(ico) pour les soins oculaires chez les diabetiques

LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL
INTERNATIONAL D’OPHTALMOLOGIE
(ICO) POUR LES SOINS OCULAIRES
CHEZ LES DIABETIQUES
www.icoph.org
Février 2014

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 1
Copyright © ICO January 2014. Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît
créditent ICO.
Lignes Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Chez les Diabétiques
Le Conseil International d’Ophtalmologie a développé des lignes directives de l’ICO pour les soins oculaires chez les
diabétiques pour aider et éduquer les ophtalmologistes ainsi que les fournisseurs de soins oculaires mondialement. Le
bût est d’améliorer la qualité des soins oculaires à travers le monde.
Les Lignes Directives prennent en compte les besoins pour les niveaux suivants de service :
• Dans un cadre de ressources limitées : services essentiels ou de base pour le dépistage et le traitement de la
rétinopathie diabétique.
• Dans un cadre de ressources intermédiaires : services de niveau intermédiaire.
• Dans un cadre de ressources avancées : dépistage et traitement avancé ou de pointe de la rétinopathie diabétique
Les Lignes Directives ont été développées afin d’informer les ophtalmologistes sur la nécessité des besoins du dépistage
et de la détection de la rétinopathie diabétique ainsi que l’évaluation et le traitement approprié de patients atteints
de rétinopathie diabétique. Ces directives démontrent également l’importance pour les ophtalmologistes de travailler
avec les fournisseurs de soins de santé de base ainsi qu’avec les spécialistes tels que les endocrinologistes.
Comme l’ampleur du problème du diabète et de la rétinopathie diabétique augmente rapidement à travers le monde
il est essentiel de s’assurer que les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins de santé oculaire soient préparés de
façon adéquate.
L’ICO est convaincue qu’une approche éthique est indispensable et que celle-ci forme le premier pas vers une pratique
clinique de qualité.. Télécharger le Code d’Ethique de l’ICO à: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF –
198 KB).
Les Lignes Directives ont été conçues comme un document de travail qui sera mis à jour selon les besoins. Elles sont
parues pour la première fois en décembre 2013. Ce document a été mis à jour en février 2014.
L’ICO émet le souhait que ces Lignes Directives seront faciles à lire, à traduire et à adapter pour un usage local. L’ICO
sera heureux de vos réactions, commentaires et suggestions.
Veuillez nous contacter à: [email protected]g.
Groupe de travail 2013 pour les soins
oculaires chez les diabétiques
• Hugh Taylor, MD, AC, Président
• Susanne Binder, MD
• Taraprasad Das, MD, FRCS
• Michel Farah, MD
• Frederick Ferris, MD
• Pascale Massin, MD, PhD, MBA
• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB
• Serge Resnikoff, MD, PhD
• Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd
• Juan Verdaguer, MD
• Tien Yin Wong, MD, PhD
• Peiquan Zhao, MD
Comité 2014 pour les soins oculaires
chez les diabétiques
• Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD,Président
• Rick Ferris, MD
• Neeru Gupta, MD, PhD, MBA
• Van Lansingh, MD, PhD
• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB
• Eduardo Mayorga, MD
• Sunil Moreker, MBBS
• Serge Resnikoff, MD, PhD
• Hugh Taylor, MD, AC
• Juan Verdaguer, MD

