Troubles cognitifs consécutifs à un arrêt cardiaque extra
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Troubles cognitifs consécutifs à un arrêt cardiaque extra-hospitalier Évaluation dans un service de MPR à orientation neurologique Christine PICQ Pascale BRUGUIERE, Elsa CARON, Anne PESKINE, Pascale PRADAT-DIEHL Service MPR, GH Pitié-Salpêtrière Cohorte de 49 patients suivis en MPR Hospitalisation traditionnelle, consultation externe Critères d’inclusion particuliers Exclusion des patients EVC-EPR Exclusion des patients qui « vont bien » : RAD direct après cardio / réa Évolution des critères d’inclusion Depuis les dernières années, suivi plus systématique : inclusion de patients moins symptomatiques Bilans à visée de rééducation Bilans à visée de rééducation Entretien Choix des tests en fonction des plaintes, des troubles observés lors de l’entretien, de l’âge, du NSC : adaptés aux difficultés et aux potentialités Tests variables d’un patient à l’autre Souvent le cas en MPR (Fitzgerald 2010) 49 patients 35 hommes, 14 femmes Niveau Socio Culturel, moyenne : 12.9 années d’études médiane : 14 années, distribution de 5 ans à 19 ans Age moyen au moment de l’ACEH : 43 ans médiane : 43 ans, distribution : 16 ans à 73 ans Délai moyen entre ACEH et 1er BNP : 13,8 mois médiane : 5 mois, distribution de 1 mois à 9 ans 39 patients ≤ 1 an Les résultats de certains de ces patients ont déjà été publiés (Peskine et al, 2004, 2010) Motricité pas de trouble moteur : 67% (N = 33) Troubles moteurs : troubles cérébelleux, dystonie, hypertonie… = vont orienter le choix des tests (nécessité d’adapter le bilan) 1 patient suivi pour épilepsie depuis l’AC dépression / anxiété Pas de trouble de l’humeur : 75.6 % (N = 37 ) Aspects anxieux et / ou dépressifs : 24 % (N = 12) 4 sjts : quelques symptômes (émotivité, perte d’intérêt, appréhension, mq de confiance en soi) sans pour autant constituer un syndrome 3 sjts : troubles anxio-depressifs 2 sjts : troubles anxieux 3 sjts : anxiété pendant le bilan Comportement Renseigné lors de l’entretien, observé au cours de l’ensemble du bilan Pas de trouble sévère : 43 % (N = 21) Troubles du comportement : 57 % Apragmatisme : 41% (N=28) (N=20) Dont 3 sont en plus désinhibés ou agités Difficultés à ajuster son comportement (distance avec autrui, familiarité) Irritabilité, non liée à un trouble de l’humeur (N=6) avec agressivité verbale (N=2) + agressivité physique (N=1) Evaluation cognitive Vitesse de traitement Attention soutenue Fonctions exécutives Double tâche Mémoire de travail Inhibition Flexibilité Planification Mémoire Fonctions « instrumentales » Vitesse de traitement Ralentissement moteur Ralentissement idéatoire : 29.5 % : 41 % Tests utilisés : TAP, Stroop 1 et 2, TMT A… N = 44 (N = 13) (N = 18) Attention soutenue Pas de difficulté notable : 5 % (N = 2) Attention soutenue perturbée : 95 % (N = 40) Déficit sévère : 28.6 % (N = 12) Fluctuations attentionnelles significatives : 67 % (N = 28) Fatigabilité cognitive : 55 % Test : TAP, PASAT, D2 N = 42 Ex : (N = 23) Fonctions exécutives (1) : attention divisée Pas de difficulté notable : 29 % (N = 7) Attention divisée perturbée : 71 % (N = 17) Déficit sévère : 29 % (N = 7) Difficultés : 42 % (N = 10) Tests : TAP, double tâche de Baddeley N = 24 25 patients non testables ou évaluation non pertinente Fonctions exécutives (2) : Mémoire de travail Pas de difficulté notable : 8.3 % Mémoire de travail perturbée : 92 % Déficit sévère : 69 % Difficultés : 23 % Tests : empans, arithmétique, Séquence Lettres-Chiffres, Brown Peterson N = 48 (N = 33) (N = 11) (N = 4) (N = 44) Fonctions exécutives (3) : contrôle / inhibition Pas de difficulté notable : 12.5 % Inhibition perturbée : 87.5 % Déficit sévère : 44 % (N = 21) Difficultés : 44 % (N = 21) Tests : Stroop, Hayling, TAP N = 48 (N = 6) (N = 42) ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU VERT VERT ROUGE BLEU VERT BLEU ROUGE BLEU VERT ROUGE VERT BLEU ROUGE ROUGE BLEU ROUGE ROUGE VERT BLEU VERT BLEU VERT BLEU VERT ROUGE Fonctions exécutives (4) : flexibilité Pas de difficulté notable : 23 % (N = 10) Flexibilité perturbée : 77% (N = 33) Déficit sévère : 46.5 % (N = 20) Difficultés : 30 % (N = 13) Tests utilisés : TMT, fluence, TAP, WCST N = 43 Fonctions exécutives (5) : planification Pas de difficulté notable : 17.6 % (N = 6) Planification perturbée : 82 % Déficit sévère : 35 % (N = 12) Difficultés : 47 % (N = 16) Tests : Tour de Londres, cubes, figure de Rey, Test des Commissions N = 34 15 patients non testables ou évaluation non pertinente (N = 28) Résumé Fonctions Exécutives Pas de difficulté notable aux tests : 6 % (N = 3) Trouble exécutif isolé : 18 % concernant la mémoire de travail : 12 % (N = 6) concernant l’inhibition : 6 % (N = 3) Présence de deux fonctions exécutives perturbées : 12 % (N = 6) (Mémoire de travail + inhibition / mémoire de travail + planification) Plus