fonctionvisuelleetsp..
publicité
Fonctions visuelles et sport L ’examen ophtalmologique du sportif M. Maille FONCTIONS VISUELLES ET SPORT INFORMATIONS VISUELLES et ACTIVITES SPORTIVES • 80% informations sont visuelles • Quelle information? • Quelle vision? – centrale – périphérique – binoculaire • Pour quoi faire! – loisirs ou compétition – entraînement • Conditions nécessaires? = conditions légales • Conditions suffisantes? = nécessité de percevoir suffisamment vite tous les obstacles pour effectuer en temps utile les manœuvres pour les éviter Répartition des rôles • Œil prédateur • Voies neuronales transmetteur • Cerveau poste opérationnel L’ŒIL et SES ANNEXES • motricité extrinsèque (saccades-poursuite) • champ visuel • acuité visuelle • absorption info. Optique ; Milieux • triage:attracteurs,distracteurs… • analyse primaire RAPPEL ANATOMIQUE SEGMENT POSTERIEUR corps vitrŽ uvŽe rŽtine macula papille optique SEGMENT ANTERIEUR cornŽe iris pupille cristallin la première étape de la perception visuelle champs récepteurs ASPECTS PHYSIOLOGIQUES sens des contrastes rŽtine moyenne dŽtection macula identification champ visuel vision aux basses luminances acuitŽ visuelle vision des couleurs rŽcupŽration aprs Žblouissement vision binoculaire apprŽciation des distances Le transmetteur • La plasticité neurocorticale • Les connexions intercorticales • Le rôle de la multisensorialité • La plasticité adaptative Le poste opérationnel : le cortex visuel primaire • Processus • Cognition • Éducation • Entraînement structuration perceptive - similarité - proximité spatiale QuickTimeª et un dŽcompresseur H.264 sont requis pour visionner cette image. Les pièges liés au câblage du système visuel • les figures sans contour (Kanizsa) Les pièges liés au mode de fonctionnement les images ambigües = conflit test/fond QuickTimeª et un dŽcompresseur H.264 sont requis pour visionner cette image. stratégie visuelle entraînement et expérience • Exemple de processus Les éléments importants • L’enveloppe de vision • Les attracteurs • Les distracteurs • Le contexte tribune joueurs balle Sensibilité aux contrastes • capacité de discrimination du système visuel : – spatiale (réseaux) – temporelle (flicker) – du mouvement = reconnaissance des formes statiques et dynamiques • étude du transfert de la stimulation lumineuse au niveau du segment antérieur et de la voie optique bases physiologiques : les canaux analyseurs • L’image capturée est décomposée dès la rétine puis transmise par différents canaux (cellules ganglionnaires) au centres cérébraux supérieur : voies M (alpha), P (béta), K (gamma)… – M: • Haute fréquence temporelle • Basse fréquence spatiale – P: • couple rouge/vert • Haute fréquence spatiale • Basse fréquence temporelle – K: • couple bleu/jaune couleurs, formes, mouvement vision centrale et périphérique • vision centrale : – Résolution spatiale élevée, hautes fréquences, sens chromatique • vision périphérique : – Résolution spatiale faible, basses et moyennes fréquences, champ visuel, mouvement Abraham LINCOLN ou Gala contemplant la méditerranée informations visuelles et activités sportives facteurs agissant sur l’acuité visuelle • acuité visuelle statique – l’environnement : • • • • • éclairement adaptation contraste durée d’observation (1/10sec) nature des radiations – le sujet : • excentricité de la fixation • diamètre pupillaire • amétropies • acuité visuelle cinétique l’acuité visuelle cinétique • = détection et reconnaissance de cibles en mouvement • permet de juger : – le déplacement (joueurs, ballon), – la vitesse • • • • • attire l’attention maximum si repère immobile vitesse perçue plus lente en périphérie vitesse sur estimée si fond hétérogène (chasse) vitesse sous estimée : – si l’œil poursuit la cible – sur l’axe vertical – si le mobile se rapproche (plus gros) la sensibilité chromatique • sports de sécurité • autres sports : – si AV basse – mauvaise reconnaissance des maillots – erreurs d’arbitrage le champ visuel central • = A.V. , sens chromatique • si altéré : – retard de fixation – analyse plus longue pour l’identification – dégradation de la performance selon l’état lumineux ambiant la vision périphérique • perte des fonctions maculaires (AV, couleurs) • = dépistage du mouvement (pris ou non en compte) • en rapport avec le système vestibulaire (mvts de compensation de la tête) la motricité oculaire • motricité intrinsèque : – accommodation – pupille (mydriase, myosis) • motricité extrinsèque + mvts de la tête = exploration de l’espace dans toutes les directions la vision binoculaire • l’équilibre oculomoteur : – pas de VB (strabisme) – faillite de la VB (diplopie) • la vision de la profondeur : – facteurs extrinsèques monoculaires (couleur et netteté des objets, ombres, contours, convergence des lignes à l’infini) – facteurs intrinsèques mono ou binoculaires : • accommodation (0,36 sec) • parallaxe de mvt (si l’on fixe une cible en tournant la tête, les objets éloignés semblent se déplacer dans le même sens et les objets proches en sens inverse – facteurs intrinsèques binoculaires : • convergence (0,20 sec) • parallaxe stéréoscopique = décalage entre les joueurs • le champ visuel binoculaire = champ visuel fonctionnel – attention, fatigue, entraînement Latence du temps de réaction • • • • • • Fixation : 180 ms Accommodation : 1000 ms Transfert rétino-cortical : 40 ms Identification: 650 à 1000 ms Commande motrice : 200 à 1000 ms >>>> 1 à 2 s avant le déclenchement d’un acte moteur à –400 ms : coureur automobile commande visuelle –> 1 seconde chez un senior, après deux heures de conduite • Durée de vie d’une image dans le cerveau: 300ms • Sans le mécanisme de l’attention, la vision n’est pas pertinente les éléments susceptibles de modifier l’information • liés au sport pratiqué – – – – – vitesse, accélérations vibrations, hypoxie, conditions lumineuses • liés au sujet : – attention, – fatigue, – entraînement RŽpercussion sur le Champ Visuel Sensoriel • Vision périphérique et audition supports des mouvements de l’environnement • Système vestibulaire et proprioception musculoarticulaire supports des mouvements du corps • Intégration-pondération multisensorielle • Orientation spatiale (verticale/horizontale) En fonction des disciplines • Aviation • Automobile • Moto • gymnastique • golf disciplines • Football • Basket • Escrime • Plongeon acrobatique • tennis conclusion : la vision dans l’action • • • • • La vision est action L’action est spécifique La spécificité a un cahier des charges À une contrainte, une vision Éducation et entraînement préalable L ’examen ophtalmologique du sportif • Examen fonctionnel – mesure de l ’acuité visuelle – sens des contrastes – étude du champ visuel – étude de la vision binoculaire Examen orienté en fonction du sport pratiqué et du niveau – + vision des couleurs • examen anatomique – recherche de lésions oculaires potentiellement fragilisantes pouvant contre-indiquer certains types de sport – recherche de lésions dues au sport pratiqué L'interrogatoire • antécédents personnels notion de port de lunettes ou de lentilles,(+ordonnance) antécédents de traitement pour déséquilibre oculomoteur (rééducation orthoptique), notion de traitement dans l'enfance par pénalisation ou par correction optique pouvant orienter vers un strabisme. traumatisme intervention chirurgicale en particulier oculomotrice ou de chirurgie réfractive ACUITÉ VISUELLE - RÉFRACTION • A.V. : loin, près, intermédiaire • Réfraction automatisée ; les résultats comportent la moyenne de plusieurs mesures avec : – – – – la valeur de la sphère la valeur du cylindre (=astigmatisme) l'axe de l'astigmatisme le degré de fiabilité de la mesure La correction optique • lunettes • lentilles cas particulier de la chirurgie réfractive de surface • KR • anneaux • excimer • LASEK • LASIK EQUILIBRE OCULOMOTEUR EQUILIBRE OCULOMOTEUR • étude de la convergence • étude de l’accommodation par le test de PARINAUD • examen sous écran • mesure des hétérophories