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l. Introduction
Le diabète est une épidémie globale avec une morbidité significative. La rétinopathie diabétique est la complication
micro-vasculaire spécifique du diabète et affecte une personne sur trois atteinte de diabète. La rétinopathie diabétique
reste la cause principale de perte de vision dans la population active. Les patients atteints de diabète sévère on une
qualité de vie moins bonne. Leur niveau de bien-être physique, émotionnel et social est diminué et ils utilisent plus de
ressources des soins de santé.
Les études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré qu’un contrôle optimal de la glycémie, de la tension
artérielle et des lipides sanguins parvient à réduire le risque de rétinopathie et de ralentir sa progression. Un traitement
par photocoagulation au laser fait à temps et l’usage approprié d’injections intra-oculaires d’inhibiteurs du facteur de
croissance vasculaire de l’endothélium (VEGF) peuvent prévenir la perte de vision de la rétinopathie provoquant la
cécité en particulier de l’œdème maculaire diabétique. Comme la perte de vision n’est pas nécessairement présente
dans les stades précoces de la rétinopathie un screening régulier des diabétiques est essentiel pour permettre une
intervention précoce.
Epidémiologie de la Rétinopathie Diabétique
Dans de nombreux pays la rétinopathie diabétique est la cause la plus fréquente de cécité évitable dans la population
active. Il est estimé qu’aux Etats Unis 40 % (8 % avec une rétinopathie menaçant la vue) des patients avec diabète
de type 2 et 86 % (42 % avec une rétinopathie menaçant la vue) de patients avec un diabète de type 1 présent une
rétinopathie diabétique. Des estimations de forte prévalence ont également été rapportées pour d’autres pays. Malgré
l’inquiétude d’une épidémie potentielle de diabète en Asie, les données épidémiologiques de rétinopathie diabétique
concernant les pays Asiatiques sont relativement limitées. En Amérique Latine 40 % des diabétiques présentent des
signes de rétinopathie diabétique et 17 % ont nécessité un traitement. Il n’y a que peu d’études sur la rétinopathie
diabétique qui ont été effectuées en Afrique.
La rétinopathie diabétique se développe avec le temps et est associée à un contrôle médiocre de la glycémie, de la
tension artérielle et des lipides sanguins. Au plus long la durée du diabète et au moins bon la qualité de son contrôle au
plus longue grand le risque de développer une rétinopathie diabétique. Un bon contrôle réduit l’incidence annuelle de
la rétinopathie diabétique et prolonge la vie. Néanmoins un contrôle adéquat ne diminue pas nécessairement le risque
de développer une rétinopathie diabétique au cours de la vie. Tout diabétique présente un risque
La prévalence générale de rétinopathie diabétique dans une communauté est également influencée par le nombre de
personnes diagnostiquées avec diabète débutant.
• Dans les pays développés avec un système de santé performant, plus de patients présentant un diabète seront
diagnostiqués . La prévalence de rétinopathie diabétique chez les diabétiques récemment diagnostiqués sera
peu élevée ce qui aura comme conséquence que la prévalence générale de rétinopathie diabétique sera moins
élevée.
• Dans les pays en voie de développement avec un système de santé moins performant, moins de personnes
avec un diabète débutant seront diagnostiquées. Le diagnostic ne sera souvent posé que lorsque le patient
devient symptomatique ou développe des complications. Donc la prévalence de rétinopathie diabétique chez
les patients dont le diabète a été diagnostiqué récemment sera élevée avec comme résultat que la prévalence
générale de la rétinopathie diabétique sera quelque peu plus élevée.
En général, la méta-analyse d’études à grande échelle montre qu’environ un tiers des diabétiques présenteront une
rétinopathie diabétique dont un tiers de ce groupe (ou bien 10 % des diabétiques) aura une rétinopathie diabétique
menaçant la vision nécessitant un traitement.
Classification de la rétinopathie diabétique
Les signes rétiniens microvasculaires classiques comprennent les micro-anévrismes, les hémorragies, les exsudats durs
(dépôts lipidiques), les exsudats mous (rétine ischémique en rapport avec l’accumulation de débris axoplasmiques
dans les faisceaux avoisinants d’axones des cellules ganglionnaires), dilatation veineuse et veines boudineuses et les
anomalies microvasculaires intrarétiniennes (p.e. dilatation de capillaires pré-existants) (Figures en Annexe). Ces signes
peuvent être classés en deux phases de rétinopathie diabétique.
Rétinopathie diabétique non-proliférante
La rétinopathie diabétique non-proliférante est le stade de début de la rétinopathie diabétique. Son diagnostic permet
de prédire le risque de progression, la perte de vision et de déterminer la fréquence des contrôles. Le Tableau 1 en
Annexe montre les signes de rétinopathie diabétique non-proliférante.
La rétinopathie diabétique proliférante
La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est un stade sévère de rétinopathie diabétique et représente la réponse

