Thérapiesactuelles du trouble de personnalité borderline

P. Prada
F. Guenot
P. Charbon
S. Kolly
N. Perroud
trouble de personnalité borderline
Bien que d’usage courant, le terme «borderline» est méconnu
et fréquemment employé à mauvais escient. Il est le plus sou-
vent utilisé comme un adjectif à connotation péjorative pour
décrire un individu qui pose problème alors qu’il s’agit en fait
d’un nom propre qui désigne un trouble.1 Le trouble de per-
sonnalité borderline (TPB ou trouble de personnalité limite
en français) est un trouble fréquent puisqu’il concerne environ
2% de la population.2 Les praticiens, qu’ils soient psychiatres,
médecins de famille, généralistes ou urgentistes ont tous, par-
mi leurs patients, des gens affectés par ce trouble. En effet,
dans un centre de consultation d’urgence, la prévalence de ce
trouble peut s’élever jusqu’à 15%.1 Ces patients consultent donc
plus souvent que les autres, souvent en urgence et un plus
grand nombre de médecins différents.
Les personnes qui souffrent du TPB rencontrent diverses difficultés. Elles ont une
perturbation du sens de leur identité qui est vécue comme fragile et incertaine.
Elles sont très sensibles, vivent les émotions intensément et de façon changeante
(un peu comme des montagnes russes) et éprouvent de la peine à les calmer.3
Les explosions de colère récurrentes en sont un exemple, mais cette description
est valable aussi pour les émotions positives. Leurs relations interpersonnelles
sont marquées par une tendance à l’idéalisation puis à la dévalorisation. Cette
tendance au «tout noir» ou «tout blanc» engendre des relations intenses mais
aussi instables et conflictuelles. Il faut aussi souligner la vulnérabilité des per-
sonnes souffrant de ce trouble au sentiment d’abandon, réel ou imaginaire. Elles
présentent également une importante impulsivité, qui consiste à agir sur un «coup
de tête» et sans pouvoir considérer les conséquences des comportements. Ces
symptômes sont souvent à l’origine de comportements autodommageables, cou-
pures, scarifications, brûlures ou abus médicamenteux.3 Ces comportements en-
gendrent une importante stigmatisation et suscitent dans l’entourage la percep-
tion erronée d’une volonté de manipuler. Ces comportements sont la cause d’une
mortalité «accidentelle» proche des 10% !4 En réalité, leur fonction psychique est
de calmer la tension interne et la souffrance vécue par ces personnes.3
Current therapies of borderline
personality disorder
Borderline personality disorder (BPD) is a
high ly prevalent disorder characterized by
identity disturbance, emotion dysregulation,
interpersonal difficulties and self-damaging
be haviours. Mental health professionals most
of the time encounter difficulties in the care
of these hard-to-treat patients mainly due to
the frequent crises often leading to drop-outs.
In this perspective, technical and theoretical
changes to traditional psychotherapeutic ap-
proaches were developed. We here give the
major principles that should be considered
when treating BPD patients in order not only
to reduce the risk of being iatrogenic but also
to apply the current psychotherapeutic and
psychiatric modalities internationally recogni-
zed to be efficient.
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 1686-90
Le trouble de personnalité borderline est fréquent et marqué
par un trouble de l’identité, une instabilité des émotions, une
perturbation des relations interpersonnelles et des comporte-
ments autodommageables. Les soignants et les thérapeutes
rencontrent des difficultés dans la prise en charge de ces pa-
tients, notamment car les fréquentes crises traversées sont
difficiles à juguler et peuvent entraîner des ruptures de suivi.
Des adaptations techniques et théoriques ont été développées
pour améliorer l’efficience du soin à ces personnes. Nous pré-
sentons ici les principes à respecter pour qu’un traitement psy-
chiatrique et psychothérapeutique de base corresponde aux
bonnes pratiques et minimise le risque d’être iatrogène, mais
aussi les principales psychothérapies spécialisées.
