DOULEUR(S)… CMD CAVALE BLANCHE HIA CLERMONT-TONNERRE 1 système… pas trop compliqué UN PEU D’ANATOMIE LE TRAITEMENT DE L’INFORMATION DOULOUREUSE • Comme toute information… DEFINITION DE LA DOULEUR • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion tissulaire actuelle ou potentielle ou décrite dans les termes d’une telle lésion TYPES DE DOULEURS Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur psychogène TYPES DE DOULEURS Douleur aigue Douleur chronique DOULEUR NOCICEPTIVE DOULEUR NOCICEPTIVE • Quelques exemples: -la brulure -l’entorse -la fracture -l’inflammation (otite, angine,sciatique…) -l’accouchement -l’arthrose… DOULEUR NOCICEPTIVE EVALUATION: E.V.A E.verbale pas de douleur faible modérée intense très intense E.numérique Autres O,1,2,3,4 DOULEUR NOCICEPTIVE • TRAITEMENTS -celui de la cause …TOUJOURS!! -traitement antalgique local -immobilisation -anesthésie (blocs..) -traitement médicamenteux: -antalgiques -anti inflammatoires DOULEUR NOCICEPTIVE • Médicaments : 3 paliers Palier 3 Palier 2 Palier 1 DOULEUR NOCICEPTIVE • Médicaments du palier 1 -aspirine : < =4 g/jr (prostaglandines) -paracétamol : < =4g/jr (périphérique+/-central) -AINS -NEFOPAM (Acupan) :20 Mgrs IV/IM DOULEUR NOCICEPTIVE • Médicaments du palier 2 • -opioides faibles dihydrocodeine (6omgrs) 1/12h tramadol :LI 5O mgrs (1/4h) LP: 50,100,150,200 mgrs (1/12h) (1/24h) • -paracétamol+opioides faibles paracétamol+codeine « « « « « +dextropropoxyphène « « « « « « +dextropropoxyphène+cafeine « « « « « « +tramadol DOULEUR NOCICEPTIVE • Médicaments du palier3 : morphiniques agoniste morphinique partiel : buprenorphine (TEMGESIC) (cp O,2mgr subling. 1 à 2/prise 2 à3 prises/jr) (amp. 0,3mgr/6 à8 h IV,IM,ss-Cut) agoniste-antagoniste : nalbuphine (amp. à 20 mgrs IV/IM) (NUBAIN) MORPHINE: -plusieurs voies per os ss-cutanée IV( perf, PCA.) -plusieurs durées d’action • 4h 12h 24h 72h CO-ANALGESIQUES • • • • • • AINS Corticoides Antispasmodiques Anxiolytiques Biphosphonates (Clastoban,Aredia,Zometa) TTT antitumoral (radioTTT,chimioTTT) • • • Immobilisation Physiothérapie kinésithérapie DOULEUR NEUROPATHIQUE Douleur neuropathique DOULEUR NEUROPATHIQUE • Douleur secondaire à lésion nerveuse, quelque soit l’étiologie: Vasculaire Tumorale Vasculaire Infectieuse Dégénérative Métabolique Inflammatoire DOULEUR NEUROPATHIQUE • • • • • Douleurs intenses, invalidantes, chroniques, de traitement difficile FREQUENCE • 8% après un AVC • 30% dans les SEP • 65% après lésion médullaire • Il s’agit bien d’une lésion nerveuse…ce qui implique… • Territoire topographiquement précisable: -nerf -racine -moelle -hémisphère Et des signes neurologiques particuliers: -hypoesthésie -anesthésie -hyperpathie -allodynies TRAITEMENT:L’ESSENTIEL • La douleur neuropathique résiste aux traitements antalgiques habituels • Donc , autres méthodes d’antalgie • Pas de consensus D’abord, le traitement etiologique • Par exemple, le zona -Valaciclovir (ZELITREX) -Famciclovir (ORAVIR) …diminution DA, et DC post-zostérienne • Ou le diabète… REGLES GENERALES • Informer -donner du temps ..au temps -les effets indésirables -le but…antalgique!! -souvent partiel… -la notice..oui…mais…! • Etre( encore patient)!! -doses progressives -Parce que effets indésirables… CLASSES PHARMACOLOGIQUES • • • • • • Anti-dépresseurs Certains anti-épileptiques Bloqueurs des canaux sodiques Opioïdes Capsaicine Antagonistes NMDA DOULEUR CHRONIQUE TERMINOLOGIE SOUFFRANCE DOULEUR NOCICEPTION DOULEUR PHYSIQUE Douleur nociceptive Douleur neuropathique Circuits limbiques Physique Affectivoémotionnelle Un 3° pont... Physique Affectivoémotionnelle Cognitive Emotion et passé 3ème DIMENSION Ce que je connais Croyances religieuses Connaissances sur le sujet Expériences de mon entourage Croyances philosophiques Expériences personnelles Emotion et futur 4 DIMENSION Possibilités Adaptatives ème Physique Affectivoémotionnelle Cognitive Possibilités Possibilités adaptatives adaptatives Physique Affectivoémotionnelle Cognitive Comportementale Possibilités adaptatives COMPORTEMENT AIE!!!! Le dit …ou le non dit Le geste La mimique 6ème DIMENSION Environnement Culturel Professionnel Médecin du travail Familial Assurances Prise en charge Dettes S ’INTERESSER AU 1/3 ESPACE Physique Environnementale Affectivoémotionnelle Symbolique ... Comportementale Cognitive Possibilités adaptatives haut arrière avant bas