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MÉMOIRE ORIGINAL
Facteurs prédictifs de la récidive du comportement suicidaire
chez des patients souffrant d’un trouble de personnalité borderline
L. CAILHOL, C. DAMSA (1), L. MARCLAY, Y. BURNAND, C. LAZIGNAC, A. ANDREOLI
Predictive factors of suicidal behaviour recurrence in borderline personality disorder patients
Summary. Objectives – The high prevalence of suicidal behavior (SB) in patients with borderline personality disorder
(BPD) raises clinical questions in terms of screening and prevention, particularly for an emergency psychiatric department.
The purpose of this prospective study was to determine the risk factors of the recurrence of SB during a one year followup in BPD patients consulting the emergency unit of the University Hospitals of Geneva (HUG) following a suicide attempt.
Methodology – All subjects included in the study (age 18-65) had been diagnosed with BPD according to DSM IV criteria.
Furthermore, they all consulted the emergency psychiatric unit after a suicide attempt. The exclusion criteria were the
presence of cognitive, bipolar or psychotic disorders. Almost all SB patients from the Canton of Geneva (350 000 inhabitants) are directed to the HUG emergency department. After one year, 95 subjects were included in the study, while
the total number of emergency psychiatric consultations was of about 10 000. During the emergency consultations, the
clinicians checked the DSM IV criteria for BPD and current Major Depressive Episode, following the usual guidelines,
independently of the study. The clinicians were specifically trained to set up the diagnosis of BPD by means of the International Personality Disorder Examination (IPDE). The gravity of depressive disorders was assessed with the Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS). The recurrence of SB was recorded for every patient during one year. Results – Among
the 95 patients included in the study, 34 patients (36 %) were re-admitted to the emergency unit for one or several SB
during the first year after inclusion. The recurrence of the SB was significantly higher in women (OR = 9.8), in patients
with past history of SB (OR = 8.9) and in patients living alone (OR = 2.5). Interestingly, the presence of a farewell letter
seems to be a protective factor (OR = 0.1) for SB. Furthermore, low economic status appears to be associated with a
higher recurrence risk, but the trend is not statistically significant. Recurrence and intensity (HDRS) of the major depressive
episode, drug addiction, and other disorders on axis I of DSM IV did not differ statistically in patients with or without SB
recurrence. Conclusion – In this preliminary study, we tried to identify patients at risk for SB, relating to early secondary
prevention, starting from the first assessment at the emergency unit.
Key words : Borderline personality disorder ; Farewell letter ; Psychiatric emergency ; Risk factors ; Suicidal behaviour.
Résumé. Objectifs – La forte prévalence des comportements
suicidaires (CS) des patients souffrant d’un trouble de personnalité borderline (TPB) soulève des questions cliniques
en termes de dépistage et de prévention, notamment pour
un service d’urgences. Le but de cette étude prospective est
de déterminer les facteurs de risque de récidive des CS à un
an, parmi les patients souffrant d’un TPB qui ont consulté les
urgences des Hôpitaux Universitaires de Genève suite à une
tentative de suicide. Méthodologie – Les sujets âgés de 18
à 65 ans présentant les critères DSM IV pour un TPB et ayant
consulté suite à une tentative de suicide durant une année
ont été inclus dans l’étude. Les critères d’exclusion étaient
la présence des troubles cognitifs, bipolaires ou psychotiques. Lors de l’inclusion les patients ont bénéficié d’une éva-
(1) Service d’Accueil, d’Urgences et de Liaison psychiatrique, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, 24, rue Micheli-du-Crest,
1211 Genève, Suisse.
Travail reçu le 21 septembre 2005 et accepté le 3 février 2006.
Tirés à part : C. Damsa (à l’adresse ci-dessus).
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L’Encéphale, 33 : 2007, Mars-Avril
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luation psychiatrique standardisée pour le dépistage des
troubles dépressifs et de leur gravité. Les récidives des CS
ont été relevées pour chaque patient durant une année.
Résultats – Parmi les 95 sujets inclus dans l’étude, 34 (36 %)
ont été réadmis aux urgences pour un ou plusieurs CS à un
an. Les facteurs de risque de récidive de CS identifiés sont
le sexe féminin (OR = 9,8), la présence d’antécédents de tentative de suicide (OR = 8,9) et le mode de vie solitaire
(OR = 2,5). Nous avons également découvert un facteur protecteur pour les CS dans la présence d’une lettre d’adieu
(OR = 0,1). Conclusion – L’intérêt de cette étude préliminaire
s’inscrit dans le projet d’améliorer le dépistage des patients
à risque pour des CS et d’ouvrir la question d’une prévention
secondaire précoce, à partir d’une première évaluation aux
urgences.
