pédieux, le pouls tibial postérieur, on remonte en poplité (compliqué car l'artère
poplité est profonde), puis en fémoral, ensuite, palpation de l'aorte abdominale, du
radial et du cubital, puis palpation des deux carotides (une à la fois), et enfin palpation
les pouls temporaux?.
 Palpation du cœur: elle se fait toujours avec la main droite posée bien à plat, et à la
base du cœur pour sentir le ventricule gauche (apex) et la mitral.
Lors d'une insuffisance cardiaque (=augmentation de la pression télédiastolique au
niveau du VG, du VD ou des deux), le médecin sent les palpitations (tachycardie ou
arythmie) avec un rythme pouvant être régulier ou irrégulier.
Rappel: Si on a une diminution de la PA (à cause d'une hémorragie par ex), il va y
avoir une autorégulation de la PA et une augmentation de la fréquence cardiaque
(d'après les formules: P = Q x R et Q = FC x VES).
L'autre palpation importante pour le diagnostic d'une insuffisance cardiaque est la
palpation du ventricule droit (au niveau de la xiphoïde). S’il y a une dilatation du VD,
on peut avoir un signe de Harzer (qui est la palpation tactile de l'hypertrophie du VD),
ou un reflux hépato-jugulaire. Pour diagnostiquer un reflux hépato-jugulaire, il faut
placer le patient à plat, avec une inclinaison de 30° et exercer une pression douce
contre-latérale sur le bord inférieur droit pendant 30 secondes avant de lâcher, et de
voir si on détecte un reflux hépato-jugulaire au niveau des jugulaires.
2. L'auscultation.
L'auscultation du cœur nécessite l'utilisation d'un stéthoscope (et il va falloir vous entrainer
d'abord sur des sujets sains avant de passer aux malades, car on ne remarquera pas les
anomalies cardiaques sinon!).
Il existe différents sites auscultatoires (qui permettent de se faire l'oreille):
 Auscultation de la pointe du cœur (orifice mitral) avec le choc ??? , avec
transmission des bruits vers la pointe. On va rechercher la sémiologie mitral: à l'état
normal, il n'y a que deux bruits perceptibles (le 1er bruit B1(systole) correspond à la
fermeture des valves auriculo-ventriculaires, tandis que le 2ème bruit(diastole)
correspond à la fermeture des valves sigmoïdes) ; or, si on perçoit trois bruits, c'est
qu'on a soit un souffle, soit un galop.
 Auscultation de la tricuspide (à la base du sternum)
 Auscultation du foyer pulmonaire qui se situe à l'extrémité du 2ème espace
intercostal gauche (à ne pas confondre avec le foyer aortique situé au niveau de
l'espace intercostal droit).
Dans le cas normal, l'auscultation doit se faire chez un patient dévêtu, en position allongée ou
semi-assise. On va demander au patient de passer de la position allongée à la position assise,
et de faire une apnée post-expiratoire (càd qu'on lui fait faire une inspiration profonde, puis se
pencher en avant pour que le médecin puisse étudier le bord gauche du cœur (on entend
mieux la sémiologie aortique)). On a trois périodes: la période d'apnée, la période
d'inspiration et la période d'expiration forcée (permet d'amplifier à l'oreille les souffles).
Parfois on entend un bruit surajouté dans la diastole, c'est le galop. Ce bruit est caractéristique
des insuffisances cardiaques (car chez eux, il y a un remplissage qui survient sur un ventricule
qui n’a pas suffisamment éjecter, et donc on entend un bruit lors du remplissage: c’est le
galop). Soit on entend ce galop au début de la diastole (proto-diastolique), soit à la fin de la
diastole (télé-diastolique), ou encore pendant toute la diastole (holo-diastolique).
Chez les insuffisants cardiaques, il existe aussi des souffles qui sont des bruits surajoutés
pendant la systole ou la diastole, et qui peuvent être liés soit à un rétrécissement au niveau des
valves, soit à des discongruences. En effet, ces malades ont des galops, et si le VG est très
distendu, ils auront une incongruence des valves et une insuffisance mitrale pathologique et
donc un souffle éjectionnel car les valves seront ouvertes.
Pour votre culture, sachez qu’il existe des souffles de régurgitation (car incongruence des
valves) et des souffles d’insuffisance (ou éjectionnels), mais on ne rentre pas dans les détails.
