Prise en charge de l’arrêt cardiaque SAMU Prise en charge de l’arrêt cardiaque L’arrêt cardiaque : définitions mécanismes diagnostic conséquences La chaî chaîne de survie : • Alerte • Réanimation Cardio-pulmonaire de base • La défibrillation précoce : – DSA DEA, – Justifications • Prise en charge médicalisée Etiologies de l’l’arrêt cardiaque Algorithmes de prise en charge des arrêts cardiaques L’arrêt cardiaque L’arrêt cardiaque : Définitions Définitions : • L’arrêt cardio-respiratoire se définit comme une suppression de toute activité mécanique efficace du coeur. Il entraîne la mort s'il se prolonge plusieurs minutes. • 2 types d’ACR – IL y a arrêt de contraction du myocarde : Asystolie ou Activité Electrique Sans Pouls – ou contractions anarchiques & inefficaces du myocarde : fibrillation ventriculaire, Tachycardie Ventriculaire rapide, torsade de pointe; • Arrêt cardiaque : = arrêt cardio-ventilatoire = arrêt cardio-respiratoire = arrêt cardio-circulatoire L’arrêt cardiaque : mécanismes • Fibrillation ventriculaire = Principale cause Activité cardiaque anarchique inefficace – Grande maille – Petite maille DSA efficace, surtout en période FV à grande maille • Tachycardie Ventriculaire et Torsade de pointe DSA efficace L’arrêt cardiaque : autres mécanismes • Asystolie : •Bradycardie agonique : DSA inefficace DSA inefficace Complexes larges irréguliers polymorphes s’élargissant et ralentissant de plus en plus Inefficacité circulatoire Souvent après réanimation prolongée •Activité électrique sans pouls (dissociation électromécanique) DSA inefficace •Pas de ventilation •Pas de pouls, absence de circulation •Mais tracé électrique L’arrêt cardiaque : Le cœur Le cœur • Embryon : 22° jour • Muscle creux qui va chasser à chaque contraction le sang contenu dans ses cavités: les ventricules = 5 L/min • Il se contracte de manière rythmique régulière, autonome et inconsciente sous les impulsions électriques du nœud sinusal • Rythme modulé par SN végétatif Activité électrique normale sur l’ECG l’ECG oreillettes Ventricules Nœud sinusal L’arrêt cardiaque : système circulatoire cerveau artères poumons Veines caves foie estomac Veine porte rein L’arrêt cardiaque : rôle du système cardio-circulatoire • Transport d’Oxygène … vers les organes tissus & cellules • Eliminer les déchets cellulaires: CO²… • Maintien de la pression artérielle, irrigation des organes tissus… (cerveau cœur…) Conséquences de l’ACR : anoxie acidose toxiques du métabolisme, radicaux libres… Rôle vital L’arrêt cardiaque : épidémiologie • Incidence de survenue d’un A.C : – 70 à 100 000 morts subites par an en France sur 550 000 décès – 50% en extrahospitalier (domicile…) ~ 35 000 à 50 000 – Hommes > 55 ans – Antécédents de maladie coronarienne • Mécanisme principal : Fibrillation ventriculaire • Survie à la sortie de l’hôpital : – < 5 % en moyenne L’arrêt cardiaque : épidémiologie • 70 à 80 % des A.C. extrahospitaliers sont des troubles du rythme cardiaque : surtout Fibrillation Ventriculaire. • La défibrillation précoce améliore donc le pronostic de ces A.C. • Intérêt des D.S.A qui ont pour objectif : – Détecter une fibrillation – Défibrillation la plus précoce possible – Choquer par l’intermédiaire d’un secouriste formé – Intégrer la D.S.A dès les premiers secours dans la chaîne de secours L’arrêt cardiaque : pronostic sans réanimation • 1 minute sans réanimation = 10% de chance en moins de survie • Début de lésions cérébrales à 3 minutes d’hypoxie La souffrance cérébrale est irréversible en quelques minutes. Après 8 à 10 minutes sans RCP de base, les chances de survie sont infimes voire nulles L’arrêt cardiaque : pronostic sans réanimation • Une Fibrillation Ventriculaire (contractions anarchiques du cœur) va se dégrader en quelques minutes en Asystolie (absence de contraction) • Le DSA n’est efficace que sur un cœur en fibrillation ventriculaire (ou Tachycardie Ventriculaire) ; • Il n’a aucune action sur tout autre rythme; L’arrêt cardiaque : Diagnostic Diagnostic clinique : • une perte de connaissance de la victime, parfois accompagnée de sa chute et au tout début, de convulsions, • l’arrêt de la respiration, • l'absence de signe de circulation , au cours des 10 secondes que dure la recherche,c’est-à-dire : – une immobilité de la victime et l'absence de réaction (mouvement, toux, reprise de la respiration) aux deux premières insufflations, – l’absence de pouls palpable (carotidien chez l’adulte). – Absence de réaction aux stimuli (douleur appel…) Patients avec antécédents cardiaques : signes annonciateurs • une douleur aiguë à la poitrine, permanente, angoissante, irradiant dans le cou et les bras. • Dyspnée sueurs • ECG : troubles du rythme L’arrêt cardiaque : Conséquences Cérébrales: – Anoxie; – Ischémie oedèmes thrombi – No reflow Neuronales: – – – – Arrêt de l’activité cellulaire Production de Glutamate… entrée de Calcium Radicaux libres Apport O² Moléculaires : – Nécrose ischémique – apoptose L’arrêt cardiaque Premières Conclusions : • IL Faut agir le plus précocement possible en cas d’un arrêt cardio-circulatoire ; • Intérêt d’une chaîne de secours… • Intérêt de la formation : des personnels médicaux et paramédicaux… • Mais aussi du grand public (école travail…) Arrêt cardiaque et chaîne de survie Arrêt cardiaque et chaîne de survie RCP spécialisée Arrêt cardiaque et chaîne de survie Principes : • L’enchaînement rapide des 4 maillons améliore considérablement le pronostic des AC préhospitaliers par FV • La survie dépend de la rapidité de la Récupération d’une Activité Circulatoire Spontanée (RACS) • La performance de l’ensemble est conditionnée par le maillon le plus faible Arrêt cardiaque et chaîne de survie Premier Maillon : reconnaissance de l’AC et alerte immédiate – Appel des témoins au 15, interconnexion au 18 – 15 (112) – Importance de la régulation médicale • difficulté du diagnostic téléphonique • anticipation des situations à fort risque :douleur thoracique dyspnée sueurs – Déclenchement simultané des secouristes et du SMUR – Transposable, en tout point en intra hospitalier Arrêt cardiaque et chaîne de survie Premier Maillon : reconnaissance de l’AC et alerte immédiate •1- Réaliser la protection La prévention du sur-accident est un préalable obligatoire à toute action de secours. Le sauveteur et la victime sont en sécurité. •2- Apprécier l’état de conscience – Poser une question simple, en parlant fort, par exemple : - « Comment ça va ? » - « Vous m’entendez ? » – Prendre sa main et lui demander : - « Serrez-moi la main » - « Ouvrez les yeux » •La victime ne répond pas ou ne réagit pas : elle est inconsciente. – L’inconscience est dangereuse car elle peut entraîner une obstruction des voies aériennes et un arrêt de la ventilation. L’inconscience est le premier des trois signes de l’ACR Arrêt cardiaque et chaîne de survie • Si le sauveteur est • seul, appeler de l’aide « au secours ». Assurer la liberté des voies aériennes – Basculer doucement la tête de la victime en arrière et élever le menton – traction de la mandibule vers le haut • Retirer les corps • étrangers Le patient respire ? Arrêt cardiaque et chaîne de survie Recherche d’un arrêt respiratoire • Se pencher sur la victime, l’oreille et la joue du sauveteur au-dessus de sa bouche et de son nez. Rechercher : - avec la joue : le flux d’air expiré par le nez et la bouche, - avec l’oreille : les bruits normaux ou anormaux de la ventilation (sifflement, ronflement, gargouillement), - avec les yeux : le soulèvement du ventre et/ou de la poitrine. • Cette recherche ne doit pas durer plus de 10 secondes. • La poitrine ne se soulève pas, aucun bruit ou souffle de la victime n’est perçu : la victime ne respire pas. • 2 à 5 insufflations L’arrêt de la respiration est le deuxième des trois signes de l’ACR. Arrêt cardiaque et chaîne de survie : l’alerte Alerter les secours médicalisés : « 15 » • Matériel nécessaire : téléphone, GSM, radio… – Faites demander l’intervention d’une équipe de secours médicalisée ou s’assurer qu’elle arrive en renfort. – Préciser dans le message d'alerte qu’une victime est en arrêt respiratoire, que des manoeuvres de réanimation sont en cours. Le message d’alerte doit être simple, bref et significatif. – L’alerte doit être réalisée le plus tôt possible, immédiatement après avoir reconnu un arrêt de la respiration chez l’adulte, ou après 1 min de RCP chez l’enfant et l’intoxiqué ou le noyé quel que soit l’âge. • A deux sauveteurs, l’alerte est donnée par un • sauveteur pendant