Schizophrénie

Délires chroniques
Bruno MILLET
8H15-10H15




Schizophrénies
Troubles délirants persistants : Paranoïa, Psychose
Hallucinatoire Chronique
La maladie psychique et le handicap psychique dans
la vie personnelle, professionnelle, sociale, la prise en
charge sociale, soins de réhabilitation
Réflexion autour d’un cas clinique
Cours IFSI
Trouble schizophrénique de l’adolescent
et de l’adulte
 Délires chroniques non
schizophréniques

Cours IFSI
- 1792: date importante
Pinel et Esquirol (1772-1840) à
l ’origine d ’une psychiatrie
médicalisée …aliéniste
Développement du
« Traitement moral »:
L ’ère d ’une
psychiatrie
médicalisée
Tony Robert-Fleury 1876
Cours IFSI
de la psychiatrie .
Philippe Pinel et Pussin
le surveillant général de
la Pitié-Salpêtrière et du
Kremlin Bicêtre ,
décident de
désenchaîner certains
patients


1856-1939 : Freud : La Psychanalyse et
l ’introduction de la Psychodynamique
1940: Les Electrochocs



1950: La psychochirurgie
1954: Les premiers médicaments
antipsychotiques efficaces : la
chlorpromazine (Largactil *)
Cours IFSI
Trouble schizophrénique de l’adolescent
et de l’adulte



Description : début du XX ème siècle
OMS:parmi les dix maladies qui
entrainent le plus d’invalidité
Appartient aux troubles psychotiques
chroniques: perte de contact avec la
réalité
Cours IFSI
Trouble schizophrénique de l’adolescent
et de l’adulte: épidémiologie

0.6 – 0.8%

15 nouveaux cas pour 100 000 personnes



Variable selon des facteurs environnementaux: la
migration, l’urbanisation, la consommation de cannabis
Début en majorité entre 15 et 25 ans
Le syndrome schizophrénique est souvent précédé
d’altération des fonctions cognitives (2-5 ans avant)
Cours IFSI
Les enjeux
« 1er épisode »
Transitio
n
Vulnérabilité « Prodromes »
Schizophrénie : 40%
Tb bipolaires : 30%
« Autres » : 30%
Phase active
Cours IFSI
Pourquoi une prise en charge précoce
de la schizophrénie ?
50% des patients souffrant de schizophrénie ont une
évolution chronique et handicapante débutant sur un mode
insidieux (1)
10% meurent de suicide (2)
Certaines études ont montré qu’une intervention précoce
dans l’évolution de la maladie améliorait le pronostic de la
pathologie (3)
Cours IFSI
1) Hegarty JD et al., 1994, 2) Caldwell CB et al., 1990, 3) McGlashan TH et al., 1996
9
Trouble schizophrénique de l’adolescent
et de l’adulte: épidémiologie


Sexe ratio équilibré : légèrement plus
d’hommes
Facteurs de risque:



Génétiques: variants hérités ou mutation
de novo
Obstétricaux: difficultés perinatales
Environnementaux
Cours IFSI
Trouble schizophrénique de l’adolescent
et de l’adulte:sémiologie

Syndrome positif



Idées délirantes
Hallucinations
Agitation psycho-motrice

Syndrome négatif

Emoussement des affects
 Alogie,
 Apragmatisme
 Avolition ou apathie
Désorganisation

Cours IFSI
Trouble schizophrénique de l’adolescent
et de l’adulte:sémiologie

Désorganisation cognitive





Altération du cours de la pensée : barrages
Altération de la logique
Altération du langage
Désorganisation affective: ambivalence
Désorganisation comportementale:
maniérisme, catatonie
Cours IFSI
Délires
(troubles du
comportement)
Hallucinations
Altérations
cognitives
Troubles schizophréniques
Troubles
thymiques
Signes négatifs
Cours IFSI
Diagnostic de schizophrénie:
clinique



Au moins deux syndromes
Evolution depuis plus de 6 mois
Retentissement socio-professionnel
majeur
Cours IFSI
Diagnostics différentiels de la
schizophrénie:

Causes médicales d’ordre métabolique (syndrome de
Wilson), endocrinien ((thyroide, corticotrope),
neurologiques (épilepsie, tumeurs cérébrales), infectieuses
(neurosyphilis,