étude de la convergence étude de l’accommodation Le proximètre Le test de PARINAUD Examen sous écran On cache un œil et on observe l ’autre : s ’il bouge = STRABISME ou hétérotropie on découvre les deux yeux et on observe l'oeil précédemment occlus • s'il bouge pour prendre la fixation avec l'autre oeil, c'est le mouvement de restitution pathognomonique d'une hétérophorie – exophorie notée X de loin - X' de près si le mouvement se fait de dehors en dedans – ésophorie notée E de loin - E' de près si le mouvement se fait de dedans en dehors • s'il ne bouge pas, le sujet est orthophorique (cas parfait, très rare, environ 10%) on le couvre et on observe l'autre oeil • si ce dernier bouge c'est une hétérotropie (strabisme) – exotropie notée XT de loin - X'T de près si le mouvement se fait de dehors en dedans – ésotropie notée ET de loin - E'T de près si le mouvement se fait de dedans en dehors Mesure des hétérophories Croix de Maddox : – Horizontal : 6 ∆ – Pas de hauteur vision stéréoscopique • TNO - 60 secondes Recherche diplopie • Verre rouge • Champ de vision binoculaire ETUDE DU CHAMP VISUEL EXAMEN du CHAMP VISUEL à la BOULE • L'examen est pratiqué en utilisant la boule de Morax qui est déplacée de l'extérieur vers l'intérieur dans les différents quadrants, le sujet fixant droit devant, le nez de l'examinateur. • La normalité est jugée par confrontation à partir du champ visuel de l'opérateur. vision périphérique Les limites normales du champ visuel sont approximativement : - de 80° à 90° en temporal, - de 50° à 60° en nasal, - de 40° à 50° en haut, - de 60° à 70° en bas. Le champ visuel satisfaisant > à 120° en horizontal et 60° en vertical. Vision des couleurs : les tables pseudoisochromatiques d’ISHIHARA QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. Pathologie oculaire et aptitude au sport • Pathologie des annexes AV CV diplopie – paupières (ptosis) – muscles oculomoteurs • pathologie du segment antérieur – – – – conjonctive cornée pupille cristallin AV diplopie monoculaire photophobie • troubles de la pression intra-oculaire • pathologie du segment postérieur CV Sens lumineux CV AV – rétinopathies dégénératives métamorphopsies – maculopathies – lésions rétiniennes dégénératives périphériques Décollement de rétine Pathologie oculaire induite par le sport • Atteinte oculaire directe – atteintes superficielles – plaies – contusions • atteinte oculaire indirecte – syndrome de PURTCHER • atteinte orbitaire – fracture du plancher de l ’orbite la correction des amétropies chez le sportif • Pas toujours nécessaire • Lunettes • • • • légèreté non dangerosité stabilité compatibilité avec l’équipement de tête • lentilles • chirurgie réfractive Protection oculaire et activités sportives • Protection mécanique QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. Protection oculaire et activités sportives • protection physique Transmission de la lumière effets des rayonnements • visible • IR • UV : – réverbération : • • • • 80% sur la neige fraîche 60% sur la neige damée 35% sur le sable clair 20% sur l’eau catégories des filtres solaires directive européenne EN 89/696 transmission effets sur le rayonnement solaire spectre visible UVA bronzants UVB brûlants 0 réduction très limitée 80 à 100% 80 à 100% 8 à 10% 1 réduction limitée 43 à 80% 43 à 80% 4,3 à 8% 2 utilisation générale 18 à 43% 18 à 43% 1,8 à 4,3% 3 haute protection 8 à 18% 4 à 9% 0,4 à 0,9% 4 très haute protection interdit pour la conduite 3 à 8% 1,5 à 4% 0,15 à 0,4% pictogrammes conclusion • Sélection • protection • rôle du médecin de terrain Fonctions visuelles et sport L ’examen ophtalmologique du sportif M. Maille 1 FONCTIONS VISUELLES ET SPORT Cliquez pour ajouter un texte 2 INFORMATIONS VISUELLES et ACTIVITES SPORTIVES • 80% informations sont visuelles • Quelle information? • Quelle vision? – centrale – périphérique – binoculaire • Pour quoi faire! – loisirs ou compétition – entraînement • Conditions nécessaires? = conditions légales • Conditions suffisantes? = nécessité de percevoir suffisamment vite tous les obstacles pour effectuer en temps utile les manœuvres pour les éviter 3 Répartition des rôles • Œil prédateur • Voies neuronales transmetteur • Cerveau poste opérationnel 4 L’ŒIL et SES ANNEXES • motricité extrinsèque (saccades-poursuite) • champ visuel • acuité visuelle • absorption info. Optique ; Milieux • triage:attracteurs,distracteurs… • analyse primaire 5 RAPPEL ANATOMIQUE SEGMENT POSTERIEUR corps vitrŽ uvŽe rŽtine macula SEGMENT ANTERIEUR cornŽe iris pupille cristallin papille optique 6 la première étape de la perception visuelle 7 champs récepteurs • Cliquez pour ajouter un plan 8 ASPECTS PHYSIOLOGIQUES sens des contrastes rŽtine moyenne dŽtection macula identification champ visuel vision aux basses luminances acuitŽ visuelle vision des couleurs rŽcupŽration aprs Žblouissement vision binoculaire apprŽciation des distances 9 Le transmetteur • La plasticité neurocorticale • Les connexions intercorticales • Le rôle de la multisensorialité • La plasticité adaptative 10 11 Cliquez pour ajouter un titre • Cliquez pour ajouter un plan Double-clic pour insérer une image 12 Le poste opérationnel : le cortex visuel primaire • Processus • Cognition • Éducation • Entraînement 13 structuration perceptive • Cliquez pour ajouter un plan Double-clic pour insérer une - similarité image - proximité spatiale QuickTimeª et un dŽcompresseur H.264 sont requis pour visionner cette image. 14 Les pièges liés au câblage du système visuel • les figures sans contour (Kanizsa) 15 Les pièges liés au mode de fonctionnement les images ambigües = conflit test/fond QuickTimeª et un dŽcompresseur H.264 sont requis pour visionner cette image. 16 stratégie visuelle 17 entraînement et expérience • Exemple de processus 18 Les éléments importants • L’enveloppe de vision • Les attracteurs • Les distracteurs • Le contexte tribune joueurs 19 balle Sensibilité aux contrastes • capacité de discrimination du système visuel : – spatiale (réseaux) – temporelle (flicker) – du mouvement = reconnaissance des formes statiques et dynamiques • étude du transfert de la stimulation lumineuse au niveau du segment antérieur et de la voie optique 20 bases physiologiques : les canaux analyseurs • L’image capturée est décomposée dès la rétine puis transmise par différents canaux (cellules ganglionnaires) au centres cérébraux supérieur : voies M (alpha), P (béta), K (gamma)… – M: • Haute fréquence temporelle • Basse fréquence spatiale – P: • couple rouge/vert • Haute fréquence spatiale • Basse fréquence temporelle – K: • couple bleu/jaune couleurs, formes, mouvement 21 vision centrale et périphérique • vision centrale : – Résolution spatiale élevée, hautes fréquences, sens chromatique • vision périphérique : – Résolution spatiale faible, basses et moyennes fréquences, champ visuel, mouvement 22 Abraham LINCOLN ou Gala cont emplant la méditerranée Double-clic pour insérer une image 23 informations visuelles et activités sportives Cliquez pour ajouter un texte 24 facteurs agissant sur l’acuité visuelle • acuité visuelle statique – l’environnement : • • • • • éclairement adaptation contraste durée d’observation (1/10sec) nature des radiations – le sujet : • excentricité de la fixation • diamètre pupillaire • amétropies • acuité visuelle cinétique 25 l’acuité visuelle cinétique • = détection et reconnaissance de cibles en mouvement • permet de juger : – le déplacement (joueurs, ballon), – la vitesse • • • • • attire l’attention maximum si repère immobile vitesse perçue plus lente en périphérie vitesse sur estimée si fond hétérogène (chasse) vitesse sous estimée : – si l’œil poursuit la cible – sur l’axe vertical – si le mobile se rapproche (plus gros) 26 la sensibilité chromatique • sports de sécurité • autres sports : – si AV basse – mauvaise reconnaissance des maillots – erreurs d’arbitrage 27 le champ visuel central • = A.V. , sens chromatique • si altéré : – retard de fixation – analyse plus