Mots clés : Comportements suicidaires ; Facteurs de risque ; Lettre
d’adieu ; Trouble de personnalité borderline ; Urgences psychiatriques.
INTRODUCTION
La prévention des récidives des CS constitue un important enjeu de santé publique. Des études impliquant des
sujets souffrant d’un TPB avec des CS a permis la validation de traitements spécifiques, plus efficaces (2, 12).
Les patients avec un TPB occupent une place importante
parmi les patients admis pour des CS (9), le corollaire étant
vrai, avec des prévalences des CS au cours de la vie des
patients avec TPB d’environ 80 % (11) et des taux de suicide de 4 % (17) à 10 % (13) durant respectivement 6 et
27 ans de suivi. Le dépistage des patients avec des TPB
à risque de CS occupe une place importante aux urgences, alors que peu d’études ont abordé cette question. Le
but de cette étude a été d’étudier prospectivement les facteurs de risque de récidive de CS à un an des patients
souffrant d’un TPB, admis aux urgences suite à un CS.
L’intérêt de cette étude s’inscrit dans le projet d’améliorer
le dépistage, dans un service d’urgences, des patients
avec des TPB à risque d’un CS.
MÉTHODE
Description de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective sur une année qui porte
sur l’ensemble des patients souffrant d’un TPB ayant consulté aux urgences des Hôpitaux Universitaires de
Genève (HUG), suite à une tentative de suicide. Cette
étude, conforme avec la législation suisse concernant les
études impliquant des sujets humains, a été approuvée
par le Comité d’Éthique des HUG. L’ensemble des sujets
âgés de 18 à 65 ans présentant les critères DSM IV pour
un TPB et ayant consulté suite à un CS durant une période
d’une année ont été inclus dans l’étude. Les critères
d’exclusion étaient la présence des troubles cognitifs
(retard mental, démence), bipolaires ou psychotiques. La
quasi-totalité des patients habitant le canton de Genève
Facteurs prédictifs de la récidive du comportement suicidaire
(350 000 habitants) sont pris en charge aux urgences des
HUG pour un CS ; 95 sujets avec TPB et CS ont été inclus
durant une année, alors qu’environ 600 patients ont consulté suite à une conduite suicidaire, le nombre total de
consultations psychiatriques urgentes étant de 6 078
durant la période de l’étude. Les récidives des CS, ainsi
que le recours aux soins psychiatriques (consultations,
hospitalisations) ont été relevés pour chaque patient
durant une année. Parmi les 95 sujets inclus dans l’étude,
3 sont décédés, dont 2 par suicide. L’analyse des données
a porté sur deux groupes de patients : récidivants
(34 sujets) pour des CS versus des non-récidivants
(61 sujets).
Évaluations
Lors des consultations urgentes les cliniciens ont investigué un par un les critères DSM IV des TPB et de l’épisode
dépressif majeur actuel (1), en suivant les guidelines habituels du service, indépendamment de l’étude. Les cliniciens ont bénéficié d’une formation spécifique pour poser
le diagnostic de TPB avec une bonne convergence (kappa
0,8) avec l’International Personality Disorder Examination
(IPDE). L’investigateur principal (LC) a vérifié les critères
diagnostiques retenus par les cliniciens ayant participé à
l’étude, pour confirmer le diagnostic de TPB. La gravité
des troubles dépressifs a été évaluée par l’Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS) (8). Un entretien semistandardisé a été centré sur les données sociodémographiques, la gravité du comportement suicidaire actuel
(moyens utilisés, degré de létalité, testament, moyen pour
ne pas être découvert) et les antécédents de tentatives
de suicide personnels et familiaux. Les patients ont bénéficié d’une prise en charge habituelle (suivi ambulatoire ou
hospitalisation, proposition de psychothérapie combinée
à la pharmacothérapie), indépendamment de l’étude.
Analyses statistiques
La signification statistique des différences entre les
deux groupes (34 patients avec une récidive de CS et
61 patients sans récidive) a été cherchée en tenant
compte des variables considérées (test de χ2 ou test de
Fisher, test du U de Mann-Whitney, test du t de Student).
