Approche Neurochirurgicale Introduction Douleur chronique réfractaire analgésie par techniques lésionnelles ou neuromodulatrices Principes du traitement neurochirurgical Chronique> 3 mois Pharmaco-résistant > 12 mois Caractère de l'organicité et mécanismes sous-jacents à la douleur : détermine le choix de technique Évaluation psychologique Équipe multi-disciplinaiaire Techniques Méthodes adaptées suite aux avancées scientifiques x 20 ans Lésionnelles : manière hypersélective Neuromodulation : Diminue les mécanismes générateurs de la douleur ou augmente l'influence du système inhibiteur SNC, SNP Neurostimulation , infusion chronique de drogues dans le LCR Physiopathologie et anatomie de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en terme d’un tel dommage Dimensions sensorielles, affectives ,émotionnelles et comportementales Approche globale et personnalisée pour aboutir à un projet thérapeutique adapté Processus multi-segmentaire Nociception, Système de projections sensitives Douleur suite à une intégration corticale de l’information nociceptive D.chronique : majoration anormale et prolongée de la sensation douloureuse Influence neurophysiopathologique, thymique, émotionnelle, motivationnelle, comportementale Message Nociceptif Agression tissulaire Substances algogènes Fibres A delta et C Racines dorsales Faisceau spino-thalamique-tronc cérébral-thalamus VPL –insula postérieur –cortex somesthésique primaire ( discrimination) VPM- système limbique-hypothalamus Peur, mémorisation, fuite, immobilisation, défense, attaque Endocrinien-neurovégétatif Hormones de stress Matrice de la douleur Zones activées en imagerie fonctionnelle par une stimulation nociceptive Modulation du message nociceptif Corne dorsale (Gate control theory) Interneurones inhibiteurs Equilibre A delta et C vs A beta Système inhibiteur descendant Tronc cérébral, SGPA, SGPV, thalamus , cortex Corne Dorsale Cortico-sous corticale ? Excès Nociception Hyperactivité des fibres de petit calibre Porte submergée Antalgiques classiques Interruption chirurgicale Dysfontionnement Somatosensoriel Déafférentation Dysfonction de la modulation physiologique Hyperactivité anormale des neurones qui ne reçoivent plus le message sensitif normal Douleur siège dans zone dont la sensibilité est modifiée Antidépresseur, anti-épileptique Neurostimulation Complexité physio-pathologique Douleur nociceptive, neuropathique et mixte Inadéquation du traitement mène à inefficacité et surconsommation médicamenteuse Complications iatrogènes Le bon choix au bon moment Analyse sémiologique de la douleur chronique Minutieuse Données sensori-discriminatives, cognitives, affectives, émotionnelles et culturelles Choix thérapeutique adapté et efficace Traitement Médicamenteux Excès de Nociception 3 palliers OMS A. Non-opioides A. Opioides faibles A. Opioides forts Douleur chronique cancéreuse Douleur chronique ‘’bénigne’’ non-cancéreuse Traitement Médicamenteux Douleur Neuropathique Anti-épileptiques ADTC Opioides forts: posologie élevée, risque/bénéfice discutable Neurochirurgie Lésionnelle Interrompre la transmission du message douloureux Différents niveaux du SNC/ SNP Interruption du faisceau spino-thalamique Anesthésie thermo-algésique contro-latérale et sous –jacente Efficace seulement pour douleur avec excès de Nociception Inconvénients Durée: 12-18 mois Cancers Retour de la douleur Création d’une douleur neuropathique Rarement pratiquée Douleur Neuropathique Foyers neuronaux hyperactifs Corne dorsale= relais sensitif Douleur paroxystique violente, sensation choc électrique Dommage nerf périphérique, plexus, racine Avulsion de plexus DREZ-otomie Stimulation Médullaire Cordonale postérieure Circa 1970 Non-destructrice, réversible, adaptable Induction de paresthésies a/n métamères ciblés Inhibition du message nociceptif Mécanisme inconnu Stimulation Médullaire Phase 1: électrode –test Analgésie > 50 % Phase 2: Internalisation du système Télé-commande Fréquence Voltage Largeur de l’onde