de deux fonctions exécutives perturbées : 63 % (N = 31) Mémoire rétrograde Pas de difficulté notable : 45 % Trouble modéré à sévère de la mémoire rétrograde : 55 % (N = 22) (N = 27) Lacune rétrograde de quelques jours à quelques semaines [ Période de confusion post-anoxique ] Mémoire Pas de trouble mnésique : 2% (N = 1) Troubles sévères de type amnésique : 37% Troubles modérés : 43 % Troubles discrets : 20 % Troubles de la mémoire Troubles sévères (37%) Troubles modérés (43 %) Tr. FE + déficit stockage : 29% (N = 14) dont 10 avec OTS perturbée Tr. FE, stockage OK : 8% (N = 4) Diff. FE + qq diff stockage : 14 % (N = 7) Diff. FE, stockage OK : 28.6 % (N = 14) 43% ont une perturbation modérée à sévère du stockage Troubles discrets = liés à un défaut d’encodage (attention, mémoire de travail) : 18 % (N = 9) Vision et espace Troubles visuels : 26.5% (N = 13) Cécité corticale, agnosie, simultagnosie, ataxie optique, trouble de l’exploration avec amputation champ… Troubles visuo - constructifs : 6% (N = 3) Apraxie gestuelle : 6% (N = 3) (3 non testables suite aux troubles moteurs) Langage et communication Pas d’aphasie en tant que telle Troubles sémantiques (faisant évoquer une aphasie amnésique) : 20 % (N = 10) Troubles de la communication : 6% (N = 3) Au total Troubles attentionnels et dysexécutifs fréquents +++ Troubles de la mémoire antérograde, avec un impact important des troubles dysexécutifs et attentionnels Troubles de la mémoire rétrograde Troubles instrumentaux : atteinte neurovisuelle, trouble visuo-constructif, apraxie gestuelle, trouble linguistique Troubles cognitifs Différents degrés de gravité Avec trouble instrumental (de 1 à 3 troubles) N = 24 Syndrome amnésique (rétro + antéro), perturbations FE : 22 % (6 patients ont plus d’un trouble) (N = 11) altération du stockage : 20 % (N = 10) Préservation du stockage (tr mnésique lié aux FE) : 2% (N = 1) Syndrome amnésique (rétro + antéro), FE préservées : 2% (N = 1) troubles mnésiques (antéro) + perturbations FE : 24 % (N =12) Altération stockage : 4% (N = 2) Préservation stockage (tr mnésique lié aux FE) : 20% (N = 10) Pas de trouble instrumental N = 25 perturbation FE, syndrome amnésique (rétro et antéro) : 14 % (N = 7) perturbation FE retentissant sur mémoire : 35 % (N = 17) avec confabulations : 4% (N = 2) avec des troubles moteurs : 2% (N = 1) Trouble mnésique sévère : 16 % (N = 8, dt 2 tr moteurs) Trouble mnésique modéré ou léger : 18 % (N = 9) Difficultés FE (mémoire de travail, contrôle) sans impact mnésique : 2 % (N = 1) Comparaison avec la littérature Tous les troubles objectivés chez nos sujets sont retrouvés dans la littérature Mais notre population présente des troubles plus sévères et plus fréquents Dans litt., la fréquence des troubles est variable, dépendante : De la sensibilité des tests utilisés (MMS, Cognitive Performance Category Scale…) Des méthodes d’inclusion Du délai entre l’ACEH et l’évaluation neuropsychologique Ex : études rétrospectives, le plus souvent réalisées en MPR : 86% des patients présentent des troubles mnésiques, 90% sont déficitaires aux cubes (Garcia Molina, 2006) Ex : études prospectives : 40 à 50 % des patients présentent des troubles cognitifs, à un délai entre 6 et 13 mois de l’ACEH (Moulaert, revue litt, 2009) Étude longitudinale 14 patients réévalués Délai moyen entre les bilans : 25 mois (médiane : 16 mois, de 5 mois à 7 ans1/2) 14 patients réévalués Progrès significatifs pour 13 patients, même si des troubles persistent Régression des troubles instrumentaux Régression des troubles mnésiques, des troubles de mémoire de travail et des troubles dysexécutifs qd troubles instrumentaux : 2 temps Régression des troubles instrumentaux 2ème évaluation permet une meilleure évaluation des troubles des FE (planification…) Travail des troubles des FE dans 1 second temps Quand un peu moins de progrès (2 sujets) ou pas de progrès (1 sujet) : anosognosie et apragmatisme Conclusions (1) Tableau classique du syndrome amnésique isolé extrêmement rare Troubles cognitifs hétérogènes Patients pouvant présenter à des degrés divers : Troubles instrumentaux Syndromes amnésiques Syndromes dysexécutifs Troubles attentionnels Nécessité d’utiliser des épreuves neuropsy sensibles Conclusions (2) Troubles cognitifs avec retentissement majeur sur la vie quotidienne, vie sociale… Progrès importants lors des réévaluations Récupération spontanée Bénéfice majeur de la rééducation Suivi MPR préconisé +++ Suivi MPR à étendre… Présentation centrée sur les AC Extra Hospitaliers, Mais : troubles cognitifs retrouvés dans AC Intra Hospitaliers également : O’Reilly (2003) : comparaison ACEH – ACIH : même si ACIH ont de meilleurs résultats que les ACEH, la différence ne ressort pas sur le plan statistique 26 % des ACIH ont des troubles mnésiques modérés à sévères (autres fonctions non évaluées) Merci pour votre attention !