que l’autre débute les gestes de RCP. L’intervention d’une équipe de réanimation médicalisée est le dernier maillon de la chaîne de survie. Arrêt cardiaque et chaîne de survie Recherche des signes de circulation • Rechercher une réaction de la victime aux insufflations comme la survenue de • • • • • mouvements, de toux ou la reprise de la respiration. La prise de pouls carotidien chez le secouriste inexpérimenté n’est pas recommandée Contrôler l’absence du pouls carotidien (fig. 12) chez les sauveteurs expérimentés Le sauveteur ne doit pas mettre plus de 10 secondes pour effectuer cette recherche. L’absence de signe de circulation (absence de mouvement, de toux, de reprise de la respiration, de pouls carotidien) est suffisante pour débuter les compressions thoraciques. L’absence de signe de circulation est le troisième signe de l’ACR. Arrêt cardiaque et chaîne de survie Deuxième maillon : la RCP par les témoins et ou secouristes • Réalisée par les témoins, (au besoin guidée par téléphone) • Permet d’attendre l’arrivée d’un défibrillateur • Permet d’attendre l’arrivée des secours médicalisés Arrêt cardiaque et chaîne de survie Deuxième maillon : la RCP par les témoins et ou secouristes = La Ventilation • +++Libération des VAS+++ • Bouche à bouche, pocket-mask : mieux adapté pour les secouristes ayant peu d’expérience • Ballon auto remplisseur (si formé) : insufflations lentes ; L’utilisation du ballon demande beaucoup de pratique • ~ 10 insufflations/min , 10 ml/kg, ~500 ml Arrêt cardiaque et chaîne de survie Deuxième maillon : la RCP par les témoins et ou secouristes MCE • La victime est installée en position • • • horizontale, sur le dos, sur un plan dur (sol). Se placer à genoux au plus près de la victime. Dénuder la poitrine de la victime. Déterminer la zone d’appui Arrêt cardiaque et chaîne de survie Arrêt cardiaque et chaîne de survie Massage Cardiaque Externe • +++Bras tendus+++ • Dépression sternale de 4 à 5 cm. • Fréquence à 100 par min (« compter et 1 et 2 et 3 … ») • Durée dépression = durée relâchement thoracique • Apporte : – 20 à 30% du débit cardiaque – 15 à 20 % du débit Coronarien – 2 à 10 % du débit Cérébrale • Difficile et fatiguant : – changer /3 à 4 minutes – après une insufflation – & revérifier la LVA Arrêt cardiaque et chaîne de survie RCP chez l’enfant : Enfant de 1 à 8 ans • MCE avec une main • Insufflation : 8 à 10 ml/kg • Fq : 100 /min Enfant de 0 à 1 an : • avec la pulpe des deux doigts (sauveteur seul) • Empaumer le thorax & MCE avec les 2 pouces (2 sauveteurs) • Dépression d'environ 2 à 3 cm • Insufflation : 5 compressions pour 1 insufflation • Fq : 100 /min Arrêt cardiaque et chaîne de survie Compression décompression Active par Cardio-Pomp • Recommandée actuellement • car elle apporte une amélioration de la circulation cérébrale & des artères coronaires Mais attention à son utilisation… Arrêt cardiaque et chaîne de survie • Alternance = 30 compressions / 2 insufflations (sauf quand le patient est intubé) – • Chez l’enfant < 8 ans avec 1 sauveteur : – • • • Alternance = 30 compressions / 2 insufflations (sauf quand le patient est intubé) Chez l’enfant < 8 ans avec 2 sauveteurs : – • Adulte & enfant > 8 ans Alternance = 15 compressions / 2 insufflations (sauf quand le patient est intubé) Apport en O² : – brancher sur le ballon auto remplisseur – Débit de 15 l/min Aspiration : – aspirateur à sécrétion et sonde aspiration – Permet la LVA Surveiller et poursuivre la RCP – Rechercher régulièrement les signes de circulation. – S’ils sont toujours absents, poursuivre la RCP jusqu'à l’arrivée des secours médicalisés. – Si des signes de circulation apparaissent, arrêter les compressions sternales, contrôler la respiration et adapter la conduite à tenir. Arrêt cardiaque et chaîne de survie COMPLICATIONS DE LA RCP : - Lésions thoraciques - Lésions abdominales - Lésions pulmonaires - Lésions VAS 40 % 30 % 15 % 20 % Algorithme ILCOR de prise en charge de l’ACR l’ACR Vérifier la réactivité Vérifier la ventilation et la liberté des VAS Vérifier les signes de vie Si non Faire 2 à 5 insufflations initiales Faire alerter Débuter 30 compressions sternales En alternance avec 2 insufflations Continuer Jusqu’à la mise en place du défibrillateur Choc