longue pour l’identification – dégradation de la performance selon l’état lumineux ambiant 28 la vision périphérique • perte des fonctions maculaires (AV, couleurs) • = dépistage du mouvement (pris ou non en compte) • en rapport avec le système vestibulaire (mvts de compensation de la tête) 29 la motricité oculaire • motricité intrinsèque : – accommodation – pupille (mydriase, myosis) • motricité extrinsèque + mvts de la tête = exploration de l’espace dans toutes les directions 30 la vision binoculaire • l’équilibre oculomoteur : – pas de VB (strabisme) – faillite de la VB (diplopie) • la vision de la profondeur : – facteurs extrinsèques monoculaires (couleur et netteté des objets, ombres, contours, convergence des lignes à l’infini) – facteurs intrinsèques mono ou binoculaires : • accommodation (0,36 sec) • parallaxe de mvt (si l’on fixe une cible en tournant la tête, les objets éloignés semblent se déplacer dans le même sens et les objets proches en sens inverse – facteurs intrinsèques binoculaires : • convergence (0,20 sec) • parallaxe stéréoscopique = décalage entre les joueurs • le champ visuel binoculaire = champ visuel fonctionnel 31 – attention, fatigue, entraînement Latence du temps de réaction • • • • • • Fixation : 180 ms Accommodation : 1000 ms Transfert rétino-cortical : 40 ms Identification: 650 à 1000 ms Commande motrice : 200 à 1000 ms >>>> 1 à 2 s avant le déclenchement d’un acte moteur à –400 ms : coureur automobile commande visuelle –> 1 seconde chez un senior, après deux heures de conduite • Durée de vie d’une image dans le cerveau: 300ms 32 pertinente • Sans le mécanisme de l’attention, la vision n’est pas les éléments susceptibles de modifier l’information • liés au sport pratiqué – – – – – vitesse, accélérations vibrations, hypoxie, conditions lumineuses RŽpercussion sur le Champ Visuel • liés au sujet : – attention, – fatigue, – entraînement 33 Cliquez pour ajouter un titre • Cliquez pour ajouter un plan 34 Sensoriel • Vision périphérique et audition supports des mouvements de l’environnement • Système vestibulaire et proprioception musculoarticulaire supports des mouvements du corps • Intégration-pondération multisensorielle • Orientation spatiale (verticale/horizontale) 35 En fonction des disciplines • Aviation • Automobile • Moto • gymnastique • golf 36 disciplines • Football • Basket • Escrime • Plongeon acrobatique • tennis 37 conclusion : la vision dans l’action • • • • • La vision est action L’action est spécifique La spécificité a un cahier des charges À une contrainte, une vision Éducation et entraînement préalable 38 L ’examen ophtalmologique du sportif • Examen fonctionnel – mesure de l ’acuité visuelle – sens des contrastes – étude du champ visuel – étude de la vision binoculaire Examen orienté en fonction du sport pratiqué et du niveau – + vision des couleurs • examen anatomique – recherche de lésions oculaires potentiellement fragilisantes pouvant contre-indiquer certains types de sport – recherche de lésions dues au sport pratiqué 39 L'interrogatoire • antécédents personnels notion de port de lunettes ou de lentilles,(+ordonnance) antécédents de traitement pour déséquilibre oculomoteur (rééducation orthoptique), notion de traitement dans l'enfance par pénalisation ou par correction optique pouvant orienter vers un strabisme. traumatisme intervention chirurgicale en particulier oculomotrice ou de chirurgie réfractive 40 traitements par laser • antécédents familiaux et héréditaires : notions d'héméralopie, de strabisme de dyschromatopsie de glaucome. ACUITÉ VISUELLE - RÉFRACTION • A.V. : loin, près, intermédiaire • Réfraction automatisée ; les résultats comportent la moyenne de plusieurs mesures avec : – – – – la valeur de la sphère la valeur du cylindre (=astigmatisme) l'axe de l'astigmatisme le degré de fiabilité de la mesure 41 La correction optique • lunettes • lentilles 42 cas particulier de la chirurgie réfractive de surface • KR • anneaux • excimer • LASEK • LASIK 43 