Troubles induits par une substance :


cannabis, amphétamines, LSD …
Troubles psychiatriques autres :


troubles schizo-affectifs troubles bipolaires
troubles délirants chroniques non schizophréniques
Cours IFSI
Délires chroniques non schizophréniques
ou troubles délirants persistants




Psychose paranoïaque
Psychose passionnelle
Psychose hallucinatoire chronique
Paraphrénies
Cours IFSI
Troubles délirants persistants:
épidémiologie



Maladies très rares
Prévalence 0.02 - 0.03 %
Age moyen de début : 40 ans
Cours IFSI
Troubles délirants persistants:
sémiologies






Délire chronique avec ses caractéristiques :
conviction inébranlable
Thèmes du délire: persécution, revendication,
mégalomanie, érotomanie, jalousie, délire somatique
(hypochondrie délirante)
Mécanismes: intuition, interprétation et imagination
Pas d’hallucination sauf dans la PHC: schizophrénie à
début tardive
Délire systématisé: un thème et un mécanisme prépondérants;
pas d’illogisme ou d’aspects totalement incohérents
En secteur: n’envahit pas toute la vie du sujet
Cours IFSI
Schizophrénies : études génétiques
A l ’heure actuelle :
Maladies à déterminisme complexe à effet de seuil, c ’est-à-dire
déterminées par un ou des ensembles de gènes, dont aucun n ’est
suffisant pour entraîner l ’apparition de la maladie, et qui interagissent
avec des facteurs environnementaux
De nombreux chromosomes semblent impliqués, sans pour autant
connaître la part d ’influence qui revient à chacun
(3p ; 5q ; 6p ; 8p ; 10 p ; 13 p ; 22q)
L ’influence génétique semble porter sur la programmation du
processus de maturation du cerveau
Développement du cerveau humain
Les lobes du cerveau
humain et leurs connexions
Cours IFSI
Processus normal de maturation du
cerveau
Les synapses sont formées à un rythme frénétique entre la
naissance et l ’âge de 6 ans. Puis il se produit une élimination
compétitive et une restructuration des synapses. Ce phénomène,
dont le maximum se situe au cours de la puberté et de
l ’adolescence, laisse survivre environ 50 à 60 % des synapses
présentes.
Sélection et migration neuronale
Le cerveau fonctionnera normalement si les
neurones appropriés :
- sont sélectionnés correctement
- parviennent à migrer jusqu ’à l ’emplacement
qui leur a été préalablement désigné

- se
connectent les uns entre les autres
correctement
Anomalie de la sélection neuronale
dans les schizophrénies ?

Avant la naissance, les neurones
sont produits en excès. Certains
sont sains, et d ’autres ont une
anomalie. Le développement
neuronal normal choisit les bons
neurones, tandis que dans la
schizophrénie, certains neurones
anormaux seraient sélectionnés,
ce qui créerait la condition
d ’apparition de celle-ci lorsque ces
neurones seront ultérieurement
sollicités pour accomplir leur tâche.
Cours IFSI