de stimulation Plusieurs programmes Indication Echec traitement médicamenteux Intolérance à médication Échec du traitement conservateur Aucune lésion chirurgicale causale Échec du traitement chirurgical Indication Échec traitement médicamenteux conventionnel Équipe pluri-disciplinaire expérimentée Prise en charge GLOBALE du problème douloureux Évaluation psychologique Indispensable Objectif réaliste-analgésie et fonctionnalité Grade de recommandation traitement chirurgical de Douleur chronique Technique Indications Code recommandation EFNS Stimulation Médullaire Lombosciatalgie B chronique Prédominance neuropathique A Syndrome douloureux complexe régional C Autres douleurs neuropathiques Membres Grade de Recommandation Tecnique Indications Grade EFNS Stimulation Corticale Post-ACV D.Hémifaciale neuropathique B Stimulation Nerveuse Périphérique D.Neuropathiques tronculaires limitées C DREZotomie Avulsion plexus brachail C Morphine intrathécale D. Cancéreuse D. Non -cancéreuse B C Ziconotide intrathécal D. Neuropathique C Gradation des recommandations Grade A: haut niveau de preuve ◦ Essais randomisés de forte puissance, métaanalyses Grade B: niveau de preuve intermédiaire ◦ Essais randomisés de faible puissance, études non randomisées bien menées, études de cohorte Grade C: niveau de preuve faible ◦ Cas témoins, séries de cas, études rétrospectives Accord professionnel Sources: ◦ Recommandations SFETD ◦ Recommandations EFNS (Brainin 2004) Douleur Neuropathique Thalamotomie Médiane stéréotaxique Foyer hyperactif thalamique Douleur neuropathique centrale Syndrome douloureux complexe régional SM: amélioration 3.5 sur EVA 1/3 : très améliorés 95%: prêt à refaire chirurgie Mieux que médicament et kiné Lombalgies chroniques postopératoires Lésions radiculaires partielles SM: 60% succès > 1 an Préférable à nouvelle chirurgie avec instrumentation (North) >>> traitement pharmacologique optimisé Neuropathies Périphériques Lésion traumatique, diabète, post-zoster, post amputation SM: 50% efficacité Aucune efficacité de SM : section médullaire complète, avulsion plexus( dégénérescence wallérienne) + D. Centrale générée au-dessus de la zone de stimulation (pe. ACV) Complications de la SM Dysfonctionnement de matériel ( autre Cx) Infection superficielle : 4.5 % Infection profonde : 1% Aucune complication grave (Turner) Neurostimulation médullaire ◦ Grade B dans les lomboradiculalgies chroniques post-opératoires ◦ Grade C pour les autres DN périphériques Conclusion SM Risque/ bénéfice favorable Population avec échec de toutes les autres modalités antalgiques La plupart des agences de santé:+ pour LBF et CRPS, autres indications varient selon pays Amélioration fonctionnelle + Reprise activité professionnelle: très faible! Délai très long avant SM ? SÉLECTION Stimulation Corticale Cortex moteur pré-central Mécanisme inhibiteur de la douleur Thalamus, cortical , médullaire Absence de paresthésies Électrode épidurale Amélioration > 50% chez ½ patients (2009) SCM- Indications Douleur neuropathique non-traitable avec SM ACV, hémicorps, douleur faciale persistante après avulsion dentaire, trauma facial, thermo-coagulation excessive du ganglion de Gasser, tumeur de la base du crâne. SCM Sélection RTMS- stimulation magnétique trans-crânienne Stimulation répétitive trans-crânienne Caractère prédictif (2014 Andre) Préambule à visée pronostique SCM Complications Rare Infection: 3 % Hémorragie épidurale Crise épileptique SNP Stimulation nerveuse périphérique Electrode au contact du nerf lésé Paresthésies ressenties Amélioration > 50 % chez 30 à 70 % pts N. Occipital, N. Arnold, migraine chronique, algie vasculaire de la face, céphalées primaires Complications similaires Administration Intrathécale Echec ou intolérance des antalgiques Forte concentration dans le LCR Morphine et zicotonide Bupivacaine, clonidine,fentanyl, baclofen Douleur chronique MI et tronc Cathéter lombaire ( ventriculaire) Réservoir ( 3-4 sem) IIT Morphine: amélioration douleur