P2-UE8-Masson-Mycoses exotiques (word)
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UE8- De l’agent infectieux à l’hôte Dr Masson Date : 24/03/16 Promo: P2 2015-2016 Ronéistes : Plage horaire : 14h-15h Enseignant: Dr. Masson BLAISE Manon VIDEAU Camille Les mycoses exotiques I. Introduction 1. Champignons filamenteux 2. Levures 3. Champignons dimorphiques II. Mycoses exotiques III. Mycoses liées aux champignons dimorphiques 1. Histoplasmose américaine A. Exposition à une faible quantité de spores B. Exposition à une grande quantité de spores C. Forme disséminée chez les immunodéprimés D. Diagnostic et anatomopathologie 2. Histoplasmose africaine 3. Coccidioïdomycose 4. Paracoccidioïdomycose 5. Blastomycose 6. Sporotrichose 7. Penicilliose I. Introduction Champignons « dimorphiques » car 2 formes : - champignon filamenteux (dans le sol) - levure (pathogène dans les tissus) Très rare en Europe. Ce chapitre sur les mycoses traite de pathologies peu rencontrées en pratique, il s’agit plus de curiosité de la médecine. Les mycoses dites « exotiques » sont dues à des champignons dimorphiques. Nous allons voir en introduction quelques variétés de champignons. Beaucoup moins fréquents que les dermatophytes. Il s'agit de champignons très contaminants, pathogènes de classe III. 1. Champignons filamenteux On voit des filaments sur ces champignons. Le thalle végétatif est formé de filaments, des spores (ou conidies) qui peuvent se greffer dessus. Les dermatophytes sont des champignons filamenteux sur lesquels se greffent ces spores. L’aspergillus est un champignon filamenteux extrêmement présent dans l’environnement, on en retrouve plusieurs milliers par mm3. Il contient une tête aspergillaire (avec le mucus) et des cellules spécialisées. Ces cellules spécialisées sont appelées cellules conidiogènes ou phialides et portent des spores (ou conidies). Ce sont des formes de dissémination, les spores se déposent dans l’environnement. Les champignons filamenteux sont très rarement pathogènes, ils donnent des mycoses superficielles comme dans le cas des dermatophytes. 2. Levures Les levures sont des champignons de forme ronde (mais il existe toutefois des formes un peu allongées). Cette forme ronde est spécifique des levures. Elles ont à peu près la taille d’une hématie et certaines possèdent une capsule. Elles ont un temps de croissance rapide (entre 48h et 72h) et se multiplient en bourgeonnant (bourgeonnements unipolaire ou bipolaire). La base de bourgeonnement peut être fine ou large, cela fait partie des clés diagnostic. Certaines levures, comme candida albicans, peuvent faire des filaments dans certaines conditions. Ce ne sont pas de vrais filaments mais des pseudo-filaments. Ces pseudo-filaments sont retrouvés seulement à l’état pathogène dans les produits pathologiques. Notons que Candida est considérée comme une levure stricte car elle ne donne pas des filaments mais des pseudo-filaments. 3. Champignons dimorphiques Il existe seulement 6 champignons dimorphiques en pathologie humaine. Ce sont les agents des mycoses exotiques. Ils existent sous deux formes : filamenteux et levure. - Dans le milieu extérieur ils sont sous forme filamenteuse, c’est la forme végétative. La forme filamenteuse est la forme infectante/contaminante, elle contient des conidies ou spores qui permettent aux champignons dimorphiques de se répandre dans le milieu extérieur. Cette forme est obtenue en culture sur un milieu usuel, à température ambiante ou 30°C. Très contaminant notamment par voie respiratoire, par inhalation. - Dans les lésions humaines ou animales (chez un hôte), ils sont sous forme levure. Il s’agit de la forme parasitaire. Cette forme est obtenue en culture sur des milieux spéciaux enrichis, à 37°C. Chez les champignons dimorphiques, on ne retrouve jamais les deux formes (levure et filamenteux) en même temps dans une lésion, contrairement aux levures comme Candida ou Malassezia où on peut avoir la forme levure avec des