Thérapies actuelles du trouble
de personnalité borderline
le point sur…
1686 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 16 septembre 2015

Un défi psychothérapeutique qui nécessite
des adaptations théoriques et techniques
Du fait de la tendance des patients souffrant de TPB à
idéaliser puis à dévaloriser les autres, de l’intensité émo-
tionnelle qu’ils mettent dans la relation, des fréquentes
crises qu’ils traversent et de l’occurrence de comporte-
ments autodommageables, il est particulièrement com-
plexe de les suivre sur le long terme, que ce soit en psy-
chothérapie ou en suivi somatique. Les praticiens peuvent
se sentir «dépassés» face à ces patients et ainsi les référer
à d’autres collègues. Le taux d’abandons de suivi est parti-
culièrement élevé (plus de 50% !), ce qui peut provoquer
une certaine errance dans le système de soins. Pour ces
raisons, des thérapies plus adaptées ont vu le jour qui pro-
posent des adaptations théoriques et techniques (décrites
ci-après).5
Prise en charge du trouble de personnalité
borderline (tableau 1)
Voici les éléments principaux et actuels de la prise en
charge des patients souffrant de TPB. Pour structurer les
soins de manière adéquate, il faut dans un premier temps
établir le diagnostic et s’assurer que le patient puisse y re-
connaître une partie de ses difficultés. Ensuite, il faut éta-
blir un plan de traitement pharmacologique puis psycho-
thérapeutique.
Diagnostic
Bien qu’un diagnostic de trouble de la personnalité soit
malheureusement souvent «tabou» et stigmatisant, il est
actuellement admis qu’il est important de pouvoir l’évo-
quer avec le patient.1 Ce dernier doit être informé du diag-
nostic et participer à son établissement en étant partie
prenante du processus diagnostique. Il faut en particulier
questionner sur la présence de comportements autodom-
mageables. Cela a un effet soulageant, car la personne peut
enfin en parler, et responsabilisant car cela la stimule à se
mobiliser pour sa propre prise en charge. Il convient éga-
lement de passer en revue les comorbidités possibles car
elles sont en général la règle (leur taux est proche des
100% !).6 Souvent, elles nécessitent l’adaptation du traite-
ment pharmacologique.
Traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique est reconnu comme peu
efficace dans son ensemble. Toutefois, certains symptômes
peuvent être soulagés en partie par des psychotropes.
Ainsi, la colère, l’impulsivité, les symptômes dissociatifs ou
paranoïaques semblent répondre à des neuroleptiques aty-
piques.7 Le traitement pharmacologique doit également
cibler les comorbidités comme un épisode dépressif, un
trouble anxieux ou un trouble du déficit de l’attention-
hyper activité (TDAH) par exemple. Il faut penser le traite-
ment sur deux axes, les traitements de fond d’un côté, qui
doivent être pris sur une base quotidienne (antidépres-
seurs par exemple) et les traitements ponctuels qui eux
sont utiles en période de crise (neuroleptiques atypiques
par exemple). Pour que les patients utilisent correctement
ces deux types de traitement, il est nécessaire de leur four-
nir une psychoéducation détaillée sur les modalités d’uti-
lisation.
Un point mérite d’être souligné ici. Le risque d’abus mé-
dicamenteux chez ces patients est particulièrement élevé.
Il convient dès lors d’évaluer ce risque lors de la mise en
place et de la prescription de tout psychotrope. Si le ris que
d’abus est élevé, cela doit orienter le choix du traitement
vers des médicaments dont la toxicité est faible et sur une
modalité de remise du traitement sûre, par exemple en
évitant les grands emballages de comprimés ou en s’aidant
d’une pharmacie qui remet régulièrement le traitement au
patient.
