Prise en Charge des Troubles de Personnalité Etat
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Borderline… Quand les émotions perturbent la vie… Conférence donnée par… Raphaël Gazon, Psychologue au centre PEPS-E http://www.peps-e.be - 0495/110831 Développer la régulation émotionnelle chez les patients État-limite Les apports de la Thérapie Comportementale Dialectique Conférence donnée par… Raphaël Gazon, Psychologue au centre PEPS-E http://www.peps-e.be - 0495/110831 Raphaël Gazon - Psychologue Psychothérapeute TCC – 3ème vague Psychothérapeute en Thérapie Sensorimotrice (Trauma et troubles de l’attachement) – Pat Ogden Développe des approches spécialisées dans la réparation des troubles de l’attachement, les traumatismes complexes et les troubles de personnalité Introduction Un diagnostic important en psychiatrie… Le TPB est fréquent: 1 à 5% de la population générale 20% des patients hospitalisés en psychiatrie Introduction Une souffrance extrême pour le patient Une souffrance extrême pour l’entourage Les soignants rencontrent souvent des difficultés pour les soigner. Introduction Les patients borderline ont longtemps été mis de côté par la psychiatrie Introduction Aujourd’hui, il existe des soins spécifiques qui respectent la dynamique des patients tout en les incitant au changement. Symptômes et Manifestations Le TPB est un trouble de régulation émotionnelle: Je réagis… … plus vite … plus fort … plus longtemps que la moyenne des gens Une voiture de course émotionnelle… Ne se conduit pas comme les autres voitures… On risque de perdre le contrôle… La voiture émotionnelle dérape… Symptômes et Manifestations Quand la voiture émotionnelle dérape Symptômes et Manifestations 9 symptômes caractéristiques dans les classifications internationales Symptomatologie variable entre les individus Symptomatologie changeante chez le même individu Symptômes et manifestations 1. Des colères intenses et inappropriées. « Un coup de tonnerre dans un ciel bleu » Une dynamique destructrice Symptômes et Manifestations 2. Les changements d’humeur = Alternance d’état dépressif et d’état d’excitation Symptômes et Manifestations 3. Un sentiment chronique de vide = Une anesthésie des sens continue et intense Symptômes et Manifestations 4. Des symptômes psychotiques = rupture de l’unité psychique: hallucinations, paranoïa, épisodes dissociatifs, dépersonnalisation Symptômes et Manifestations 5. Perturbation de l’identité = Le PB ne sait pas qui il est. Il investit intensément d’autres identités: victime, sauveur,… Symptômes et manifestations 6. Des relations instables = Le PB attend des autres ce qu’il ne sait pas se donner de lui-même. Chaque nouvelle rencontre est source d’espoir et d’idéalisation Le PB pense qu’il ne mérite pas l’amour de l’autre 7. L’angoisse d’abandon = Toute rupture est vécue de manière dramatique Symptômes et Manifestations 8. L’impulsivité = Manifestations de conduites dangereuses: boulimie, anorexie, sexe, conduite automobile, prise de toxiques,… 9. Conduites auto-destructrices et suicidaires = Conduites motivées par le désir de ne plus souffrir Symptômes et Manifestations Autres symptômes: La honte Les enjeux de pouvoir Les exigences narcissiques La manipulation La peur de l’envahissement Symptômes et Manifestations Le TPB est un trouble de régulation émotionnelle: Je réagis… … plus vite … plus fort … plus longtemps que la moyenne des gens Comment fonctionnent les émotions ? Pourquoi perdons-nous le contrôle ? Le cerveau humain La théorie du cerveau trinunique 100,000,000 neurones 1000,000,00 0,000,000 de connections Cerveau reptilien cerveau primitif Cerveau reptilien cerveau primitif Le cerveau limbique – siège des émotions Le cerveau limbique – siège des émotions Le cerveau limbique – siège des émotions Le cerveau limbique – siège des émotions Le néocortex Le pilote : le cortex préfrontal 1. Le cortex préfrontal latéral 2. Le cortex orbito-frontal 3. Le cortex ventro-médian Expérience subjective des émotions et du sens des choses Réprimer certaines émotions ou gratification immédiate pour un avantage plus grand à long terme Choisir un comportement en permettant d’évaluer mentalement