UE4-Revel-VP-SPECT-CT dans le diagnostic de l`embolie pulmonaire

UE4-Revel
V/P SPECT/CT dans le diagnostic de l’embolie
pulmonaire
I. Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une maladie sévère à l’issue fatale si elle est non traitée (30%
de mortalité).
Une embolie pulmonaire est définie comme une oblitération totale ou partielle du réseau
artériel pulmonaire par un ou plusieurs caillots de sang. Ces caillots proviennent souvent des
veines des membres inférieurs qui présentent une phlébite (caillot de sang).
L’incidence est de 2/1000 dans pays développés ce qui est assez important. Les patients
hospitalisés sont à haut risque d'atteinte.
1. Diagnostic de l’EP
Informations utiles :
•ECG : signes droits
•Radiographie Thoracique : diagnostic différentiel
•Gaz du Sang : hypoxie-hypocapnie : peu sensible et peu spécifique
Mais ces signes ne sont pas présents chez 26% à 46% des patients avec TVP (thrombose
veineuse profonde)
Ces examens sont donc peu sensibles et non spécifiques à l'embolie pulmonaire.
2. Probabilité clinique pré-test
On utilise des scores :

- Le Score de Wells est le plus utilisé
(simple) mais est assez subjectif. On met
des scores en fonction de ce qui va générer
l'Embolie Pulmonaire. On regarde si le
patient a déjà eu une embolie pulmonaire,
une phlébite, l’hémoptysie, le cancer et si
le cœur bat à plus de 100 par minutes.
Attention au patient sportif, si d’habitude
son cœur bat à 50, s’il bat à 80, c’est
anormal.
!!
- Le score de PISA qui est un peu plus complexe, plus récent.
!
Ces diagnostics sont très difficiles à réaliser cliniquement.
3. D-Dimères
On peut ajouter à ces tests le dosage des D-DIMERES qui sont très sensibles (95%) et ont
une spécificité de 40% mais qui diminue avec l'âge et la comorbidité, ce qui fait que elle est
de moins en moins utile pour les patients hospitalisés. Par contre, c’est utile dans la
population de ville car il y a une bonne sensibilité car il y a peu de chance qu’il y ait une
embolie pulmonaire.
Ces D-Dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine et si on les détecte en trop
grande quantité cela peut signifier un problème de coagulation.
Donc concrètement : S’ils sont normaux pas d'embolie pulmonaire normalement et ce n'est
pas parce qu'ils sont élevés qui il y a forcément embolie.
4. Stratégie diagnostique

Si une personne a un score faible d’avoir une embolie pulmonaire, le dosage des D-Dimères
est réalisé. Si les D-Dimères sont négatifs, ce patient n’a pas d’embolie pulmonaire, sinon
d’autres tests sont réalisés.
S’ils sont positifs, on fait d’autres tests (imagerie de champ).
!
Si d’emblée, il existe un haut risque d’embolie pulmonaire, les examens qui permettent de
dépister l’embolie pulmonaire sont réalisés immédiatement, comme la scintigraphie
pulmonaire et l’angioscanner pulmonaire.
!
Si quelqu’un est en hypotension sévère ou en choc, on peut faire une échographie du cœur
pour voir ce qu’il se passe au niveau du cœur (surtout au niveau du cœur droit).
La scintigraphie a longtemps été le seul examen qui permettait de voir l’embolie pulmonaire.
L'angioscanner :
Avec l'évolution actuelle, on remarque que l'angioscanner est plus performant et plus
spécifique que la scintigraphie de V/P planaire dans le diagnostic d'une EP.
Elle est aussi devenue l'imagerie de 1ère intention du fait de la disponibilité, il y a plus de
centre de radiologie que de centre de médecine nucléaire.
Elle permet aussi un diagnostic rapide, avec une bonne concordance inter-observateurs et un
diagnostic alternatif en corrélation avec d'autres maladies (épanchement péricardique,
infection pulmonaire).