EQUILIBRE OCULOMOTEUR • Cliquez pour ajouter un plan 44 EQUILIBRE OCULOMOTEUR • étude de la convergence • étude de l’accommodation par le test de PARINAUD • examen sous écran • mesure des hétérophories 45 étude de la convergence 46 étude de l’accommodation • Cliquez pour ajouter un plan Le proximètre 47 Le test de PARINAUD Examen sous écran On cache un œil et on observe l ’autre : s ’il bouge = STRABISME ou hétérotropie 48 on découvre les deux yeux et on observe l'oeil précédemment occlus • s'il bouge pour prendre la fixation avec l'autre oeil, c'est le mouvement de restitution pathognomonique d'une hétérophorie – exophorie notée X de loin - X' de près si le mouvement se fait de dehors en dedans – ésophorie notée E de loin - E' de près si le mouvement se fait de dedans en dehors • s'il ne bouge pas, le sujet est orthophorique (cas parfait, très rare, environ 10%) 49 on le couvre et on observe l'autre oeil • si ce dernier bouge c'est une hétérotropie (strabisme) – exotropie notée XT de loin - X'T de près si le mouvement se fait de dehors en dedans – ésotropie notée ET de loin - E'T de près si le mouvement se fait de dedans en dehors 50 Mesure des hétérophories Croix de Maddox : – Horizontal : 6 ∆ – Pas de hauteur 51 vision stéréoscopique • TNO - 60 secondes 52 Recherche diplopie • Verre rouge • Champ de vision binoculaire 53 ETUDE DU CHAMP VISUEL EXAMEN du CHAMP VISUEL à la BOULE • L'examen est pratiqué en utilisant la boule de Morax qui est déplacée de l'extérieur vers l'intérieur dans les différents quadrants, le sujet fixant droit devant, le nez de l'examinateur. • La normalité est jugée par confrontation à partir du champ visuel de l'opérateur. 54 vision périphérique Les limites normales du champ visuel sont approximativement : - de 80° à 90° en temporal, - de 50° à 60° en nasal, - de 40° à 50° en haut, - de 60° à 70° en bas. 55 Le champ visuel satisfaisant > à 120° en horizontal et 60° en vertical. 56 Vision des couleurs : les tables pseudoisochromatiques d’ISHIHARA QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. 57 Pathologie oculaire et aptitude au sport • Pathologie des annexes AV CV diplopie – paupières (ptosis) – muscles oculomoteurs • pathologie du segment antérieur – – – – conjonctive cornée pupille cristallin AV diplopie monoculaire photophobie • troubles de la pression intra-oculaire • pathologie du segment postérieur CV Sens lumineux CV AV – rétinopathies dégénératives métamorphopsies Décollement – maculopathies de rétine 58 – lésions rétiniennes dégénératives périphériques Pathologie oculaire induite par le sport • Atteinte oculaire directe – atteintes superficielles – plaies – contusions • atteinte oculaire indirecte – syndrome de PURTCHER • atteinte orbitaire – fracture du plancher de l ’orbite 59 la correction des amétropies chez le sportif • Pas toujours nécessaire • Lunettes • • • • légèreté non dangerosité stabilité compatibilité avec l’équipement de tête • lentilles • chirurgie réfractive 60 Protection oculaire et activités sportives • Protection mécanique QuickTimeª et un dŽcompres s eur s ont requis pour vis ionner cette image. QuickTimeª et un dŽcompresseur sont requis pour visionner cette image. 61 Protection oculaire et activités sportives • protection physique 62 Transmission de la lumière 63 effets des rayonnements • visible • IR • UV : – réverbération : • • • • 80% sur la neige fraîche 60% sur la neige damée 35% sur le sable clair 20% sur l’eau 64 catégories des filtres solaires directive européenne EN 89/696 transmission effets sur le rayonnement spectre UVA bronzants UVB brûlants 0 réduction très limitée 80 à 100% 80 à 100% 8 à 10% 1 réduction limitée 43 à 80% 43 à 80% 4,3 à 8% 2 utilisation générale 18 à 43% 18 à 43% 1,8 à 4,3% 3 haute protection 8 à 18% 4 à 9% 0,4 à 0,9% 4 très haute protection interdit pour la conduite 3 à 8% 1,5 à 4% 0,15 à 0,4% pictogrammes • Cliquez poursolaire ajouter unvisible plan 65 conclusion • Sélection • protection • rôle du médecin de terrain 66