Anomalies de la migration neuronale
dans les schizophrénies ?
Les neurones, une fois formés, migrent
progressivement. En l ’absence de
problème, ils sont correctement alignés et
peuvent croître, établir leurs connections et
fonctionner normalement. En revanche, si
la migration est anormale, les neurones ne
se retrouvent pas à la bonne place, ne
reçoivent pas les bonnes connections et
par conséquent ne fonctionnent pas
correctement. dysfonctionnement serait
présent dans les schizophrénies.
Cours IFSI
Anomalies de la connectique neuronale
dans les schizophrénies ?
Un autre mécanisme possiblement à l ’œuvre dans les
schizophrénies est un mauvais établissement de
connexions entre les neurones, ce qui provoque un mauvais
câblage. Il peut dès lors se produire un transfert anormal
d ’informations entre les neurones et les différentes
zones du cerveau, qui n ’arrivent pas à communiquer de
manière harmonieuse.
Anomalies du développement neuronal ou
Anomalie de ladégénerescence neuronale :
Sans doute les deux combinées !
Maladie
neurodéveloppementale
Développement normal
SCHIZOPHRENIE
Maladie neurodégénérative
Région frontale et région temporolimbique
Deux régions cérébrales interreliées sont particulièrement affectées par ces
processus de maturation dans la schizophrénie
Région frontale
- symptômes négatifs
- désorganisation des comportements
et de la pensée
Région temporo-limbique
cortex temporal
- délires et hallucinations
système limbique
- perturbations des réponses affectives,
- troubles de la mémoire à moyen terme
Schizophrénie :l ’hypofrontalité
entraîne des déficiences dans
l ’organisation de la pensée
la facilité d ’expression verbale
les liens affectifs
le jugement social
l ’attention
la motivation et l ’initiation des actions
l ’établissement et la planification de buts
l ’agencement de séquences de comportement pour
parvenir à un but
Une Piste ? Anomalie de la régulation de la
Dopamine
Voie mésocorticale
Hypoactivité
Symptômes négatifs
Baisse des fonctions
cognitives
Voie
mésolimbique
Cours IFSI
Hyperactivité :
Symptômes positifs
Les problèmes d ’Observance dans la Pathologie
Chronique (Reach2006)
4 Facteurs liés au croyances du patient
1 Facteurs liés à la maladie / médicament
- on devient résistant au médicament
- chronicité
- manque de symptôme
- symptômes constants
- absence de gravité ressentie
2 Facteurs liés au traitement
- on devient dépendant
- le médicament ne fait rien
- ils essaient de m ’empoisonner
- ma maladie est terminée
5 Facteurs liés aux système de soins
- cps / injections
- médecin disponible
- pas d ’effet bénéfique visible
- explication en temps
- effets secondaires
- la cohérence du message médical
- complexes
- préventif- interférant avec la qualité de vie
3 Facteurs liés au patient
6 Facteurs socio-économiques
- croire qu ’il n ’est pas utile de le suivre
- que c ’est dangereux
- qu ’il n ’y aura pas des bénéfices
-précarité sociale
- isolement
- manque d ’encadrement familial
- appartenance à une minorité
ethnique
-Cours
état de
IFSIguerre
Les problèmes d ’Observance dans le Trouble
Schizophrénique
1 Facteurs liés au fausses croyances
pathologiques
- « ils essaient de m ’empoisonner » :
persécution
« Dieu seul va me guérir »: mystique
- « je n ’ai jamais été malade »: déni
- « des voix me disent d ’arréter cette merde »:
hallucinations
2 Facteurs liés au Manque d ’insight
- Altération de la perception de soi / autres
- Mauvaise perception de la maladie
(anosognosie)
- Mauvaise perception du rôle des
médicaments
3 Facteurs liés aux troubles cognitifs
- attention
- mémoire
- concentration
4 Facteurs liés aux symptômes négatifs
et/ou dépressifs
- apragmatisme
- perte d ’envie
3 Facteurs liés aux antipsychotiques
Résultats
de Catie
Cours IFSI
tolérance difficile
Les grandes questions
dans la schizophrénie

Comment limiter les hospitalisations répétitives ?
Antipsychotiques (champ sanitaire)

Comment reprendre un ancrage social ?
Entrainement aux habiletés sociales (champ
sanitaire)

Comment lutter contre le handicap ? Champ social

Cours IFSI
Modèle Vulnérabilité-Stress-Adaptation
de la schizophrénie
Vulnérabilité neuro-biopsychologique
- Erreurs génétiques
- Anomalies de la connectique
cérébrale
- neurotransmission défectueuse
(dopamine +++)
Stresseurs socio-environnementaux
• Pour la mère
- Facteurs infectieux : virus de la grippe ?
- Facteurs nutritionnels : carence vitaminique ?
- Complications obstétricales
• Pour le sujet
- Pressions de performance
- Evénements de la vie quotidienne
- Niveau d ’Emotion Exprimée intra-familiale
- Alcool et drogues
SCHIZOPHRENIE
Symptômes résiduels
- Symptômes négatifs ou
déficitaires
- Troubles cognitifs
- Handicap, invalidité
Traitements = Facteurs
de protection
- Médication antipsychotique
- Soins psycho-éducatifs pour le
patient et sa famille
- Entraînement aux habiletés sociales
- Programme de réadaptation
individualisé
- Soutien social continu
Traitement Pharmacologique Actuel
Les Antipsychotiques conventionnels et non
conventionnels

Efficacité sur les
symptômes positifs

Efficacité sur les
symptômes négatifs ?