L’angioscanner a de meilleures performances et surtout une meilleure spécificité que la
scintigraphie planaire, l'angioscanner est l'imagerie de première intention maintenant car le
diagnostic est rapide et alternatif.
II. Indications
1. Embolie pulmonaire
- Histoire naturelle
- Contexte favorable (immobilisation, chirurgie, cancer, maladie de l’hémostase, tout ce qui
est marqué dans le score de Wells)
- Apparition d’une thrombose veineuse profonde (phlébite)
- Migration d’embole(s) fibrino-cruoriques puis enclavement dans le réseau artériel
pulmonaire
- Autre mécanisme possible : emboles graisseux, gazeux, infectieux (rare)
- Conséquences possibles :
•Mort subite
•Insuffisance cardiaque droite
- Diagnostic difficile :
•Clinique pauvre et non spécifique : douleur thoracique, dyspnée, angoisse, il ne faut
surtout pas hésiter à faire immédiatement une scintigraphie ou un scanner.
•Moyens diagnostiques paracliniques parfaitement performants
- Plusieurs indications dans l’embolie pulmonaire :
•Diagnostic positif
•Oui / non (à l'étage sous segmentaire également)
•Evaluation de l’amputation perfusionnelle
•Suivi
•Etude de l’adaptation ventilatoire une fois qu’il y a une embolie pulmonaire, il y a un
déficit de la perfusion mais la ventilation reste normale. Quand les déflecteurs
fusionnels persistent, la ventilation diminue dans les territoires.
•Recherche de récidive, de séquelles, de reperfusion.
•Etude de la perfusion pulmonaire en fin de traitement.
C’est un examen en concurrence avec l’angioscanner thoracique.
Comparaison entre Scintigraphie et scanner :
Scintigraphie pulmonaire
Avantages :

- Permet l’étude à l’étage sous segmentaire (cette étude n’est pas aussi performante à
l’angioscanner)
- Moins irradiante
- Permet d’étude du suivi (contrairement à l'angioscanner où on ne verra plus trop le
thrombus, on ne saura pas vraiment si le poumon continue à bien perfuser ou pas après
l'embolie pulmonaire et il y a risque d’hypertension artérielle pour tout le poumon s’il n’est
pas reperfusé, alors que la scintigraphie est une imagerie fonctionnelle)
- Possible chez l’insuffisant rénal, l’allergique à l’iode, l’insuffisant cardiaque
décompensé car la scintigraphie pulmonaire n’utilise pas de produit de contraste par rapport à
l’angioscanner
Inconvénients :
Plus chère
Moins disponible (l’angioscanner est plus disponible, car 1 centre de médecine nucléaire
pour la Réunion)
Utilise un produit dérivé du sang (albumine = grosse molécule)
Ne permet pas de réorientation diagnostique (sauf SPECT/CT)
Nécessite des hyperpnées (pour la ventilation ce qui est très difficile pour les patients en
gériatrie par exemple). Désormais on peut s’en passer avec les nouvelles techniques
couplées au scanner.
2. Evaluation de la fonction séparée pulmonaire
Quantification relative de l’activité enregistrée au niveau de chaque poumon.
Permet d’estimer les conséquences fonctionnelles d’une pneumonectomie.
3. Recherche d'un shunt droit-gauche
Dans certaines pathologies cardiaques, il existe un lien direct entre le cœur droit et le cœur
gauche, sans passer par les poumons et on peut le prouver en faisant une scintigraphie de
perfusion.
En prouvant le passage de macro-agrégats d’albumines marquées au 99mTc de la circulation
veineuse systémique à la circulation artérielle systémique sans passer par les capillaires
pulmonaires (fixation cérébrale et rénale anormale), on montre la présence d’un shunt droite
gauche car sinon les macro-agrégats se seraient arrêtés au niveau des capillaires pulmonaires.
III.Radiopharmaceutique
1. Scintigraphie de ventilation
Radionucléides utilisés :
•99mTc (période : 6 heures ; γ énergie : 140 keV)