différentes alternative Qui est le maître à bord? Qui contrôle qui ? Qui contrôle qui ? La réponse des neurosciences Alerte – stress normal Stress dépassé Fusion cognitive Confondre les pensées avec des faits Perte de flexibilité Je n’ai plus de choix… L’déal serait-il de ne rien ressentir ? Etre purement rationnel ? Pouvoir diriger sa vie uniquement par la raison ? Le cas Phineas Gage (1823-1860)– Le Cas Elliot (Damasio) Le cas Phineas Gage – Le Cas Elliot (Damasio) Capacités intellectuelles préservées Eliott : - intelligence et mémoire : OK - apprentissages, calcul, estimations : OK - raisonnement moral : OK incapacité à se conduire selon les règles sociales précédemment apprise, à programmer des actions pour l’avenir, à faire des choix les plus avantageux pour sa survie Connexion entre affect et raison = KO Objectif : mise en lien de la raison et de l’émotion Intuition = intersection entre conscience émotionnelle et rationnelle CONSCIENCE CONSCIENCE CONSCIENCE RATIONNELLE ECLAIREE EMOTIONNELLE Modèle de la fenêtre de tolérance (Siegel, 1999) Siegel, D. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford. Sur-activation & sous-activation Etude de Lanius, Schmal et al. (2007) Borderline : une fenêtre de tolérance en cure-dent Thérapie = Augmenter la tolérance aux émotions fortes Thérapie = Réduire la dissociation Thérapie = Réduire la dissociation Les origines du TPB: le modèle biosocial Prédisposition biologique Environnement invalidant Interaction pendant la période de développement DYSREGULATION EMOTIONNELLE Les origines du tpb Les prédispositions biologiques: Le facteur génétique L’intrication du facteur génétique avec les facteurs environnementaux Les origines du tpb L’environnement invalidant: L’environnement invalidant est un environnement qui ne reconnaît pas la manière dont l’enfant vit ses expériences émotionnelles. Les origines du tpb L’environnement invalidant: 1. Rejette la communication des expériences personnelles. 2. Punit l’étalage émotionnel et renforce de manière intermittente l’escalade émotionnelle 3. Sur-simplifie les buts à atteindre et la capacité à résoudre les problèmes. Les origines du tpb Exemples: L’échec est un résultat d’un manque de motivation La peur, la tristesse sont attribuées à une trop forte réactivité La joie, la gaieté sont attribuées à de la naïveté ou à une idéalisation excessive Les origines du tpb En conclusion, l’environnement ne parvient pas à transmettre à l’enfant : comment identifier et réguler ses émotions, comment tolérer les émotions de détresse quand faire confiance à ses réponses émotionnelles en tant que perceptions valides des événements. Les origines du tpb Conséquences de l’environnement invalidant: L’enfant ne sait pas identifier et réguler ses émotions L’enfant simplifie la résolution des problèmes de l’existence, et répète des situations d’échec L’enfant est obligé d’étaler ses émotions pour faire réagir l’environnement Still face experiment… Ed Tronick Les origines du tpb Quel est cet environnement invalidant? La famille parfaite où les parents privilégient le contrôle de soi Les origines du tpb Quel est cet environnement invalidant? La famille chaotique où les parents n’assument pas leurs responsabilités Les origines du tpb Quel est cet environnement invalidant? Les abus sexuels ont un rôle prédominant dans le développement et dans la gravité du tpb Les origines du tpb La spirale négative entre la vulnérabilité émotionnelle d’un enfant et un environnement légèrement invalidant: l’apaisement qui fait suite à un étalage d’émotions extrêmes, peut involontairement créer le modèle du comportement du tpb chez l’adulte. Le traitement du trouble de personnalité borderline Hypersensibilité problématique Hypersensibilité canalisée Une grande sensibilité… Ou une sensibilité pathologique ? Hypersensibilité émotionnelle régulée Canaliser l’énergie des émotions Ne pas abîmer la qualité de vie… Traitement médicamenteux Soulage parfois les symptômes Peu efficaces devraient être réservés aux épisodes aigus de décompensation dépressive, anxieuse et psychotique Traitement psychothérapeutique DBT – Dialectical Behavior Therapy (Linehan) TFP - Transference