Pour les variables significatives nous avons estimé la
valeur du risque par le calcul de l’odd-ratio, avec un intervalle de confiance à 95 % selon la méthode de Woolf.
RÉSULTATS
Les caractéristiques sociodémographiques des
95 sujets inclus dans l’étude sont décrites dans le
tableau I. Pour les 34 sujets avec une récidive des CS, on
constate une prédominance significative du sexe féminin
et du mode de vie solitaire, alors qu’un bas niveau économique tend à augmenter le risque de récidive, sans que
ce résultat soit statistiquement significatif (tableau I).
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L. Cailhol et al.
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TABLEAU I. — Caractéristiques sociodémographiques
des patients.
Caractéristiques
sociodémographiques
Âge [moyenne (SD)]
État civil [% (N)]
Célibataires
Mariés/concubins
Séparés/divorcés
Nationalité [% (N)]
Suisses
Européens
Autres
Sexe féminin (F/H)
Bas niveau économique
Vivent seuls
Patients avec
récidive
suicidaire
à 1 an
(N = 34)
Patients sans
récidive
suicidaire
à 1 an
(N = 61)
30,7 (10,8)
32,3 (11,7)
61,8 %
17,6 %
20,6 %
50,8 %
23 %
26,2 %
70,6 %
17,6 %
11,8 %
97,1 %
47 %
46 % *
72,1 %
18 %
9,9 %
77 %
28 %
21 % *
* Pour les patients avec une récidive des comportements suicidaires,
on constate une prédominance du sexe féminin (OR = 9,8 avec IC : 1,278,5 et le test exact Fisher : p = 0,009) et du mode de vie solitaire
(OR = 2,5 avec IC : 0,9-6,5 et χ2 avec correction de Yates : 4,291,
df = 1, p = 0,038).
La présence d’antécédents de CS se retrouve plus fréquemment dans le groupe de patients avec des récidives
de CS, alors que la présence d’une lettre d’adieu apparaît
comme un facteur protecteur pour la récidive de CS
(tableau II). Il n’y a pas de différence significative entre les
deux groupes pour la dépendance à une substance psychoactive, le caractère récurrent d’un épisode dépressif
majeur et son intensité (scores l’HDRS), ni pour les autres
troubles de l’axe I du DSM IV (tableau II). La présence du
critère DSM IV pour le TPB concernant les CS se retrouve
d’avantage dans le groupe avec des récidives de CS, alors
qu’il n’y a pas de différence entre les deux groupes concernant le nombre total de critères DSM IV remplis pour
le TPB.
Durant l’année du suivi, les sujets récidivants pour des
CS ont été plus fréquemment réadmis (pour autres motifs
que le CS) aux urgences et ensuite hospitalisés en psychiatrie par rapport aux sujets non récidivants (tableau III).
DISCUSSION
Cette étude préliminaire suggère l’existence de caractéristiques cliniques et démographiques différentes entre
les patients souffrant d’un TPB avec et sans récidive de
CS à un an. La population de cette étude est comparable
à celle d’autres études prospectives (13, 17) quant aux
caractéristiques démographiques et au taux de suicide
(2,1 % à 1 an). Alors que le sexe féminin, les antécédents
de CS et le fait de vivre seul sont reconnus comme étant
des facteurs de risque pour les CS, nous n’avons trouvé
aucune étude suggérant un effet protecteur potentiel des
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TABLEAU II. — Caractéristiques cliniques des patients.
Avec
récidive
suicidaire
(N = 34)
Lors de la première consultation
Score HDRS à l’inclusion [N (SD)]
21,5 (4,7)
Abus de substance
29,4 %
Antécédent d’épisode dépressif
76,5 %
majeur
Nombre de critères TPB présents
6,2 (1,1)**
[moyenne (SD)]
Antécédents de tentatives de suicide 97 % *
Testament
0,03 %*
Échelle globale de fonctionnement
55,7 (16)
[moyenne (SD)]
À un an
Nombre de récidives suicidaires
[moyenne (SD)]
Présence d’automutilation(s)
Nombre d’automutilations
[moyenne (SD)]
Sans
récidive
suicidaire
(N = 61)
22,9 (6,3)
31,1 %
62,7 %
6,3 (1,2)**
79 % *
23%*
52,7 (14)
3 (3,8)
0 (0)
23,5 %
7 (2,2)
0%
0 (0)
* Les antécédents de tentatives de suicide (OR = 8,9 avec un IC : 1,171,7 et le test exact Fisher : p = 0,016) sont plus fréquents chez les
sujets avec des récidives de CS, alors que la présence d’un testament
(OR = 0,1 avec un IC : 0-0,8 et le test exact Fisher : p = 0,009) se
retrouve davantage dans le groupe sans récidive de CS.