pseudo-filaments (signe de pathogénicité chez la levure). Chez les dimorphiques, lorsqu’on est en diagnostic dans une lésion on ne retrouve que la forme parasitaire levure. Le dimorphisme est une adaptation morphologique à l’environnement qui leur permet de croître dans des milieux et d’assimiler des nutriments plus variés, de supporter d'autres températures pour étendre sa capacité à vivre et survivre que des champignons non dimorphiques. Par contre le dimorphisme les rend pathogènes. Forme filamenteuse (Dans la nature) Forme levure (Dans les tissus) Pathogène Exemple : penicillium marneffei ! Particularité : pigment rouge caractéristique. Le penicillium se retrouve dans la nature, à température ambiante, on en utilise certains dans le roquefort. Chez des patients infectés par un type de penicillium particulier (penicillium marneffei), sur gélose au sang, milieu riche à 37°C, on retrouve une forme de levure. La forme levure se retrouve uniquement dans les tissus. Le penicillium marneffei chez les patients VIH+ donne un taux de mortalité important. Exemple : Histoplasmose Dans l’environnement (surtout dans le sol) ou en culture sur milieu non riche à température ambiante, on retrouve la forme filamenteuse avec des micro- et macroconidies (forme mycélienne). Chez un hôte, l’histoplasma adopte une forme de levure (forme pathogénique). Il n’y a plus de macroconidies mais une petite capsule, capable de bourgeonnement. II. Mycoses exotiques Ou mycoses d’importation. Elles sont absentes en France métropolitaine (et souvent d’Europe sauf pour la sporotrichose) mais présentes de façon endémique en zones inter-tropicales. Les champignons dimorphiques sont des champignons telluriques, c'est-à-dire qui vivent dans le sol. ● Niches écologiques : - Sol, grotte : ex : histoplasmose - Végétaux : ex : sporotrichose ● Niches écologiques fréquentées par les voyageurs : - Ex : Sud des Etats-Unis/grottes/histoplasmose - Ex : Nord Thaïlande/forêt/pénicilliose (immunodéprimés +++) ● Activités à risque : - Ex : spéléologues/histoplasmose - Ex : sable, poussière/coccidioïdomycose - Ex : travail en laboratoire Les mycoses exotiques seront contractées par les voyageurs, les résidents à l’étranger, ou les migrants. Ce ne sont pas que des agents de pathologies opportunistes, c’est-à-dire qu’ils ne surviennent pas que sur des terrains spécifiques, sujets immunodéprimés ou VIH+ (plus sensibles aux infections) : ils infectent aussi des sujets sains. Ce sont de vrais agents pathogènes qui peuvent infecter des sujets sains comme des sujets immunodéprimés. Il existe différents types de contaminations, les principales sont : inhalation, inoculation directe et contamination de laboratoire. On ne trouve pas ces champignons chez le sujet sain : il n'y a pas de colonisation. Il s'agit de pathogènes de classe III, il faut être dans un laboratoire P3 pour les cultiver (avec SAS, pression d'air négative pour aspirer l'air de la pièce). - Contamination par inhalation Conidies facilement dispersées et inhalées. Primo-infection pulmonaire. A noter que la particularité des spores est d'être très légère donc très présente dans l'air ambiant. - Contamination par inoculation Traumatisme, piqûre végétale (sporotrichose) Mycose cutanée/sous cutanée - Contamination de laboratoire, transplantation d’organe (certains sont des pathogènes de classe 3, exemple : histoplasma). Les pathogènes de classe 3 sont extrêmement contagieux. ! QCM - Pas ou très peu de transmission interhumaine III. Mycoses liées aux champignons dimorphiques Dans cette partie nous allons aborder différentes mycoses (à retenir les maladies et le nom des champignons!) : ● Histoplasmose américaine, « à petites formes » (petite taille, 3 à 5μ), due à Histoplasma capsulatum var. capsulatum. ● Histoplasmose africaine, « à grandes formes » (grande taille, 10 à 15μ), due à Histoplasma capsulatum var. duboisii. ● Coccidioïdomycose, maladie de Posadas et Wernicke, due à Coccidioides immitis, le plus virulent des champignons pathogènes. ● Paracoccidioïdomycose, blastomycose sud-américaine, due à Paracoccidioides brasiliensis. ● Blastomycose ou blastomycose nord-américaine, due à Blastomyces dermatitidis. ● Sporotrichose due à Sporothrix schenkii. Maladie cutanée, pathologie d’inoculation due aux végétaux morts. ● Pénicilliose due à Penicillium marneffei. Pathologie très grave (surtout chez le sujet VIH +). Les pathologies sont très fréquemment voire constamment mortelles sans traitements. 