cancéreuse 30 %, baisse de 2-3 points sur EVA Efficacité aléatoire dans douleur bénigne neuropathique Complications: obstruction, plicature, migration , déconnexion , dysfonction de pompe, fuite LCR, infection ITT- Morphine- Effets Indésirables Prurit, nausée/vomissement, dépression respiratoire,rétention urinaire,déficit cognitif Hyperalgésie, tolérance Abaissement du seuil ressenti de la douleur Augmentation des doses au bout de quelques semaines ITT- Ziconotide Non-opiacé Extrait de venin Corne postérieure Canaux calciques V-dépendant type N Efficacité modérée dans douleur neuropathique intense et chronique 0.5 à 2 points sur EVA IIT-Ziconotide Période de titration lente Fenêtre thérapeutique étroite Sx psychiatriques: hallucination, paranoia, délire Troubles cérébelleux, vestibulaires, nausées, Hypotension orthostatique, rétention urinaire, Élévation CPK Névralgie Faciale Essentielle Unilatérale, intense, paroxysme, éclair 80% vasculaire , artère> veine Nerf V, citerne ponto-cérébelleuse Hyperexcitabilité Dx clinique Limitée territoire du V Zone gachette RMN Névralgie faciale essentielle Médical: tegretol , baclofen, oxcarbamazepine Chirurgical (3): Lésion sélective du ganglion de Gasser Rhizotomie MVD(décompression vasculaire micro-chirurgicale) radiochirurgie Techniques lésionnelles percutanées Destruction sélective des fibres nociceptives du nerf V- RF/ micro-ballonnet Ganglion Gasser, foramen ovale Névralgie faciale secondaire SEP Tumeur centrale Tumeur périphérique Lésions percutanées du nerf V Destruction sélective des fibres nociceptives Portion rétro-gassérienne Lésion thermique / micro-ballonnet Foramen ovale V3 sous scopie Thermo-coagulation amène hypoesthésie Contre-indiquée dans névralgie V1 ( kératite) Ballonnet: moins hypoesthésie, plus récidive Névralgie du Trijumeau Lésions percutanées du nerf V Succès: 80 % Complications: récidive ( 14-50%) Hypoesthésie faciale Anesthesia dolorosa: exceptionnelle Parésie du masseter: exceptionnelle, transitoire Décompression Vasculaire Microchirurgicale Conflit vasculo-nerveux résolu Dissection sous microscope angle ponto cérébelleux 80 % succès , risques plus élevés Réservée aux patients plus jeunes MVD Radiochirurgie du nerf V Irradiation focale stéréotaxique Cadre Gamma Knife Succès similaire à tech.percutanées Risque faible d’hypoesthésie faciale et d’anesthésie douloureuse Gamma Knife Indications Âge physiologique Topographie de la douleur Antécédent de traitement chirurgical Sévérité Choix du patient Disponibilité du traitement Ablation chirurgicale Cordotomie Myélotomie DREZotomie Tronc cérébral-tractotomie Intracrânienne- thalamotomie Périphérique Cordotomie Interruption du tractus spino-thalamique Indications limitées Survie limitée ( cancer) , douleur unilatérale sévère Échec au traitement médicamenteux Douleur cancéreuse réfractaire au traitement médical Cordotomie- Buts Améliorer la qualité de vie Capacité d’interagir avec son entourage Réduire le temps en contact avec les intervenants de la santé Moins embarrassant , pas anesthésie générale Percutanée, courte hospitalisation Cordotomie Plus efficace dans les douleurs nociceptives Analgésie ad C5 Douleur unilatérale/ bilatérale Pauvre réponse avec douleur périnéale et axiale Percutanée vs ouverte Complications: apnée, hypotension, faiblesse, troubles sphinctériens Cordotomie Myélotomie Commissurale, centrale, extra-lemniscale, Douleur bilatérale, abdominale , pelvienne Une seule procédure, 3 niveaux plus hauts Microscope, ligne médiane, 6-7 mm x 2.5-10 cm 90 % ad 50% Nociceptive, cancer Complications: faiblesse, trouble sphinctérien, dysesthesies Myélotomie stéréotaxique extra Lemniscale Voie médiane péri-centrale C1 (Hitchcock) CT guidance ( Kanpolat) Ax locale Stimulation per-opératoire, O-Atlas RF-lesion Myélotomie Médiane limitée Douleur bilatérale bas du corps T9-10, 70 % succès Un seul segment ( Gildenberg) 6 mm x 1-2 mm Détruire la voie péricentrale Voie viscérale de la douleur: colonne dorsale