Diabète type 2

le diabète de type 2 à l’ile de la Réunion
est-il différent de celui de l’hexagone ?
Dr Anne Pernot
Dr Frédéric Villeroy
DIABETE EPIDEMIOLOGIE
Prévalence diabète traité: 4% population française : 2,5 millions
Disparités géographiques ++
80 000 Réunionnais (95% type II)
Vieillissement de la population => X complications vasculaires
RETINOPATHIE DIABETIQUE
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence (HAS déc 2010):
1° cause de cécité < 50 ans dans les pays industrialisés
Augmente avec la durée du diabète
Disparités géographiques ++
Prévalence + élevée Noirs et hispanique / caucasiens (Wrong et al., 2006)
Consultation ophtalmo annuelle : 43% des patients
Incidence annuelle de cécité = 0 si dépistage systématique de la RD
(Henricsson et al., 1996)
DIAGNOSTIC TROP TARDIF
DEPISTAGE INSUFFISANT
EPIDEMIOLOGIE
WESDR Study :
Incidence de la RD après 10 ans:
89 % chez diabétique type 1
67 % chez diabétique type 2
2% aveugles
10% malvoyants
Incidence de la RD proliférante après 10 ans:
30 % chez diabétique type 1
10 % chez diabétique type 2
Facteurs de risque de prolifération:
durée diabète, équilibre glycémique et tensionnel
En France:
Pas de données épidémiologiques nationales sur la RD
Diabète type 2:
- prévalence RD varie de 17 à 65% (47 à 75% si tt inuline)
- prévalence RD proliférante de 1.4 à 8.8%
EPIDEMIOLOGIE
A la Réunion: ??
Pas de données épidémiologiques sur la RD
Prevalence of Type 2 diabetes and central adiposity in La Reunion Island,
the REDIA Study.
Favier F1, Jaussent I, Moullec NL, Debussche X, Boyer MC, Schwager JC, Papoz
L; REDIA Study Group. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Mar;67(3):234-42.
Prévalence 20,1%
Increasing prevalence of type 2 diabetes in sub-Saharan Africa: not only a
case of inadequate physical activity.
Ojuka EO1, Goyaram V. Med Sport Sci. 2014;60:27-35. doi: 10.1159/000357333.
Epub 2014 Sep 9.
(increasing urbanization, adaptation of lifestyle behaviors that accompany
urbanization and the interaction of these with a genetic predisposition to
T2DM, are plausible reasons for the increasing prevalence of T2DM.)
EPIDEMIOLOGIE
A la Réunion: ??
- retard de dépistage diabète
- suivi aléatoire (< 50% des diabétiques ont un FO annuel)
- diagnostic de diabète / formes proliférantes compliquées
- tableaux d’emblée graves / comorbidité
(IRC..)
-maculopathies exsudatives et dylipidémies
-formes proliférantes et/ou OM et HTA
-formes chirurgicales ++++
140 + 60 vitrectomies Nord + ouest : 2 chirurgiens
-nouveaux traitements disponibles (surcoût?!)
L’hyperglycémie chronique
est le principal déterminant de la génèse de la RD
mais
Les mécanismes biochimiques et moléculaires demeurent controversés
Hyperglycémie chronique
Glycation
Voie des polyols
oxydatif
non enzymatique
AGE
Hexosamines
MICROANGIOPATHIE DIABÉTIQUE
Activation
de la PKC
Stress
PATHOGENIE
• Rupture de la barrière hémato-rétinienne interne au niveau des cellules
endothéliales des capillaires rétiniens
• Diffusion des fluides et des constituants plasmatiques et accumulation dans le
secteur extra-cellulaire de la rétine
(Aiello et coll. Diabetes 1997. Augmentation de la perméabilité rétinienne chez le rat
par des doses physiologiques de VEGF injectés dans le vitré)
.
