voies d`abord veineuses

Voies d’abord veineux
&
Critères de choix
M. FOUERE Antoine
Pharmacien CH Saint-Malo
Sommaire
 Abord veineux : Rappels anatomiques
 Abord veineux périphérique




Indications
Quelles voies d’abord?
Complications
Cas particulier: MID LINE
 Abord veineux central




Indications
Quelles voies d’abord?
Complications
Cas particuliers: CCI, PICC LINE, KT Swan-Ganz, KT de dialyse
 VVP vs. VVC
 Médicaments : VVP ou VVC?

Exemples
Abord veineux:
Rappels anatomiques
 Veine: Vaisseau qui ramène le sang des
organes vers le cœur
 Voies d’abord veineux périphérique =
Réseau superficiel = VVP
 Tissu cellulaire sous-cutané
 Membres supérieurs
 Membres inférieurs
 Voies d’abord veineux centrales =
Réseau profond = VVC
ABORD VEINEUX
PERIPHERIQUE
Indications
Définition: Introduction aseptique dans le
système veineux, par voie transcutanée, d’un
cathéter afin de disposer d’un abord veineux
périphérique
Acte IDE sur prescription médicale (ou
protocole)
• Indications:
• Thérapeutiques : hydratation, apport
électrolytes, NP, médicaments, transfusion,
remplissage
• Diagnostiques: examens (produits de
contraste), ponctions.
Quelles voies d’abord?
Adulte
• Membre supérieur non dominant ++
• Attention aux sites d’insertion :
articulation, lésion cutanée, prothèse,
tumeur, fistule artério-veineuse, curage
ganglionnaire, paralysie.
Enfant
• Membre supérieur ++
• Nourrissons : veine céphalique possible
Veines superficielles du membre supérieur :
①: Dos de la main ②: Avant-bras
③: Plis du coude
Veines superficielles du membre inférieur :
④: Dos du pied ⑤: Saphène
⑥: Péronière
Veines épicrâniennes :
⑦: Pariétale principale
⑧: Temporale superficielle
⑨: Frontale latérale
⑩: Frontale médiane
⑪: Occipitale
Complications
 La blessure vasculaire: fréquente et bénigne, elle se
traduit par un hématome au point de ponction.
 La perfusion extra-veineuse: œdème localisé voire une
nécrose sous-cutanée si le perfusât est cytotoxique.
L'abord veineux doit être retiré immédiatement.
 Infections: La fréquence des bactériémies rapportées
est de 0 à 0,3 %
 thrombophlébites
Cas particulier
MID LINE
 Cathéter veineux périphérique
 Avantages:
 Alternative à la VVC: Risque
infectieux réduit
 Alternative au CVP: Conserve le
capital veineux
 Traitement > 7J et < 28J
 Contre indications:
 Chimiothérapies, NP
hyperosmolaire, etc.
ABORD VEINEUX CENTRAL
Indications
Définition : Insertion de l’extrémité d’un
cathéter dans une veine endothoracique
par voie transcutanée ou chirurgicale
Veine cave supérieur ++
Acte médical
Indications :
• Sujet « impiquable »
• Mesure de la PVC
• Perfusion de solutés hypertoniques,
cathécholamines, chimiothérapies,
nutrition parentérale sur une durée
prolongée
Quelles voies d’abords?
 Abord veineux sous-clavier:
 Voie la plus utilisée
 Nombreuses techniques
 CI: Troubles de l’hémostase
 Abord jugulaire interne
 Même installation que sousclavière
 CI: patient trachéotomise
Quelles voies d’abords?
 Abord axillaire
 Moins fréquente
 Plusieurs niveaux d’abord
 Abord fémorale
 Réservée à l’urgence ++
 CI: Patient obèse avec replis
du tablier anatomique
Les complications
 Nombreuses (>15%)
 Graves voir mortelles
 3 types :
 Mécaniques
 Thrombotiques
 Infectieuses
Complications mécaniques
 Blessures veineuses ou artérielles
 Bénigne si compression manuelle et absence de troubles de
l’hémostase
 En jugulaire interne:
 Accident neurologique / compression
 Compression trachéale
 En sous-clavière (compression difficile):
 Hémothorax
 Pneumothorax
 Complications de la jugulaire interne et de la sous-clavière ++
 Lésions nerveuses
 Rares, plus fréquentes en jugulaire interne
Complications mécaniques
 Echecs et malpositions
 Perforations veineuses
 Parties molles (absence de reflux sg, difficulté perfusion)
 Cavités : plèvre (absence de retour vx, écoulement aisée)
 Vaisseaux artériels et lymphatiques
 Perforations cardiaques
 Gravissime, mortalité 80%
 Embolies gazeuses
 ++ si hypovolémie
 Importance de la prévention au cours de la pose et des manipulations
extérieurs
 Intérêt ++ de la ponction échoguidée
Complications
thrombotiques & infectieuses
 Thrombotiques
 Symptomatologie frustre (fièvre inexpliquée, oedeme du membre) puis
thrombose complète (douleur, œdème…)
 ++ en veine cave inférieur
 Jugulaire > Sous clavière
 Infectieuses (En baisse)
 Origines:
 voie locale par migration de micro-organismes de la flore cutanée
 voie endogène ou exogène à travers la lumière du cathéter.
 dissémination hématogène
 Signes: Réactions inflammatoires, fièvre, fixations septiques secondaires
 Diagnostic par mise en culture KT
 Risques ++ sur KT en PVC
 Importance ++ formation équipes soignantes
Cas particuliers
Chambre implantable (CIP ou CCI)
 Abords veineux profonds de longue durée avec
perfusion discontinue
 Veines jugulaires internes et sous-clavières
 Onco-hématologie ++, nutrition parentérale +
 Chambre = Réservoir de Titane ou résine avec
une membrane en silicone  Injections,
perfusions et prélèvements sanguins
 Complications:



Infections
Obstruction
Extravasation
Cas particuliers
PICC-LINE : Cathéter Central Implanté par voie
Périphérique
 En augmentation:
 Confort pour le patient ++ / CVC
 Risque occlusion > CVC
 Abords: V. Basilique > humérale > céphaliques
Cas particuliers
Cathéter de Swan-Ganz :
 voie veineuse centrale pour mesures
hémodynamiques:
 Pression artérielle pulmonaire (PAP),
 Pression pulmonaire capillaire (Pcap),
 Volume systolique (VS),
 Saturation en oxygène du sang veineux
mêlé (SvO2).
 Monitorage des patients critiques ++
Cas particuliers
Cathéter de dialyse:
 Indications:
 Avant FAV,
 contexte urgence, si autre technique impossible
 Voie jugulaire ++
 KT de Canaud, KT double flux
VVP vs. VVC
Avantages
VVP
-
Simplicité
Coût
Moins traumatique
Facilité d’entretien
-
Administration de :
-
VVC
-
-
Fluides hypertoniques
(hyperosmolaires)
Solutions irritantes et vasoactives
(phlébogènes, nécrose)
Solutions concentrées (si
restriction hydrique)
Grands volumes (choc)
Long terme : chimio, NP
Plusieurs lumières possibles
Inconvénients
-
Durée limitée
Extravasation / Phlébite
Une seule lumière
Capital veineux du patient
Piqûres répétées pour le patient
-
Difficulté et compétence pour
l’insertion
Soins d’entretien importants
Risques liés à la pose
Coût
-
Médicaments: VVP ou VVC?
Facteurs pharmaceutiques
Conditions
Durée du traitement
> 1 - 2 semaines solution irritante  VVC
Mode d’administration
Solution irritante en perfusion  VVC conseillée
Pouvoir irritant : phlébogène ou risque de nécrose
pH solution
pH < 4 ou pH > 8  VVC conseillée
Osmolarité de la solution
> 900mOsm/L  VVC
Concentration solution
Haute concentration  VVC (selon produit)
Agressivité du PA
Vasoconstricteurs (ex adrénergiques), sels de calcium et
potassium, cytotoxqiques agressifs  diluer solutions ou VVC
Exemples
 Nutrition parentérale
 VVC (1545 mOsm/L)
 VVC (950 resp. 1000 mOsm/L)
 VVP (850 mOsm/L)
 Potassium:
 Si conc. > 40 mmol/L  VVC recommandée (risque nécrose)
 Adrénaline
 VVC si disponible (risque nécrose)
 Si conc.
> 0.064 mg/mL  VVC
 Dopamine
 VVC si disponible (risque nécrose)
 Si administré non dilué (conc. 25 mg/mL, restriction hydrique)  VVC
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