indiqué Analyse du rythme Pas de choc indiqué Délivrer 1 choc Reprendre immédiatement 5 cycles de 30 compressions/2 insufflations Reprendre immédiatement 5 cycles de 30 compressions/2 insufflations Arrêt cardiaque et chaîne de survie L’arrêt d’une RCP se fait sur avis médical : •médecin urgentiste du SAMU •Anesthésiste réanimateur du SAMU •médecin pompier, •Médecin envoyé par le SAMU •Transmettre bilan au SAMU, voire prendre avis avec le médecin régulateur Arrêt cardiaque et chaîne de survie Cas particuliers d’un sauveteur seul : Débuter RCP avant l’alerte du 15 – chez l’enfant < 8 ans – Arrêt respiratoire (fausse route…) – Noyade – Traumatisme – Intoxication Dans ces 5 cas une cause respiratoire est souvent à l’origine de l’ACR Arrêt cardiaque : défibrillation précoce DSA et DEA Arrêt cardiaque et défibrillation précoce DSA et DEA 3°Maillon Prise en charge de l’arrêt cardiaque : défibrillation précoce Définition de la défibrillation: • Elle consiste à délivrer un choc électrique à travers la paroi du coeur pour l'arrêter momentanément avant qu'il ne redémarre spontanément avec un battement régulier – Permet à un non médecin de traiter une Fibrillation Ventriculaire – À condition de faire partie d’un organisme de secours placé sous la responsabilité d’un médecin, et d’avoir été formé; – Mise en place prochaine des DEA et d’un accès public à la défibrillation; Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Historique • 1775: 1er choc électrique chez l’animal • 1849: description de la fibrillation ventriculaire • 1899: étude de l’effet de décharges électriques sur le cœur de mammifères • Début XXème siècle: nombreux travaux expérimentaux sur les défibrillateurs en raison des nombreuses électrocutions Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Historique • • • • • 1947: 1ère défibrillation interne (Beck) en chirurgie cardiaque 1956: 1ère défibrillation externe (Zoll) avec électrodes thoraciques 1966: 1ère défibrillation pré-hospitalière (Pantridge à Belfast) 1980 : 1° défibrillateur implantable Début des années 80: Eisenberg montre une amélioration de la survie des AC par l’utilisation de la défibrillation par des « paramédics » • 1989 : avis favorable du comité d’éthique et de l’ordre national des médecins pour la manipulation des DSA par des « non-médecins » (expérimentation par les pompiers de Lyon & SAMU 69) • 1998 : décret n° 98-239 du 27 mars : fixe les catégories de personnes non médecins habilités à utiliser un DSA • Arrêté du 10 sept 2001 relatif à la formation des secouristes à • l’utilisation d’un DSA 2005 : Première expérimentation française des DEA sur les lieux publics en Cote d’Or Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : cadre juridique • Circulaire du 6 janvier 1962: la défibrillation cardiaque est • • un acte exclusivement réservé aux médecins Décret n°98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un DSA ( modifié le 3 juillet 2000) Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un DSA Circulaire Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Cadre juridique du DSA • Réalise une analyse automatique du tracé E.C.G. à la • • • recherche de la présence de F.V. ou de T.V. Si oui, se charge automatiquement en respectant l’intensité électrique appropriée Le choc électrique est déclenché par l’opérateur qui est responsable de sa réalisation (sécurité du patient, des intervenants) Le D.S.A enregistre, garde en mémoire les données E.C.G et permet une transmission au médecin responsable de l’appareil…au médecin des urgences… Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Personnels habilités à utiliser un DSA • Infirmiers diplômés d’état (inscrit dans le décret de compétences) y compris IBODE, IADE, puéricultrices diplômées après 2002 • Mais aussi et avec obligation d’une formation continue annuelle – – – – – Infirmières IADE IBODE… diplômées avant 2002 Masseurs kinésithérapeutes Secouristes titulaires du CFAPSE ou de l’AFCPSAM Ambulanciers titulaires du C.C.A Manipulateurs Radio • Mais pas les dentistes, les sages femmes, les pharmaciens Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Mais attention !! Art 3. du décret du 27 mars 1998 : Les DSA ne peuvent être utilisés par les personnes visées … que dans le cadre de services médicaux ou de structures placées sous la responsabilité d’un médecin chargé de s’assurer de leur bon fonctionnement et de leur bonne utilisation. Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Mais attention !! • Aux États-Unis : – « Public access defibrilation » – Expérience de 10 ans – Seattle : paramedics 31% de survie – Quantas Airlines: 26% de survie – American Airlines: 40% de survie – Las Vegas casinos : 53% de survie – Chicago airport: 56% de survie Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Le DSA en France Lille • 3 centres promoteurs en France: – Lyon, Paris, Lille Paris • Taux de FV initiale: – Lyon: 36,4 % – Paris: 37,8 % – Lille: 19,1 % • Survie sans séquelles: 9,4 % Lyon Le DSA à l’étranger Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • c’est un défibrillateur : c’est-à-dire un appareil • • capable de délivrer au travers du thorax une quantité d'énergie d'origine électrique par l’intermédiaire d’électrodes, afin de tenter de re-synchroniser l’activité électrique cardiaque; Il est semi-automatique car l’indication de délivrance du choc et le choix de l’intensité sont à la charge de la machine ; seule la délivrance du choc (si l’appareil l’indique) est pratiquée par l’opérateur et pour certains appareils le lancement de l’analyse. Avenir : DEA = automatique, sur les lieux publics Arrêt cardiaque et chaîne de survie : La défibrillation précoce • C’est le traitement de la Fibrillation Ventriculaire (F.V.) – plus la défibrillation est précoce, plus elle a de chances d’être efficace ! – Rien ne doit retarder la défibrillation : la D.S.A. : - détecte la Fibrillation – permet de la traiter – La RCP ne s’arrête pas avec le DSA (sauf pendant les tests de l’appareil) Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • Description des DSA : – – – – – – – – Matériel léger, compact Ecran à cristaux liquides Haut- parleur donnant des messages sonores Accumulateur de charge (batterie) 2 à 3 boutons facilement repérables Système de mémorisation des informations permettant une analyse de l’intervention Mémorisation des évènements, horodatés, sur carte ou disque dur Possibilité de charger sur PC les données ; Les paramètres du patient recueillies par médecin responsable ( Service Santé des pompiers directeur du SAMU…) Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce Voyant Carte mémoire Arrêt cardiaque et chaîne de survie : La défibrillation précoce • Le voyant de façade : C’est un élément de contrôle permettant de connaître l’état opérationnel du DSA – Il doit être de couleur verte lors du contrôle de la garde – Si le voyant est ROUGE, rechercher le disfonctionnement (électrodes déconnectées; carte mémoire mal insérée; capot mal refermé) Arrêt cardiaque et chaîne de survie : La défibrillation précoce • LA CARTE MEMOIRE – Elle permet le suivi de l’intervention – Elle doit être remise au service SSSM du SDIS – Le DSA est muni toutefois d’un disque dur interne permettant l’enregistrement d’un intervention sans la carte mémoire. Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • Mettre en marche l’appareil : ouverture = début enregistrement • Préparer le patient et connecter les électrodes: – Raser la peau si besoin; Sur une peau sèche – 2 électrodes pré enduites de gel, usage unique (100 €uros) – Bien les appliquer sur la peau 1 opérateur DSA : dirige les opérations & assure la sécurité des intervenants • • Suivre les indications de l’appareil : – qui analyse le rythme cardiaque – qui demande de délivrer le ou les chocs; – Délai pour choquer = 30 secondes; au-delà de ce délai le DSA se déchargera automatiquement, sans choquer – 3 chocs successifs maximum sont possibles ; reprise de la RCP (risque de majorer hypoxie); – 1° choc = 200 j 2° choc 200 à 300 3° choc 360 j – qui annonce qu’aucun choc n’est indiqué….. • Eteindre l’appareil après autorisation du médecin Arrêt cardiaque et chaîne de survie : La défibrillation précoce • Positionnement des électrodes – Sous claviculaire droite/ Sous mammaire gauche – En Antéro-postérieur – Le cœur doit être traversé par les ondes électriques – Bien appliquées sur la peau – Peau sèche – Peau rasée – Enlever patch timbre transdermique… Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • LES