focused Psychotherapy (Kernberg) Mentalization Based Therapy (Fonagy) SFT – Schema Focused Therapy (Young) Efficacité des traitements Thérapie Comportementale Dialectique Description générale Biographie de Marsha Linehan : New York Times - June 23, 2011 Thérapie Comportementale Dialectique Description générale Initialement pour les patientes chroniquement suicidaire Ensuite pour les patientes Etatlimites suicidaires La TCD s’élargit à différentes comorbidité de l’axe 1 et 2 (abus de substance, …) thérapie de la régulation émotionnelle Philosophie sous-jacente La TCD s’appuie sur des techniques cognitivo-comportementales et des techniques d’inspiration bouddhiste ZEN Techniques comportementales CHANGEMENT ZEN ACCEPTATION TPE = Echec dialectique La personne avec TPE s’enferme dans la thèse ou l’antithèse. Elle ne parvient pas à faire dialoguer les deux pôles afin de faire une synthèse Objectifs généraux de la thérapie 1) 2) 3) Assurer la survie du patient Augmenter la MOTIVATION à changer Augmenter les compétences du patient Objectifs généraux de la thérapie Assurer la généralisation des acquis au milieu naturel Apporter un environnement thérapeutique structuré afin de soutenir le patient et le thérapeute Augmenter les compétence et la motivation du thérapeute à traiter le patient efficacement Hiérarchie des cibles thérapeutiques 1) Diminuer les comportement suicidaires et parasuicidaires 2) Comportement interférant avec la thérapie 3) Comportement interférant avec la qualité de vie 4) traiter les PTSD Cadre thérapeutique 1) Groupes psycho-éducationnels 2) Consultations téléphoniques 3) Psychothérapie individuelle 4) Intervision et supervision d’équipe 5) Traitements auxiliaires Cadre thérapeutique Avant l’entrée dans le programme, le patient a plusieurs séances avec le thérapeute individuel. Signature d’un contrat (6 mois) Participation simultanée aux groupes de compétence et aux séances individuelle Après 3 séances manquées : rupture du contrat. Possibilité de revenir une fois le contrat de départ arrivé à terme. Groupes psycho-éducationnels 1) Prise de conscience totale 2) Efficacité interpersonnelle Chaos interpersonnel 3) Régulation des émotions Impulsivité, dysrégulation cognitive et instabilité de l’image de soi Labilité des émotions et de l’humeur 4) Tolérance à la détresse Mieux gérer les crises Consultations téléphoniques 3 cas de figures Patient en crise / problème / difficulté dans la relation thérapeutique Le patient appelle de thérapeute selon un agenda préprogrammé Le thérapeute appelle le patient Objectifs !!! Réduire les contacts qui pourraient renforcer les comportements suicidaires Encourager la généralisation des acquis dans la vie de tous les jours Fournir aux patient la possibilité de demander de l’aide de façon appropriée Situations de crise Règle des 24h pour ne pas renforcer les comportements suicidaires Séances courtes (15 minutes max) Se centrer sur les compétences Thérapie individuelle Objectifs Accompagner le patient dans l’application des compétences apprises dans les groupes Soutenir et coacher le patient pendant les crises 45 minutes / 1fois par semaine Les résultats de la TCD sur le trouble de la personnalité borderline Réduit : Les tentatives de suicide Les comportements auto-destructeurs La dépression Le désespoir La colère La dépendance aux substances L’impulsivité Augmente L’ajustement (général & social) Une estime de soi positive Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmal, C., Linehan M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364, 453–61. Les résultats de la TCD comparée à un traitement normal ambulatoire. Tentatives de suicide DIMINUTION de 50% Visite aux urgences pour idées/Cpt suicidaires DIMINUTION de 53 % Hospitalisation pour idées/cpt suicidaires DIMINUTION de 73 % GROUPE MOSAÏQUE Organisé dans le cadre du centre PEPS-E (http://www.peps-e.be) En ambulatoire 8 à 10 participants Depuis Février 2011 En collaboration avec le Dr Barbier, Psychiatre JE VOUS REMERCIE DE VOTRE ATTENTION Raphaël Gazon Psychologue 0495/110831 [email protected] http://www.peps-e.be Merci à Daniel Rentmeister pour la réalisation de la vidéo - témoignage
