ETATS DE CHOC – DCEM IV Rangueil – Module 11

ETATSDECHOC–DCEMIVRangueil–Module11
VincentBounes(bounes.v@chu‐toulouse.fr)
IDÉFINITIONDUCHOC
L'étatdechocsedéfinitcommeuntableaud'insuffisancecirculatoireaiguëquialtèredefaçon
durablel'oxygénationetlemétabolismedesdifférentstissusetorganes.Celaconduitàune
insuffisancedeperfusiontissulairequientraîneuneanoxiecellulaireavecdéviationanaérobiedu
métabolismeetproductiondelactates.Cliniquement,unchocpeutassocierunehypotension
artérielle(définieparunepressionartériellesystolique<90mmHgouparunebaissed’aumoins30
%delaTAchezunhypertenduconnu),dansuncontextedetachycardie,souventassociéesàune
tachypnée,uneoligurieetdestroublesdeconscience.Surleplanbiologique,l'acidosemétabolique
dueàlaproductiondelactatesestletémoindelasouffrancetissulairequirésultedel'étatdechoc.
Schématiquement,ondistinguedeuxgrandstypesdechoc:lechocquantitatif,enrelationavecune
baissedel'apporttissulaireenoxygène(chochypovolémique,cardiogénique),etlechocdistributif,
enrapportavecunedysrégulationdesdébitstissulaireslocaux(chocseptique,chocanaphylactique)
oudel'utilisationdel'O2(cytopathie).Lesétatsdechocsontdoncclassiquementclasséssurleplan
delapriseenchargeenfonctiondumécanismehémodynamiqueinitial(figure1).

Figure1:Classificationhémodynamiquesimplifiéedesétatsdechoc,d’aprèsSFAR,conférences
d’actualisation.Catécholaminesdanslesétatsdechoc.Elsevier,2001:49‐60.
Maiscesmécanismessontvolontiersassociésentreeuxdèsquel'étatdechocseprolonge.Deplus,
unsyndromeinflammatoiresystémiqueaccompagnetoujourslesétatsdechocaumomentde
l'hypoperfusiontissulaireet/oudusyndromed'ischémie‐reperfusion.Cetteréponseinflammatoire
systémiquepeutparelle‐mêmecréer,majorerouprolongerunétatdechoc.
IISIGNESCLINIQUES
L'étatdechocestuneurgence;sondiagnosticestd’abordclinique.Letableaucliniqueinitialpeut
eneffetseréduireàdessignesdedysfonctiond'organes,ouêtreaucontrairedominéparlessignes
delapathologiequicauselechoc.
Lesorganeslesplusvolontiersaffectésparlechocsontlecerveau,lecœuretlerein.Lecerveau
maintientsaperfusionpourdesvaleursdepressionartériellemoyennediminuantjusqu'à60mmHg.
Lesmanifestationscliniquesliéesàl'hypoperfusioncérébralevontd'unedégradationdesfonctions
supérieuresàunesomnolencemarquéeetaucoma.Lecœurestunorganeciblefondamentalcarsa
souffrancepérenniselechoc,etaugmentel'hypoperfusion:uncerclevicieuxseboucleversune
mauvaiseévolution.Ladysfonctioncardiaquesemanifesteparunetachycardie,unpoulsfilant(qui
signeunvolumed'éjectionsystoliquebas,etdoncunemauvaiseperformancedumyocarde)et
éventuellementunehypotension.Unedyspnée,unedouleurthoracique,peuventtémoignerd'un
degrédeplusd'hypoperfusioncoronaire.Lasouffrancerénalesetraduitparuneoligurie,résultatde