•
Enfin, il y a une auscultation des vaisseaux (et exceptionnellement on peut ausculter
l’ophtalmique lors de pathologies oculaires ou d’anévrismes), pendant laquelle on
recherche des souffles sus-claviculaires, des souffles carotidiens (en tournant un peu la
tête car il peut y avoir des variations anatomiques sinon), on pratique aussi la palpation
de l’aorte abdominale (dans laquelle on trouve parfois des anévrismes abdominaux), et
auscultation des fémorales.
Petite parenthèse, et pour la culture, il existe 5 causes de mort subites:
•
La rupture d’anévrisme
•
Les accidents vasculaires cérébraux majeurs
•
Les embolies pulmonaires massives
•
Les infarctus massifs
•
La péricardite cellulaire.
B- Sémiologie des veines.
Il existe des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaires, et notamment pour les maladies
thrombo-emboliques (dont les deux formes principales sont la thrombose veineuse profonde
et l'embolie pulmonaire), pour laquelle on a les suivants: (47 min)
. Obésité, surpoids.
. Les antécédents de maladies trombo-emboliques veineuses.
. L’immobilisation forcée (et donc la chirurgie).
. La prise de contraceptifs oraux associée à des intoxications??
On a aussi des antécédents (ATCD) de thrombo-embolique avec:
. Les varices et l’hérédité
. La vermine ocre? (conséquence de la maladie de Verqueuse ?)
La thrombo-phlébite est caractérisée par un obstacle au niveau veineux avec un caillot
Des FDR vont amener à la maladie thromboembolique veineuse (profonde ou superficielle)
et/ou à l’embolie pulmonaire (qui est la migration du caillot dans le secteur pulmonaire =>
cause de mort subite). On va traquer cette maladie, et notamment à l’inspection (recherche de
varice ou de vermices ocre ?) et à la palpation (recherche d’une obstruction de la lumière
veineuse) pour laquelle il y aura trois signes:
•
Diminution du ballonnement passif du mollet
•
Douleur à la palpation profonde le long du trajet veineux
•
Douleur à la dorsiflexion passive douce du mollet (signe d'Homans, qui permet de
diagnostiquer une phlébite).
Le problème, c’est que cette maladie de thrombose veineuse profonde est souvent
asymptomatique (mais ce n’est pas parce qu’il n’y a pas de signe que l’on ne doit pas faire
l’examen clinique).
Les varices se regardent sur des malades debout, jambes dévêtus, sur des tabourets, la lumière
dans le dos. Les personnes ayant des varices constitutionnelles ont plus de risque d’avoir des
thromboses veineuses profondes. Les varices ne se regardent pas seulement au niveau des
jambes, mais il faut aussi les chercher au niveau des bourses, ou au niveau du cerveau.
C- Les douleurs thoraciques.
Le tableau est dans le poly de sémio!
On va voir les signes cliniques de la douleur thoracique, de l’infarctus du myocarde, de la
dissection aortique, de la péricardite et des douleurs extra-cardiaques.
1°) Devant une douleur thoracique, on peut avoir:
•
Douleur de l’angor: douleur large, retro-sternale, médiale, intense et constrictive, qui
survient à l’effort intense, soulagée par la trinitrine. Son siège est retro-sternal,
médian, en barre. On peut avoir des formes trompeuses (ou atypiques). De plus, la
douleur évolue à l’effort: la douleur va en s’aggravant, et d’un angor d’effort
(classification à ne pas connaître) on va passer à un angor de repos (crises nocturnes)
puis à un syndrome de menace (douleur non sensible à la trinitrine) et on évolue vers
la douleur de l’infarctus du myocarde. NB: Il existe un angor de Prinzmetal (lié à des
spasmes d'une artère coronaire, et survient au repos), il n’est pas considérer comme
un angor d’effort.
•
Douleur de la dissection aortique: c’est une douleur à irradiation ou à et qui suit le
trajet de l’aorte. Douleur déchirante, brutale, coup de poignard, c’est une urgence
clinique, le pouls n’est pas présent partout.
•
La péricardite: épanchement liquidien anormal, douleur large, médio-sternale, et qui
n’irradie pas. Il faut faire un diagnostic différentiel, car c’est une douleur qui
ressemble beaucoup à l’angor: les grandes différences, c’est que la péricardite n’est
pas trinitro-sensible, et il n’y a pas de lien avec l’effort!! Douleur prolongée, qui
augmente avec la toux et avec les changements de positions (diminue lorsqu’on est
penché en avant, et augmente en decubitus dorsal).
•
Douleur de l’embolie pulmonaire: elle est d’emblée maximale (due à un caillot qui
va obstruer les voies pulmonaires). Siège basi-thoracique, coup de poignard, point de
coté thoracique. Ce qui fait mal, ce n’est pas le caillot en temps que tel, mais la
réaction pleurale en regard (car infarctus pulmonaire).