ELECTRODES – Doivent être dans un paquet scellé – Ne doivent pas être pliées – A usage unique – Présence d’une date de péremption – Pré-enduite de gel – Vérifier l’état des connecteurs (lors de la remise en service) Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce Facteurs influençant le succès de la défibrillation : ++++Précocité de la défibrillation++++ Le passage du courant dépend de : • Position des électrodes • Énergie délivrée • Poids corporel • Impédance trans-thoracique Type de courant : mono ou bi phasique Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • Complications de la défibrillation : – Brûlures cutanées – Dysfonctionnement : • lésions des cellules myocardiques transitoires avec risques de baisse • du débit cardiaque signes à l’ECG Due à des énergies délivrées élevées – Lésions des cellules myocardiques : mort cellulaire – Dérèglement des pace maker – ATTENTION : • gaz (O²…) • GSM, émetteurs d’ondes électromagnétiques (interférence sur • l’analyse du rythme cardiaque tout appareil électriques à proximité – Complications sur l’assistance : bien faire dégager les témoins & intervenants Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce Maintenance • Appareil toujours en état de marche, • • • • • • vérifié et disponible Tests automatiques : auto-tests du DSA ; pendant l’utilisation, auto tests journaliers & hebdomadaires Vérifications périodiques du DSA Batteries = au lithium non rechargeable et non recyclable Permet 200 à 300 chocs ou durée de vie de 1 à 5 ans Fonctionnement 12 h en continu Message vocal quand vide En cas d’erreur mineure : •Alarme à la prochaine mise en marche •En cas d’erreur majeure : alarme toutes les 20 minutes Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce Conditions particulières d’utilisation • • • • • • • • • Utilisation par un personnel habilité Uniquement si le patient est en Arrêt Cardio-circulatoire. Enfant de plus de 8 ans ou 25 kg Enfant < 8 ans 25 kg patch pédiatrique Pas en milieu toxique ou inflammable (attention à l’oxygène…) Enlever les timbres transcutanés, raser les poils Pas si le patient est sur une surface mouillée ou sur une surface métallique Cas du Pacemaker – Éviter que le trajet du courant ne passe directement par le boîtier : risque de déprogrammation – La présence d’un pace maker n’empêche pas la défibrillation Arrêter le véhicule Couper le moteur (vibrations) Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce Utilisation du défibrillateur semi-automatique pour la prise en charge de l’enfant (1 à 8 ans) victime d’un arrêt cardiorespiratoire. • 1- Appareil – utilisable Seuls les DSA à onde biphasique et adaptés pour ce type d’utilisation pourront être utilisés. • 2- Procédure – – Chez l’enfant de 1 à 8 ans, après avoir reconnu les signes de l’arrêt cardiorespiratoire, réaliser au moins 1 min de RCP de l’enfant et alerter les secours, le secouriste mettra en oeuvre le DSA. • 3- Electrodes – – utiliser des électrodes pédiatriques spécifiques La position de ces électrodes doit être conforme aux recommandations du fabricant de l’appareil. • N. B. : En l’absence inopinée d’électrodes « enfant » et dans un but de • sauvetage, les secouristes pourront utiliser des électrodes « adultes » pour réaliser une défibrillation semi-automatique chez l’enfant, les électrodes seront placées sur la face antérieure du thorax. Chez le petit enfant, si les électrodes risquent de se toucher ou de se chevaucher, le secouriste placera une électrode sur la face antérieure du thorax et une électrode au milieu du dos, entre les deux omoplates. Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • Informations à transmettre au médecin du SMUR : Y a-t-il eu choc du DSA oui Il y a eu au moins 2 séquences d’analyse relancer une analyse DSA Choc(s) DSA Plus de 2 séquences d’analyses Pas de choc indiqué non Intubation oro-trachéale + RCP spécialisée L’Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque et chaîne de survie : la défibrillation précoce • TRANSMISSIONS DES DONNEES : – Orale : au médecin qui se présente sur l’intervention nombre de chocs – Ecrite : grâce à la rédaction de la fiche post opérationnelle et de la feuille bilan – Informatique : grâce à la lecture de la disquette du DSA par