ladiminutiondelafiltrationglomérulaire.Lapeauestfroideetdecouleurinhabituelle.Ellenereçoit
pasassezdesangartériel,etstockedusangveineuxdésaturé:elleapparaîtmarbrée,cyanique.Un
tempsderecolorationaprèsunepressionaudoigtnepeutpasêtreobtenu,attestantencorede
cettemauvaiseperfusion.
Auboutducompte,lepatientchoquépeutseprésentersimplementcommeunpatientconfusou
obnubilé,avecuneélévationmodéréedelafréquencecardiaqueetunepressionartérielle
discrètementabaisséemalgrélesmesuresrépétéesetavecunepeaufroideetmarbrée.
III–RECHERCHEETIOLOGIQUE
L'examencliniques'attacheiciauxsignesquiorientent(ouétablissent)lacauseduchoc.La
premièrequestionestdesavoirsilacauseduchocestcardiaqueouextracardiaque.
Onrecherchera:
 Dessignesdecardiopathie:auscultationdesvalves,signesd'insuffisanceventriculairegauche,
signesd'insuffisanceventriculairedroite;
 Dessignesd'infection:unSRIS,unsepsissévère,pointd’appelinfectieux:brûlures
mictionnelles,touxetexpectoration...;
 Desélémentsenfaveurd'unepertevolémique:saignementextériorisé,épigastralgies,méléna
ouhématémèse...
 Desélémentsenfaveurd’uneallergie:Terrainconnu,prisemédicamenteuseoualimentaire
précédantl’épisode,éruptioncutanéeurticarienne…
Desélémentsd'orientationpeuventêtreobtenusparlesantécédentsmédicauxdupatient,auprès
delui‐mêmeoudesonentourage:insuffisancecardiaqueconnueettraitée,syndromeulcéreux...Un
traitementprobabilisteestdébutéenurgence:laréponseautraitementconfortealorsdanslechoix
diagnostiqueretenu.Desexamenscomplémentairessimplespeuventêtrepratiquésdanslebutde
préciserlemécanismeetlagravitéduchoc:
 Troubledumétabolismeanaérobie(lesorganesnereçoiventpasd'oxygèneselonleurbesoin),
oud'undéfautd'éliminationhépatiquedeslactates:gazdusangartérielavecmesuredupHet
dosagedutauxdelactatesanguin.

 Unenumérationglobulaire,unbiland’hémostase,unionogramme,uneprotidémie,unbilan
rénalethépatiquesontsystématiques,etpermettentd’évaluerleretentissementduchocet
d’orienterverscertainesétiologies.
 Enfaveurdel'étiologieduchocseptique,onrechercheunsyndromeinfectieux(protéineC‐
réactive,polynucléoseouneutropénie)etuneported’entréeinfectieuse(radiographie
thoraciqueetbandeletteurinaire).
 L'électrocardiogrammecoupléàundosagedetroponineetdeBrainNatriureticPeptide(BNP)
estunexamensimpleetfondamentalpourrechercherunecausemyocardique.Souvent
l’échocardiographietransthoraciquecomplèteefficacementcetterecherche.
IVMONITORAGEDESETATSDECHOC:
Lapriseenchargedesétatsdechocestuneurgenceimposantl’analysedeparamètresusuelset
égalementdetechniquesplussophistiquées,disponiblesseulementenmilieuderéanimation.La
priseenchargecirculatoireestuneétapeessentielledudiagnosticetdelasurveillancedel’étatde
choc.Aprèsunedémarchecliniquediagnostique,ladémarchepréhospitalièreouhospitalièretrès
précoces’attacheàcorrigerlestroubleshémodynamiques:posede2voiesveineuses,remplissage,
utilisationdecatécholamines.Lemonitoragepermetdeconnaîtrelesparamètresinitiauxetde
suivrel’évolutionencoursdetraitement.Uneexplorationhémodynamiqueseraréaliséesaufchoc
hémorragiqueouanaphylactiqueévident,surtouts’ilexistedesargumentspourunecardiopathie
sous‐jacente(antécédentscardio‐vasculaires,anomaliescliniquesouélectrocardiographiques,
élévationenzymatique)oulorsquelanatureetlesmécanismesduchocsontincertains.
 LaPAetlaFréquenceCardiaquesontmonitoréesaveclesavantagesd’unemémorisationet
d’alarmes.LesmesuresconcernentlaPAS,laPADetsurtoutPAM.Encasd’hypotension
sévèreoud’arythmie,lesvaleursaffichéespeuventêtreerronées.Cesinconvénients
peuventêtrecontournésparl’utilisationd’unemesuredepressioninvasive.
 LaSp02prenduneplaceimportantedanslemonitoragedel’oxygénation.Sila
vasoconstrictionrendimpossibleladétectiondupoulsenphaseinitialeduchoc,
l’améliorationcliniques’accompagned’unerécupérationdupoulsetdelamesuredela
Sp02.
 L’EtCO2(mesuredelapressionpartielleenCO2dansl’airexpiré)estunparamètre
intéressantlorsdenécessitéd’intubation,ilrenseignesurl’étatrespiratoireetcirculatoire.Il
permetaussides’assurerd’uneintubationorotrachéale.