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angiogénique de la rétine à une ischémie étendue avec occlusion des capillaires. La néovascularisation peut être divisée
en deux groups: néovaisseaux prépapillaires (NVD) et néovaisseaux prérétiniens (NVE). De façon typique les NVE sont
formés à la limite entre zones perfusées et non-perfusées de la rétine. Le Tableau 2 en Annexe montre les signes de
RDP.
Il est possible de classifier les stades de rétinopathie diabétique, de la rétinopathie non-proliférante à la rétinopathie
proliférante en utilisant la classification internationale simplifiée de la sévérité de la rétinopathie diabétique. (Tableau
1). L’œdème maculaire diabétique est une complication importante qui doit être évaluée séparément des stades de
rétinopathie car il peut être associé aux différents stades dé rétinopathie diabétique et peut connaître une évolution
indépendante.
Œdème maculaire diabétique
Il est important d’évaluer la présence et la sévérité de l’œdème maculaire diabétique de façon séparée des stades de
la rétinopathie diabétique.
Les stades de la rétinopathie diabétique peuvent être classés sur base de la Classification Internationale de la
Rétinopathie Diabétique reprise dans le Tableau 1. Une classification simplifiée basée sur celle-ci et tenant compte des
décisions pour adresser les patients est utilisable pour les centres à possibilités limitées (Tableau 2). Il est important de
se rappeler que l’œdème maculaire peut être détecté lors d’un examen pour baisse de vision. Un cours d’autoformation
sur internet est accessible à: drgrading.iehu.unimelb.edu.au.

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Tableau 1: Classification Internationale de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique et
recommandations pour orienter le patient
Rétinopathie diabétique Constatations lors de l’ophtalmoscopie
après dilatation Orientation du patient
Pas de rétinopathie apparente Pas d’anomalies Revoir dans 1-2 ans
RD nonproliférante minime Seulement microanévrismes Revoir dans 1-2ans
RD nonproliférante modérée Pas seulement des microanévrismes mais
moins que dans la RD sévère
Revoir dans 6 mois à 1 an ou
adresser à un ophtalmologiste
RD nonproliférante sévère
Tout ce qui suit:
• Hémorragies intrarétiniennes (>20 dans
chaque quadrant
• Veines moniliformes manifestes (dans 2
quadrants
• Anomalies microvasculaires
intrarétiniennes (dans 1 quadrant)
• Pas de signes de néovascularisation
Adresser à un ophtalmologiste
RD proliférante
RD nonproliférante sévère et un ou plus des
signes suivants :
• néovascularisation,
• hémorragie prérétinienne/vitréenne
Adresser à un ophtalmologiste
Œdème maculaire diabétique Constatations lors de l’ophtalmoscopie
après dilatation#Orientation du patient
OMD absent Pas d’épaississement rétinien ou exsudats
durs au pôle postérieur Revoir dans 1-2 ans
OMD présent Epaississement rétinien ou exsudats durs
au pôle postérieur Adresser à un ophtalmologiste
OMD minime
Epaississement rétinien ou exsudats durs au
pole postérieur mais en dehors du centre
de la macula (diamètre de 1000 μm)
OMD modéré
Epaississement rétinien ou exsudats durs
au centre de la macula mais pas au niveau
de la fovéa
OMD sévère Epaississement rétinien ou exsudats durs
au centre de la macula
# Les exsudats durs sont des signes d’œdème maculaire existant ou préalable. L’œdème maculaire diabétique est défini
comme un épaississement maculaire et ceci requière une évaluation stéréoscopique après dilatation au moyen d’une
lampe à fente et/ou des photographies du fond d’œil stéréoscopiques.