médiane Myélotomie ponctuée ( T8-10 vs T1) Indications Échec/ incapacité approche intratécale Surtout si survie limitée Dimension économique Dimension personnelle DREZ-otomie Dorsal Root Entry zone Théorie du portillon Saindou- 1972 Nashold- 1974- RF Levy-Laser Kandel- US DREZ Indications Cancer: Pancoast, thorax, abdomen Avulsion Plexus Brachial Lésions queue de cheval / moelle épinière Traumatiques, < conus medullaris Lésions des nerfs périphériques réfractaires à neurostimulation ( paroxystique, allodynie) Causalgie Propriétés tactiles et proprioceptices affectées Indications Douleur post herpétique Douleur fantôme / moignon Douleur occipitale- C2-3 Douleur secondaire état spastique post paralysie Tronc Cérébral Tractotomie du mésencéphale DREZ noyau caudal Douleur nociceptive , cancer cou-tête > C5, unilatérale et bilatérale Tasker : 74% analgésie Atlas cérébral, 5mm sous commmissure postérieure et 5-10 mm latérale Tractotomie du Mésencéphale DREZ Noyau Caudalis Jonction bulbaire Analgésie territoire V, VI, IX, X Préservation réflexe cornéen Uni-bilatéral Cancer, traumatique, post herpétique, ACV etc... réfractaire Moins risque anesthesia dolorosa DREZ noyau Caudalis Complications Ataxie Parésie Méningite Surdité Suicide Nashold Ablation Intra-Crânienne Thalamotomie médiane Radiothalamotomie Cingulotomie Hypophysectomie Indication limitée Douleur nociceptive , neuropathique Nociceptive, cancer Approche spinale impossible Thalamotomie Médiale Stéréotaxie Ax. Locale Atlas – ligne commissures antérieure et postérieure Microstimulation Lésion RF ou radiochirurgie Succès do.nociceptive> neuropathique Complications rares Radiothalamotomie Gamma knife Young 60-70% analgésie Ultra-sons focalisés de Haute intensité Cadre Stéréotaxique Thalamotomie Stéréotaxique Cingulotomie Stéréotaxie RMN Micro-électrode Bilatérale 7mm latérale Toit ventricules Cancer, LBF, arachnoidite Complications: 40% convulsions Ballantine, WilKinson Hypophysectomie Cancer hormono-dependant Trans-nasale Alcohol/ chirurgical Analgésie < 4mois Complications: diabète, fistule LCR, parésie oculo- motrice, baisse vision Stéréotaxie Cancer Hormonodépendant Ablation nerf périphérique Neurectomie Rhizotomie dorsale Ganglionectomie dorsale Sympathectomie Dénervation facettaire Neurectomie périphérique Trauma Douleur locale( nocicepteur) Douleur distale ( dommage intrinsèque) Bloc loco-régional : analgésie complète Tinel + Douleur sur territoire nerveux unique Succès : 50-60% Douleur moignon, douleur nerf sensitif pur N. Occcipital, ilio-inguinal, fémoro-cutané latéral, V Sympathectomie Thoracique/ splanchnique / lombaire Efficacité variable > 1 an : Innervation croisée : Regénération nerveuse > 1 an Récurrence douleur contra-latérale Rhizotomie Dorsale Efficacité relative Chevauchement dermatomes 30% input sensitif a/n corne antérieure! Cancer facial( V, IX, X, C1 à C4) Tumeur cervico-thoracique ( C8 à T4) Pancoast Tumeur bassin( S2-3 -4 bilatérale) si fonctions sphinctériennes atteintes seulement Aucun rôle dans LBF Rhizotomie Dorsale Ganglionectomie Dorsale Chirurgie épargne ouverture de la dura Moins longue , moins complication Cou, tronc, abdomen ( C1-4, T1-T12, L1-2) Perte tact et proprioception : pas faire pour douleur des extrémités Bloc nerveux sélectif : 100 % soulagement Névralgie occipitale réfractaire, Douleur post –thoracotomie, post –laparotomie Cancer thorax + bassin( atteinte sphinctérienne) 25 à 72 % succès Rhizotomie Facettaire LBF Branche médiane Innervation facette double Dénervation doit se faire à deux niveaux/ facette Syndrome facettaire frustre, pas irradiation, pas Valsalva Bloc sélectif BM pré-requis RF, cryo-ablation 35-45 % à 2 ans Concclusion Rôle de neurochirurgie ablative limité au cas réfractaire Douleur nociceptive réfractaire Lésion / neurostimulation en amont du site responsable Équilibre entre analgésie et qualité de vie Sélection Approche multi-disciplianire Objectif en mois/années Échec de neuromodulation Exception névralgie du V