Gonflement de la rétine dû à la fuite de fluide à partir
des vaisseaux sanguins de la macula
Neurone comprimé
par accumulation de
fluide
Occlusion capillaire qui conduit
à l’ischémie des neurones
Exposition des neurones
à certaines toxines
plasmatiques
Modification des échanges
Ioniques nécessaires à la
neurotransmission
Rétine
Cellule
ganglionnaire
Cellule
bipolaire
Bâtonnet
Cône
Perte d’acuité visuelle
Antonetti et al., Diabetes 2006;55:2401
Hyperglycémie chronique
Rétinopathie diabétique débutante
Hyperperméabilité capillaire
Oedème rétinien
Exsudats cotoneux
Hémorragies rétiniennes
veineuse, AMIRs
OEDEME MACULAIRE
Occlusion capillaire
Nodules
Dilatation
ISCHEMIE RETINIENNE
RD PROLIFERANTE
Hémorragie du vitré
DR tractionnel, GNV
-
MACULOPATHIE DIABETIQUE • L’atteinte précoce au cours de la rétinopathie diabétique
• L’œdème maculaire OM est la principale cause de mauvaise vision chez
les diabétiques
• survient chez près de 10 % de la population diabétique, et chez 30 %
des diabétiques après 30 ans d’évolution
PREVALENCE DE L’OM ET SEVERITE DE LA RD Klein R, Moss SE, Klein BEK and coll. The WEDRS.XI. The incidence of
macular edem. Ophtalmology , 1989;96:1501 -1510
RD non proliférante
3%
RD pré proliférante
type I 20%
type II 63%
38 %
RD proliférante
71 %
MACULOPATHIE DIABETIQUE Vision menacée par :
•L’accumulation d’exsudats
•L’œdème maculaire cystoïde
•La maculopathie ischémique
INCIDENCE DE L’OEDEME MACULAIRE
Facteurs de risque :
•Durée du diabète
•RD sévère
•Taux élevé d’HBA1C
•HTA
•lipides sériques (WESDR)
UKPDS : un contrôle strict de la TA a permis une réduction de 40% de
l’incidence de l’œdème maculaire chez les diabétiques de type 2
Tomographie OCT
• Permet le diagnostic des œdèmes maculaires
même infra infra-cliniques
• Quantifie avec précision et de façon
reproductible l’épaississement rétinien
maculaire
• Permet de suivre l’évolution spontanée et
traitée de l’OM
• Visualise la jonction vitréo-maculaire
MACULA et OCT
Syndrome de traction
vitréo-maculaire
Œdème Maculaire
Cystoïde
STVM : traitement chirurgical
ISCHEMIE : RDNP et RDP
-RDNP sévère : risque évolution RDP 50%
à 1 an
-RDP se complique de :
Hémorragie intravitréenne
Décollement de rétine traction
Rubéose irienne
GNV glaucome néovasculaire
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TRAITEMENTS
-Prise en charge multidisciplinaire+++ diabeto/cardio HTA
-Photo-coagulation au laser
-Innovations thérapeutiques : injections intravitrénnes
-chirurgie des formes compliquées : vitrectomie
PHOTOCOAGULATION PAN RETINIENNE (PPR)
-traitement de choix de la RDP non compliquée
-réduit de plus de 50% le risque de cécité légale à 5 ans chez les
patients porteurs d’une RDP non compliquée
-permet la régression des NVPR et/ou NVPP
dans 70 à 90% des cas
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OMD : Traitements actuels*
•
Traitement médical +++
– Equilibre strict des facteurs systémiques : glycémie, pression artérielle, lipides
•
Injection intra-vitréenne anti-VEGF , Corticoïdes ++
•
Traitement par photocoagulation laser
Rétinopathie diabétique 2° ed, Massin P , Erginay A., 2010, Elsevier Masson
Traitement RD proliférante compliquée : vitrectomie 23 ou 25G /endolase
DEPISTAGE & EXAMENS
objectif d’un examen annuel du FO !!
Recommandations de dépistage de la rétinopathie diabétique. HAS – juillet
2007
www.has-sante.fr
Ophtalmologistes Réunion : 38 pour 840 000 hab.
-FO
-OCT, Angiographie
-Rétinophotographie
Surveillance du diabétique
Dépistage de la RD par lecture différée de photographies du FO
HAS décembre 2010
- Populations diabétiques sans RD diagnostiqués < 70 ans
- 2 rétinographies couleurs de chaque œil, au moins 45°
- lecture par un Ophtalmo habitué (500 photo/an), délai de 7j
- pas recommandé d’adresser à l’Ophtalmo si RD minime:
- pas de nodules cotonneux
- nombre de microanévrysmes ou de microhémorragies
< 2A de l’ETDRS
- exsudats circinés < 1 diamètre Papillaire ou loin de macula
DEPISTAGE & EXAMENS
Rétinographes non mydriatiques et télétransmission ++
Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies
du fond d’œil. HAS – décembre 2010
www.has-sante.fr
DECRET Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine.
www.legifrance.gouv.fr
- dépistage tous les 2 ans en l’absence de RD chez les patients DNID Bien
équilibrés
- au diagnostic si diabète de type 2
Rétinographe non mydriatique
La RD est définie par un ensemble de signes recherchés au fond d’œil
• Microanévrysmes
• Nodules cotonneux
• Hémorragies rétiniennes
• Anomalies veineuses
• Anomalies microvasculaires intra-rétiniennes
• Néovaisseaux prérétiniens, prépapillaires et leurs complications
mosaïque