Traitement psychothérapeutique
Le traitement psychothérapeutique est le socle du trai-
tement du TPB.5 Depuis les années 90, plusieurs courants
psychothérapeutiques se sont progressivement dévelop-
pés et spécialisés pour les patients ayant un TPB. Ces psy-
chothérapies ont bénéficié d’études cliniques qui ont mis
en évidence leur efficacité de manière contrôlée. Voici quel-
ques-unes de ces psychothérapies qui sont disponibles en
Suisse romande.
principales psychothérapies actuelles
Thérapie comportementale dialectique
La thérapie comportementale dialectique (TCD) a été
développée par Marsha M. Linehan aux Etats-Unis 8 et s’ins-
pire à la fois des théories comportementalistes, du boud-
dhisme (
mindfulness , acceptation de la réalité) et de la phi-
losophie dialectique (le juste milieu). Selon Linehan, le TPB
se développe à la faveur d’une interaction entre une vul-
nérabilité émotionnelle biologique et un environnement
1688 Revue Médicale Suisse
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Critères du TPB
1. Diagnostic Informer le patient • Psychoéducation
Comorbidités
2. Elaborer un contrat de soins • Durée du suivi • Travail motivationnel
• Fréquence et durée des séances • Elaboration du lien thérapeutique
• Objectifs thérapeutiques
• Critères d’inclusion et d’exclusion
• Règles de la thérapie
• Plan de crise
3. Traitement psychiatrique et psychothérapeutique intégré • Travail sur les objectifs
Tableau 1. Structure d’un soin pour le trouble de la personnalité borderline (TPB)

Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 16 septembre 2015 1689
«invalidant» (qui ne valide pas les émotions). Cela résulte
en une dysrégultation émotionnelle qui est au centre du
trouble selon cette théorie biosociale. Cette dysrégulation
consiste en une sensibilité accrue aux stimuli, une intensité
émotionnelle plus élevée et un retour plus lent au niveau
émotionnel de base. Les comportements autodommagea-
bles sont compris comme des tentatives inadaptées de ré-
guler les émotions. L’apprentissage de la régulation des
affects est l’objectif principal des soins en TCD, qui se fait
selon quatre modalités de traitement : la thérapie indivi-
duelle, le groupe d’entraînement aux compétences, les con-
sultations téléphoniques ainsi que l’intervision des théra-
peutes.
L’efficacité de la TCD est démontrée,9 les groupes d’en-
traînement aux compétences ont notamment permis une
diminution de l’abandon de thérapie et des hospitalisations.
Thérapie basée sur la mentalisation
Anthony Bateman et Peter Fonagy à Londres ont déve-
loppé la thérapie basée sur la mentalisation.10,11 La notion
de mentalisation se réfère à la capacité que l’on a de pen-
ser que les comportements d’un individu sont reliés à des
éléments psychiques tels que des pensées, des désirs ou
des croyances qui lui sont propres et qui sont partiellement
opaques. De ce fait, l’interprétation des comportements est
sujette à l’erreur et entraîne de nombreux malentendus.
Mentaliser, c’est faire preuve de curiosité pour l’état interne
de l’autre, aller à sa découverte pour éviter ces écueils.
Leur postulat est qu’au centre du TPB se trouve une capa-
cité de mentalisation fragilisée, soit en raison de l’attache-
ment «insécure» de ces patients, ou par des relations pré-
coces qui n’ont pas permis son développement de manière
optimale. Ce traitement vise à développer et stabiliser les
capacités de mentalisation, en particulier dans les situa-
tions chargées d’émotions comme les relations d’attache-
ment. Les modalités des soins sont proches de la TCD et
comprennent : un suivi individuel et de groupe, un plan de
traitement et de crise ainsi qu’une consultation de théra-
peutes. Cette thérapie a montré une efficacité proche de la
TCD.10
Psychothérapie focalisée sur le transfert
La psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP) est un
modèle de psychothérapie destiné aux organisations de
personnalité limite (particulièrement les personnalités bor-
derline et narcissique), manualisé, validé, développé par
Otto Kernberg et son équipe à New York depuis plus de
trente ans.12
Par son attachement à la neutralité technique, la place
de l’interprétation et l’attention particulière portée à la re-
lation tranféro/contre-transférentielle, elle représente la
for me de psychothérapie destinée aux troubles de la per-
sonnalité la plus proche de la psychanalyse classique et
s’inspire des théories des relations d’objet. Elle diffère néan-
moins de la psychanalyse par la mise en place d’un cadre
spécifiquement adapté aux difficultés posées par ces pa-
tients (
actings , clivages, mouvements de rejet, etc.).