le service SSSM du SDIS 14. – Directeur du SAMU Premières Conclusions il faut une formation à la DSA Les A.C. sont dus le plus souvent à un trouble du rythme La défibrillation précoce sauve des vies MAIS, n’oublions pas les autres maillons de la chaîne de survie – Savoir alerter, diffuser au15 – Connaître la R.C.P. ( pour tous les premiers témoins ) Avenir : Défibrillateur automatique et formation du public Arrêt cardiaque : 4° maillon RCP spécialisée Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée • Electrocardioscope : analyse du rythme • Choc électrique Externe – Indiqué si FV ou TV voire torsade de pointe • 2 à 4 j/kg chez l’enfant • 260 j 1° choc • 300 j • 360 j – Inutile sur tout autre rythme – Pratiquer en 1° intention Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée • Contrôle des VAS : IOT – Protection des VA – FiO2 =1 Fc = 10 à 12 c/min Vt = 10 ml/kg – abord de sauvetage pour adrénaline (x 2) – NB: Pas d'alternance compression thoracique / insufflation – Intubation difficile : Eichmann ou fast-trach • Voie veineuse : – périphérique gros calibre 1° intention – Rarement centrale (éviter) • Trans-osseuse chez l’enfant mais possible aussi chez l’adulte Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE • Remplissage obligatoire – AC = Hypo volémie 500 ml de cristalloïdes • Pas de glucosés : hyperglycémie cérébrale & hypoxie acidose cérébrale Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée Adrénaline : médicament de base vasoconstricteur – augmente l'efficacité du MCE – augmente le débit coronarien – augmente le débit cérébral • Voie : IVD transosseuse ou intra trachéale (5 mg) 1 mg toutes les 3 minutes IVD ou 3 mg toutes les 5 minutes IVD • Chez l’enfant: 0,01 à 0,2 mg/Kg en diluant au 1/10° DOSES initiales : – IV :10 γ/kg dilution 1/10000° = 0,1 ml/kg IVD : soit 1 ampoule de 1 ml dilué dans 9cc sérum phi IVD – Intra trachéal : 100 γ/kg = dilution 1/1000e = 0,1 ml/kg DOSES SUIVANTES : 1 ml/10 kg soit 100γ/kg RENOUVELER LES DOSES TOUTES LES 3 MINUTES Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée Bicarbonates 84°/°° • Aucune étude n'a montré l'efficacité des alcalinisants (acidose tissulaire) 3 indications à 1 mEq/ kg/10 minutes (5 amp) - acidose métabolique préexistante - hyperkaliémie - arrêt prolongé > 10 minutes Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée Les antiarythmiques (FV-TV) • +++Amiodarone CORDARONE (AAR classe 3)+++: – 300 mg IV puis 150 mg (efficacité démontrée) : en cas de fibrillation rebelle aux CEE • lidocaïne XYLOCAINE : 1,5 mg Kg-1 Bolus IV/10‘ (efficacité non démontrée) Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée • Atropine : – Bolus 1 mg IVD ou intra-trachéale (bradycardie) – Bolus 3 mg IVD associé à l’adrénaline en cas d’asystolie • Chlorure Calcium : – réservé aux intoxications par inhibiteurs calciques – 10 ml IVD = 1 gramme • Isuprel : – réservé aux BAV 3 & torsade de pointe – 5 ampoules dans 250 ml Glucosé 5% • EES = réservé aux bradycardies extrêmes & BAV 3 Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée • Nouvelles thérapeutiques? – Vasopressine : • à l’étude actuellement / comparaison adrénaline seule versus adrénaline + vasopressine (PHRC (Lyon) au SAMU Caen depuis 2004) • 40 UI IVD – Hypothermie 33° 24 h dés la reprise d’une activité cardiaque (à l’étude au SAMU & service réanimation médicale du CHU de Caen depuis 2004) – Thrombolyse Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée • Monitorage: – Electrocardioscope – SPO² – Pression artérielle – ETCO² : • surveillance de l’intubation • Pronostic de l’ACR (péjoratif si < 10 mm hg) si > 10 mm hg pronostic?? – Objectif : Normoxie normocapnie, pas d’hyperthermie, pas d’hyperglycémie Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée ARRET DE LA RCP? • Délai entre l’ACR & le début de RCP • Absence de RCP avant l’arrivée du SMUR • Lieu conditions climatiques hypothermie noyade • Age autonomie (adulte enfant personne agée?) • Etat neurologique + • Prise de toxiques : barbituriques • ATCD (néoplasie état grabataire…) • Rythme enregistré à l’arrivée du SMUR : asystolie associé à une mydriase aréactive … Il n’y a pas un argument pour arrêter la réa; il faut prendre en compte l’ensemble de ces arguments Consensus : Asystolie de plus de 30 minutes à température normale après réanimation spécialisée Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée Amélioration du MCE & Ventilation • Compression et insufflation synchrones chez le patient intubé • Compression abdominale intermittente (patient intubé , intrahospitalier) • Compression décompression active « ACD » par la VENTOUSE (cardiopompe) : amélioration significative du débit coronaire & cérébral • Valve d'occlusion inspiratoire Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée Amélioration du MCE & Ventilation • Ballon d'occlusion intra- • • aortique Permet d'augmenter les pressions de perfusion coronaire et cérébrale : n'a été utilisée que dans 2 cas chez l'homme. Massage cardiaque interne mini-invasif (une étude multicentrique de survie est en cours) Autopulse ACR (Zoll) (nouveau) RCP : MCE + VA ; Coup de poing sternal Algorithme de traitement en cas de FV ou TV 3 CEE : 200 j , 300 j & 360 j Pouls rythme ? GES Asystolie AESP Voie Vx & IOT Adrénaline 1 mg IVD/3min Puis 3 à 5 mg/3 min si échec Pouls rythme ? Asystolie AESP CEE : 3x 360 j Pouls rythme ? Asystolie AESP Amiodarone 300 mg IVD Pouls rythme ? CEE : 3x 360 j HCO3- 84 %° 1meq/kg t = 10 min Asystolie AESP Algorithme de traitement en cas d’asystolie RCP : GES MCE VA Eliminer une FV Vérifier électrodes IOT + Voie Vx… Adrénaline 3 mg IV / 3 min Puis 5 mg/3 min Pouls rythme RCP HCO3- IV 1 meq/kg Pouls rythme RCP Si FV CEE Rechercher une étiologie particulières: RCP : GES & MCE VA IOT & Voie Vx Hypovolémie Pneumothorax Tamponade Intox Med Cardiotropes Hyperkaliémie & acidose EP IDM massif Hypothermie Adrénaline 1 mg /3 min Pouls rythme RCP Atropine si bradycardie 1 mg IV Algorithme de traitement d’une activité électrique sans pouls Pouls rythme RCP HCO3- IV 1 meq/kg IVD Pouls rythme RCP ETIOLOGIES DES ARRETS CARDIAQUES Causes cardiaques • • • • • • • • Infarctus du myocarde Spasme coronaire Naissance anormale des coronaires Cardiomyopathie hypertrophique, obstructive ou non obstructive Cardiomyopathie dilatée, primitive ou secondaire Myocardite Tamponnade Cardiopathies valvulaires acquises Causes respiratoires • • • • Causes rythmiques • • • • Syndrome du QT long Syndrome de Wolff-Parkinson-White Syndrome de Brugada Tachycardie ou fibrillation ventriculaire primitives Causes neurologiques • • • • • Causes circulatoires • • • • Embolie pulmonaire Dissection aortique Etat de choc, en particulier hypovolémique Hypothermie Obstruction laryngée par un corps étranger Pneumothorax Etat de mal asthmatique Noyade Accident vasculaire cérébral Hémorragie méningée Hématome extra ou sous-dural, notamment d'origine traumatique Dépression des centres respiratoires d'origine médicamenteuses (erreurs de prescription) tentatives de suicide…) ou par intoxication à l'héroïne Causes métaboliques • • Hyperkaliémie & hypokaliémie Acidose métabolique Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée : conduite à tenir Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée : conduite à tenir Arrivée sur les lieux : • Diagnostic clinique d’ACR confirmé • Secouristes : poursuivent la RCP • 3 acteurs : médecin, IDE ou IADE, aide(s) • Mise en condition : – – – – Aide : pose les électrodes du scope-Def : permet la reconnaissance du rythme cardiaque et décide de l’attitude thérapeutique; Médecin : à la tête pour Intubation Oro-Trachéale IDE ou IADE : voie Vx périphérique Aide : préparation adrénaline 1 ampoule de 5 mg • Diagnostic ECG : fibrillation? Asystolie? AESP? Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée : conduite à tenir • • Si fibrillation : – 3 CEE d’énergie croissante… – Algorithme de FV En cas d’Asystolie ou d’AESP : – Contrôle des voies aériennes • Voie trachéale pour l’adrénaline – Voie Veineuse • Adrénaline • HCO3• Atropine = bolus de 3 mg (asystolie) – Adrénaline – Alcalinisation (T = 10 min d’ACR)… – Algorithme de prise en charge selon l’étiologie Conclusions • Formation aux secourismes : – la chaîne de survie: • alerte RCP DSA • RCP spécialisé • La défibrillation précoce sauve des vies – Les A.C. sont dus le plus souvent à un trouble du rythme – Intérêt du DSA et bientôt des défibrillateurs automatiques • Intervention médicale rapide • Thérapeutique QUESTIONS