** La présence du critère DSM IV pour le TPB concernant les CS (U de
Mann-Whitney = 757,5 ; ddl = 1, p = 0,06) se retrouve d’avantage dans
le groupe avec des récidives des CS, alors qu’il n’y a pas de différence
entre les deux groupes concernant le nombre total de critères DSM IV
(entre 5 et 9) remplis pour le TPB.
TABLEAU III. — Consommation des services de soins
durant l’année du suivi.
Patients
avec
récidive
suicidaire
(N = 34)
Patients
sans
récidive
suicidaire
(N = 61)
Passages aux urgences
100 % *
24,6 % *
Passages aux urgences pour une
tentative de suicide
94 % *
0%*
Passages aux urgences pour une
autre raison psychiatrique
64,7 % *
24,6 % *
Hospitalisation psychiatrique sans
passage aux urgences
55,9 % *
9,8 % *
Consommation de services
psychiatriques
* Les différences entre les deux groupes sont significatives pour chaque item (le test exact Fisher : p < 0,001).
lettres d’adieu. Ce résultat inattendu, qui peut sembler
paradoxal, pourrait être lié soit à une prise en charge plus
intensive, les soignants étant probablement plus inquiets,
soit à une meilleure réponse thérapeutique (meilleure
alliance thérapeutique avec des compliances médica-
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menteuses et psychothérapeutiques accrues). Des études contrôlées pourront confirmer ces données préliminaires et l’utilisation des échelles d’alliance thérapeutique
pour les soignants et pour les patients pourront mieux
approcher cette question.
CONCLUSION
À l’exception des CS, aucun critère diagnostique du
TPB n’apparaît prédictif des CS, contrairement à une
autre étude qui a trouvé l’instabilité affective comme facteur de risque pour les CS (15). L’absence d’influence sur
les CS des troubles dépressifs et de leur gravité, ainsi que
des dépendances à une substance psychoactive sont
retrouvées dans certaines études (10, 15), mais pas dans
d’autres études réalisées à plus long terme (4). Au-delà
du fait que la période de suivi d’une année est probablement insuffisante pour objectiver l’impact des troubles
dépressifs majeurs sur le risque suicidaire, la présence
du TPB nuance la causalité linéaire : trouble dépressifCS.
Plusieurs études récentes soulignent une forte prévalence (46 à 78 %) d’hospitalisation psychiatrique pour les
patients souffrant d’un TPB (3, 16), et ceci d’autant plus
que des antécédents de CS sont présents (5, 10). Toutefois, l’hospitalisation n’est pas une solution validée pour
les CS des patients avec un TPB et elle peut même avoir
un effet délétère (14), contrairement à l’intervention de
crise (6, 7) et aux traitements psychosociaux (11). On
pourrait interroger dans une étude prospective randomisée le lien existant entre le recours plus fréquent aux soins
psychiatriques (constaté pour les sujets avec une récidive
de CS) et la survenue d’un CS. Ceci pourrait permettre
d’améliorer la prise en charge précoce après un CS des
patients souffrant d’un TPB, en développant de nouvelles
stratégies thérapeutiques. La définition de sous-groupes
de patients avec des évolutions cliniques et risques de CS
spécifiques pourrait permettre l’amélioration des stratégies thérapeutiques actuelles. Le dépistage précoce et
efficace des patients souffrant d’un TPB à risque de CS
nous semble un enjeu important pour un service d’urgences, aussi bien pour améliorer la qualité des soins que
pour réduire la surconsommation des soins « classiques »
parfois peu adéquats pour certains patients. Dans la perspective de la prévention des conduites suicidaires, de futures études prospectives et idéalement contrôlées pourront
cibler le lien existant entre les soins ambulatoires (psychiatriques et de médecine générale) proposés aux
Facteurs prédictifs de la récidive du comportement suicidaire
patients après un premier geste suicidaire, et le risque de
récidive.
Remerciements. Nous remercions Mesdames Maris et Perino
pour leurs travaux de secrétariat.
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