•
Il y a aussi des douleurs extra cardiaques (notamment des précordialgies des sujets
neurotoniques, et des douleurs costales ou intercostales).
Cette partie reprend en partie le tableau qui est dans le tableau de sémio qui sera distribué
prochainement par la scola. J’ai écrit tout ce qui est important selon la prof, mais le tableau
est bien plus complet. Donc allez apprendre cette partie sur le tableau, même si il est super
déprimant:( Je vous conseille de ne pas l’apprendre trop tard!
II- La sémiologie pulmonaire.
On rappelle tout d'abord que le poumon est un organe profond, compose de trois lobes pour le
poumon droit et de deux lobes pour le poumon gauche.
1. L'interrogatoire
On recherche des facteurs de risque de maladie pulmonaire:
• Pollution (la pollution atmosphérique est a l'origine de pathologies bronchiolaires)
• Risque lie a la profession, au milieu (ex climatisation du lieu de travail ou du lieu de
vie)
• Hérédité : établir un arbre généalogique (ex cas de mucoviscidose dans la famille)
• Intoxication tabagique.
Évaluation du comportement tabagique:
Le comportement tabagique est évalué par la consommation totale cumulative. Celle ci est
calculée en nombre de Paquets-Année (PA) : nombre d’années de tabagisme X le nombre
de paquets par jour.
Le risque en cancérologie est accru lorsque la consommation totale cumulative est supérieure
a 10 PA.
A nombre de PA égal, le facteur prédominant est le nombre d'années de tabagisme. ex
l'individu A fume 1 paquet par jour pendant 10 ans tandis que l'individu B fume 2 paquets par
jour pendant 5 ans. Leur consommation totale cumulative est égale (10 PA) Néanmoins on
considère que l'individu A est plus a risque que l'individu B car sa durée de consommation est
plus importante.
2. L’inspection
On regarde le patient, et on étudie sa morphologie du thorax (éventuelles déformations
thoraciques comme le thorax en «entonnoir»), la respiration du patient qui se fait en deux
temps (l’inspiration et l’expiration), et son rythme respiratoire. La respiration peut être
abdominale lorsqu’il y a des déformations thoraciques. On regarde aussi les ongles, à la
recherche d’un hippocratisme digital (bombement du bulbe unguéal, signe d’hypoxie
chronique).
3. La palpation
On palpe la trachée sans trop serrer, et palper à deux mains (à pleine main), en arrière du
patient, les vibrations vocales (en lui faisant répéter 33, 33, 33, …). En cas d’épanchement
pleural => abolition de la transmission des vibrations vocales. De même si on a de l’air dans
la plèvre. Pendant la palpation, on va chercher deux choses:
• La transmission normale des vibrations vocales.
• Les anomalies indirectes, qui sont une augmentation à la percussion (on cherche soit
une matité (liée à un épanchement pleural ou à un abcès pulmonaire), soit un on
cherche un tympanisme anormal).
Le cours se termine par l'étude des bruits surajoutés, qui sont extrêmement importants:
A l’inspiration, on entend les alvéoles pulmonaires (bruit inspiratoire).
Pour les déceler, il faut effectuer les manœuvres suivantes:
• mesurer la fréquence respiratoire du patient (de 12 à15/min) dans un premier temps
(les mains à plat sur son thorax),
• puis il faut observer l’amplification thoracique (limitée quand patient obèse,
tétraplégique, cotes cassées, …), voir si le diaphragme bouge.
• Le tirage: à l’interrogatoire de l’entourage, on peut savoir les signes cliniques du
patient (on suit le murmure vésiculaire afin de déterminer si il est abolit ou si il est
diminué. Ce n’est pas la même chose).
• Écouter si on a un bruit trachéobronchique qui est maximal sur le trajet de la
trachée (à l’état normal). Si on est dans un état anormal, on va écouter les bruits
surajoutés qui sont de deux types: les râles et les souffles.
Les râles vont correspondre à:
• des râles crépitant (anomalie au niveau de l’alvéole pulmonaire et qui ressemble au
bruit qui fait le papier bulle quand on le perce).
• Il peut aussi y avoir des râles bronchiques de 3 types: les râles ronflant (ou ronchi)
=> bruits continus; des râles sous-crépitant (intermédiaire entre les râles crépitant et
les râle ronflant; bruit plus humide à l’oreille) et enfin les râles sibilant (qui sont aigus
et sifflant. C’est un bruit expiratoire).