 LeconditionnementenSAUVouenréanimations’appuiesurdestechniquespluslourdes:la
mesuredelaPAparuncathéterartérielestobligatoire.L’objectifestauminimumde
maintenirunePAM>65mmHg.
 Lemonitoragehémodynamiquedesétatsdechoc(sinécessaire)sefaitdeplusenplus
souventenpremièreintentionparl’écho‐dopplercardiaquetransthoraciqueou
transoesophagienquipermetdepréciserlatailleetlamorphologiedescavitéscardiaques
(notammentcelleduVG),lesfonctionsdiastoliqueetsystolique(globaleetsegmentaire)du
VG,lespressionsartériellespulmonaires,l’étatdupéricarde,desvalvesetdel'aorteinitiale.
Deplus,ellepermetd’apprécierl’indexcardiaqueetlespressionsderemplissagedroites.Il
s’agitdoncd’unexamensimple,noninvasif,souventdisponible,renouvelablesibesoin,
capabled’effectuerunbilanétiologiqueethémodynamiquequasimentexhaustifpuisque
seulelapressioncapillairepulmonairenepeutêtrecalculée.
 Lorsqu’unmonitoragehémodynamiqueinvasifestnécessaire,lechefdefilerestele
cathétérismecardiaquedroittypeSwan‐Ganznécessitantl’introductiond’uncathéter
spécifiquedanslescavitéscardiaquesdroitesetdansl’artèrepulmonaire.Celui‐cipermetla
mesuredelaPVC,despressionsartériellespulmonaires(PAP),delapressioncapillaire(Pcap
ouPAPO),del’indexcardiaque(IC),delasaturationveineuseenoxygèneetdela
températurecentrale.Sesindicationssontdeplusenplusrestreintesdepuisl’utilisation
largedel’échographiecardiaqueetsontréservéesaudiagnosticetàlasurveillance
thérapeutiquedesétatsdechoccomplexes,mixtes(chocseptiquesurcardiopathiedilatée
parexemple)ourebellesautraitementafind’orienteraumieuxlathérapeutique
(remplissage,droguesinotropes…).D’autresmoyensinvasifsexistent,maisrestenttrès
spécialisésaumilieuderéanimation.
 UnélémentrestelaSaturationen02dusangveineuxmêléouSvcO2quiestlerefletde
l’oxygénationtissulaire.Ceparamètreestrecueilliparunefibreoptiqueplacéedansle
cathéterveineuxcentral.
V–CHOCHYPOVOLEMIQUEHEMORRAGIQUE
Lechochypovolémiqueestfréquententraumatologie,enpériodepost‐opératoire,enpédiatrieet
auxurgences.Ilsurvientaprèsunepertesanguined'environ30%delamassesanguinetotale.
L'hypovolémiepeutêtre«absolue»pardéfautd'hydratation(chaleur,diarrhée),pertes
plasmatiques(bruluresétendues),pertessanguinesvisiblesounon(hématomerétropéritonéal,