La TFP se déroule sous la forme de deux séances heb-
domadaires en face à face. Son cadre est méticuleusement
négocié avec le patient de manière à protéger d’une part,
sa vie et sa santé et d’autre part, à maintenir la continuité
de la thérapie elle-même. Ces aspects obligent parfois à
sortir momentanément de la «neutralité psychanalytique»
et nécessitent des outils pour rétablir celle-ci une fois les
«crises» et leurs dangers résolus. Le thérapeute TFP est at-
tentif aux aspects réels et concrets de la vie du patient (re-
lations familiales, enjeux professionnels et sociaux, abus
de substances, comportements de mise en danger…) qui
sont fréquemment le lieu d’expression des résistances aux
progrès thérapeutiques.
Eléments communs à ces thérapies (tableau 2)
Ces thérapies ont en commun des adaptations tech-
niques nécessaires au bon soin des personnes souffrant
d’un TPB. Le principe de neutralité doit parfois être aban-
donné au profit d’une attitude plus active, essentiellement
• Structure forte et claire
• Théorie cohérente du TPB, pour le thérapeute et pour
le patient
• Recherche de l’adhésion au traitement
• Objectifs et centre d’attention déclarés : que ce soit par rap-
port à un comportement (par exemple, les comportements
autodommageables) ou des modes de relations interperson-
nelles dysfonctionnels
• Durée plus ou moins longue
• Prendre appui sur une relation et un attachement fort entre
le thérapeute et le patient
• Position du thérapeute relativement active (plutôt que
passive)
• Coordination avec les autres soins qui sont prodigués
• Evaluation fréquente et régulière des risques
Tableau 2. Points communs des différentes psycho-
thérapies spécialisées pour le trouble de la person-
nalité borderline (TPB)
(D’après réf.
15).
Genève
Programme TRE (Troubles de la régulation émotionnelle)
Service des spécialités psychiatriques
HUG, Rue de Lausanne 20, 1201 Genève
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
Lausanne
Section «Karl Jaspers»
Consultations de Chauderon
Service de psychiatrie générale
CHUV, Place Chauderon 18, 1003 Lausanne
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
Fribourg
Programme Prisme
Programme de régulation des émotions et de stratégies de
modulation des émotions
Centre psychosocial
RFSM, Av. du Général-Guisan 56, 1700 Fribourg
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
Tableau 3. Programmes spécialisés en Suisse
romande

pour préserver la vie du patient, le lien thérapeutique ou
la poursuite de la thérapie. Ainsi, un thérapeute sera ame-
né à proposer des séances supplémentaires ou en urgence
par exemple. Cela peut perturber le cadre psychothérapeu-
tique. C’est pourquoi, ce cadre psychothérapeutique se doit
d’être clair, soutenu par un contrat de soins élaboré con-
jointement et qui permette de mettre en évidence les mo-
ments où les limites de ce cadre ont été dépassées et ainsi
de le restaurer aussi souvent que nécessaire.
Ces thérapies sont essentiellement basées sur l’ici et le
maintenant puisque le quotidien de ces patients et l’ac-
tualité de la relation thérapeutique contiennent tous les
éléments à travailler dans la thérapie. Ces éléments com-
muns sont rassemblés dans un traitement développé par
John Gunderson sous le nom de
Good Psychiatric Manage-
ment
.13 Ce modèle répond au besoin d’apporter des con nais-
sances indispensables pour réaliser une «bonne pratique
générale» de la psychiatrie avec des patients agissants, et
s’est révélé, pour de nombreux patients borderline, pres que
aussi efficace que des traitements hautement spécialisés.
conclusion
Du fait de sa fréquence, de son impact sur la qualité de
vie des sujets et de son coût pour les collectivités, le TPB
devrait être systématiquement recherché chez tout patient
consultant pour des problèmes psychiatriques.14 Ce d’au-
tant qu’il existe aujourd’hui des traitements efficaces et re-
connus pour le TPB. Il est donc du devoir des soignants
d’aider les patients à faire connaissance avec ce diagnostic
pour ensuite les orienter vers des soins appropriés ! Les
prises en charge spécialisées évoquées précédemment sont
proposées en Suisse romande dans les centres listés dans
le tableau 3.