Préservation des
fonctions cognitives
Problème majeur: interruption du traitement
Cours IFSI
L’antagonisme DA :
les symptômes positifs et effets
indésirables
Adapté de Burris et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;302:381, Kane et
al
. J Clin Psychiatry. 2002;63:763
Augmentation
EPS
Inhibition
DA
Hyperprolacti
némie
Amélioration des
symptômes positifs
Cours IFSI
L’antagonisme DA :
les symptômes négatifs
Inhibition
DA
Adapté de Burris et al. J
Pharmacol Exp Ther.
2002;302:381, Kane et al. J Clin
.
Psychiatry 2002;63:763
Amélioration minime des
symptômes négatifs
Cours IFSI
Soins extra-hospitaliers: rôle du
secteur psychiatrique
Connections Intra-Extra
C.A.T.T.P.
C.M.P
Centre de Jour
Centre de Jour
Cours IFSI

François
Cours IFSI
Soins extra-hospitaliers
Centre de Jour Sainte-Odile
LUNDI
MARDI
Jeu
Compétence Culinothérapie
sans résolution
de problèmes
REPAS
ChantExpression
Module
PEAD *
REPAS
Culinothérapie
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
Marché
Réunion de
synthèse
+
Entretiens
Jeu
Compétence
REPAS
REPAS
Remédiation
cognitive
Ouverture
sur la cité
mise en situation
de compétences
relationnelles
REPAS
Initiation à
la gestion
du budget
* PEAD : ProgrammeEquilibre AlimentaireCours
et Diététique
IFSI
(logiciel
informatique)
avec résolution
de problèmes
découverte des
quartiers
Soins extra-hospitaliers
Bilan fonctionnel
Conscience
des troubles
Formation et expériences
professionnelles
Habiletés de vie
autonomie
Habiletés sociales
Qualité de vie
Cours IFSI
Disponibilité à la
réhabilitation
Soins extra-hospitaliers
Centre de Jour
LUNDI
PACT
Module 1
MARDI
Réunion
Module
préparatoire Résolution Pb
Culinothérapie
Education au
traitement
REPAS
REPAS
Réunion de
synthèse
MERCREDI
PEAD *
VENDREDI
DiscussionActualité
Module
CEC **
Education au
Culinothérapie Culinothérapie
à visée évaluative
traitement
REPAS
Ergothérapie Ergothérapie
Module
JEUDI
Entretiens
médicaux
* PEAD : ProgrammeEquilibre Alimentaire et Diététique
**
Cours IFSI
REPAS
REPAS
PACT
Module 2
Education au
traitement
Entretiens
infirmiers
Mises en
situation
extériorisées
CEC : Compétences élémentaires à la conversation
Soins extra-hospitaliers
C.A.T.T.P.
LUNDI
MARDI
Réunion de
synthèse
Accueil
MERCREDI
Accueil
Soins
d ’esthétique
VENDREDI
Accueil
Organisation du
temps libre
Accueil
(Groupe autonome)
Accueil
JEUDI
Information Santé Jeux de société
Accueil
Activité physique
Marche
Module
Groupe semi-autonome
Groupe autonome
PEAD *
Accueil
Accueil
Accueil
Accueil
Soins
d ’esthétique
Ergothérapie
Soins médiatisés
Ouverture sur
la Cité
Soins médiatisés
"Ecriture"
Soins médiatisés
Poterie
Couture, tricot
Groupe semi-autonome
Groupe autonome
Culture &
Créativité
* PEAD : ProgrammeEquilibre Alimentaire et Diététique
Cours IFSI
Comment guérir ?

Condition nécessaire préalable : Suivre les différents
programmes présentés et y adhérer OBSERVANCE ++

Facteurs prédictifs de Guerison



Efficacité du médicament: non contrôlée
Efficacité de la remédiation cognitive sur l ’amélioration du
fonctionnement exécutif auprès d ’une population fortement
invalidée : non contrôlée
Possibilité d ’arrêt du médicament sans recrudescence des
symptômes : probabilité faible non contrôlée
Cours IFSI
Un Enjeu Majeur pour La Recherche
Médicale
CLINIQUE
- Identification de marqueurs
génétiques, biologiques
et des réseaux neuronaux en
cause dans la maladie
- Identification de facteurs
précipitants ( rôle du
cannabis, de l ’adolescence)
Développement des
traitements
pharmacologiques
et
d ’électrostimulation
Cours IFSI