Observation médicale Identité du patient Date de naissance Médecin traitant, médecins spécialistes Motif d'hospitalisation : signes fonctionnels +/- diagnostic ATCD : - familiaux - personnels : - médicaux - chirurgicaux - gynéco FDRCV : - non modifiables : hérédité, sexe masculin, âge - modifiables : tabac, diabète, obésité, dyslipidémie, HTA Traitements : Allergies : Mode vie : HDLM : signes fonctionnels, date d'apparition, mode d'apparition (brutal, progressif), facteurs aggravants et soulageants, évolution des symptômes. Action sur les symptômes (thérapeutique ?, examens complémentaires ?). Evolution des symptômes en fonction des actions. Examen physique : Constantes vitales (TA, fréquence cardiaque, température, sat), poids, taille Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement Examen CV : - signes fonctionnels : douleur thoracique, OMI, palpitations, dyspnée, lipothymie ou syncope - auscultation cardiaque : bruits du cœur, souffle cardiaque ? - pouls périph : fémoral, poplité, pédieux, tibial postérieur, radial, ulnaire, huméral, axillaire - auscult des pouls périph, auscult pour souffle carotidien ? - signes d'insuffisance cardiaque droite : hépatomégalie, TJ, RHJ, OMI Examen pulmonaire : - singes fonctionnels : dyspnée, toux, expectorations, douleur thoracique - recherche de signes d'insuffisance respiratoire aiguë : polypnée ou tachypnée, tirage sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal, cyanose des extrémités, sueurs, troubles de la conscience - inspection : déformation du thorax - palpation : vibrations vocales bilatérales et symétriques - auscultation : murmure vésiculaire bilat et symétrique - percussion : tympanisme bilat et symétrique Examen abdominal : - signes fonctionnels : douleur abdo, troubles du transit (constipation, diarrhées), nausées, vomissements, dysphagie - inspection : météorisme, circulation veineuse colat, hernie visible, cicatrices, mouvements respiratoires abdominaux - palpation : défense, contracture abdominale, masse abdo, HPM, SPM - auscultation : BHA, souffle abdominal ? - percussion : tympanisme abdominal - TR : masse rectale, prostate, sang sur le doigtier Examen uro : - signes fonctionnels : douleur lombaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, polyurie, hématurie, impériosités mictionnelles, douleur testiculaire - inspection : OGE - palpation : fosses lombaires, contact lombaire, douleurs à l'ébranlement lombaire, palpation des OGE, recherche d'un globe vésical - percussion : matité sus-pubienne - TR : palpation de la prostate Examens complémentaires : - biologie - imagerie - explorations diverses (coloscopie, EFR…) Conclusion : hypothèse diagnostique Conduite à tenir : Evolution :