1690 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 16 septembre 2015
1 * Gunderson JG. Borderline personality disorder :
On togeny of a diagnosis. Am J Psychiatry 2009;166:
530-9.
2 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence
of personality disorders in a community sample. Arch
Gen Psychiatry 2001;58:590-6.
3 * Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, et al. Border-
line personality disorder. Lancet 2011;377:74-84.
4 Oldham JM. Borderline personality disorder and
suicidality. Am J Psychiatry 2006;163:20-6.
5 Zanarini MC. Psychotherapy of borderline perso-
nality disorder. Acta Psychiatr Scand 2009;120:373-7.
6 Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, et al. Preva-
lence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-
IV borderline personality disorder : Results from the
Wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and
related conditions. J Clin Psychiatry 2008;69:533-45.
7 * Lieb K, Vollm B, Rucker G, et al. Pharmacotherapy
for borderline personality disorder : Cochrane syste-
matic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010;
196:4-12.
8 Linehan MM. Traitement cognitivo-comportemental
du trouble de la personnalité état-limite. Genève : Mé-
decine & Hygiène, 2000.
9 Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialec-
tical behavior therapy for high suicide risk in individuals
with borderline personality disorder : A randomized
clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry
2015;72:475-82.
10 Bateman AW, Fonagy P. Mentalization-based treat-
ment of BPD. J Pers Disord 2004;18:36-51.
11 Bateman AW, Fonagy P. Mentalisation et trouble
de la personnalité limite : guide pratique. Bruxelles : De
Boeck, 2015.
12 Yeomans FE, Clarkin JF, Kernberg OF. Transference-
focused psychotherapy for borderline personality dis-
order : A clinical guide. Washington, DC : American Psy-
chiatric Publishing, 2015.
13 * Gunderson JG, Links PS. Handbook of goof psy-
chiatric management for borderline personality disor-
der. Washington, DC : American Psychiatric Publishing,
2014.
14 ** Desseilles M, Grosjean B, Perroud N. Manuel
du borderline. Paris : Eyrolles, 2014.
15 Bateman AW. Psychological treatment of border-
line personality disorder. Psychiatry 2005;4:3.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Drs Paco Prada,1 Florence Guenot,2 Patrick Charbon,3
Stéphane Kolly,3 et Nader Perroud1
1 Programme troubles de la régulation émotionnelle (TRE)
Service des spécialités psychiatriques
Département de santé mentale et de psychiatrie
HUG, Rue de Lausanne 20bis, 1201 Genève
2 Programme Prisme
Centre psychosocial
Réseau fribourgeois de santé mentale (RFSM)
Av. Général-Guisan 56, 1700 Fribourg
3 Section «Karl Jaspers»
Consultation du Chauderon
CHUV, Place du Chauderon 18, 1003 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Adresses
Implications pratiques
Le diagnostic de trouble de personnalité borderline (TPB)
doit être évoqué avec le patient en passant en revue les cri-
tères diagnostiques
Le traitement pharmacologique doit comprendre deux axes,
les symptômes du TPB (dissociation, impulsivité) et les co-
morbidités (épisode dépressif, trouble anxieux, TDAH, etc.)
Le traitement psychothérapeutique doit comprendre un
cadre clair, cohérent et explicité lors de l’élaboration du
contrat de soins de manière à pouvoir s’y référer et le réins-
taurer à chaque fois que cela sera nécessaire
Le contrat thérapeutique doit anticiper au mieux les pos-
sibles infractions qui pourraient être faites au cadre théra-
peutique
Pour les situations complexes, des centres spécialisés com-
prenant des équipes pluridisciplinaires et appliquant des soins
psychothérapeutiques structurés peuvent représenter une
aide précieuse
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