1. Histoplasmose Américaine : Photo d’histoplasmose végétative : elle est sous forme de filamenteuse. Les grosses boules représentent les macroconidies et les petites boules les microconidies qui sont directement sur les filaments. Et c’est ça qu’on va respirer et qui va contaminer. L’histoplasmose est très fréquente aux Etats-Unis, principalement dans le bassin du Mississipi et l’Ohio, mais on en trouve ailleurs (pas en Europe). Les études de séroprévalence (recherche des Ac) montrent que 80% des individus ont rencontré H. capsulatum dans le centre ouest des USA. Chaque année 500 000 cas d’histoplasmose sont répertoriés aux USA alors qu’en France il n’y en a quasiment aucun (pour un médecin français c’est une rareté). Il existe deux autres zones d’endémie majeure : - Amérique centrale et du Sud : 2ème mycose la plus fréquente en Amérique du Sud, Guyane, Martinique, Guadeloupe, Caraïbe. - Asie du Sud-est : Thaïlande, le long du Mékong. H. capsulatum est un saprophyte, il vit dans les sols enrichis en fientes d’oiseaux (poulailler), et surtout de chauves-souris (grottes, spéléologie). La transmission n’est jamais inter-humaine (sauf dans les cas de greffes), elle se fait par inhalation de spores. Les spores peuvent être inhalés dans des endroits confinés, habités par des chauves-souris (les spéléologues sont donc atteints fréquemment), lors travaux d’excavation, de construction, etc… La prévalence est de 4 hommes pour 1 femmes, il n’y a pas de prédominance ethnique. 1 cas à la Réunion (transplantation rénale sous traitement immunosuppresseur, primo-infection pulmonaire puis dissémination) retrouvé par hasard. A noter qu'on ne développera pas forcément la pathologie. A. Exposition à une faible quantité de spores (80%) ● Forme asymptomatique (90% des cas) : Intradermo-réaction à l’histoplasmine positive, c'est-à-dire qu’il y a eu contact avec Histoplasma mais sans développer la maladie : pas d’intérêt diagnostique mais épidémiologique. Guéri tout seul grâce aux anticorps. ● Formes symptomatiques : - Incubation de 7 à 21 jours (médiane 14j) - Pneumopathie d’allure virale (toux sèche, pneumopathie interstitielle à la radio) - Parfois associé à un érythème noueux aux niveau des membres inférieurs, arthralgies, et péricardite. - Résolution spontanée en moins de 10 jours chez l’immunocompétent avec parfois asthénie persistante pendant des mois A retenir : signes pulmonaires (pneumopathie d'allure virale) + érythème noueux + séjour en zone endémique. B. Exposition à une grande quantité de spores : L’exposition à une grande quantité de spores entraine deux types d’atteintes : une atteinte aigue sévère ou une atteinte chronique cavitaire. ● Forme pulmonaire aiguë sévère disséminée : La forme aigüe entraine une grave insuffisance respiratoire pouvant conduire en réanimation. A la radio on a un aspect de miliaire disséminée, c.-à-d. une atteinte des deux champs pulmonaires, avec des lésions se calcifiant rapidement. Il s’agit d’une atteinte sous forme disséminée (chez immunodéprimé VIH+) puisque les levures sont distribuées via les macrophages vers tous les organes. En cas de réinfection, l’incubation est plus courte (3 à 7 jours) avec un syndrome pseudogrippal, mais moins de tendance à la dissémination. ● Forme pulmonaire chronique cavitaire : Elle touche principalement les hommes de plus de 50ans avec des lésions préexistantes (BPCO, emphysème, tabac, ATCD de tuberculose…). Les infiltrats pulmonaires bilatéraux évoluent vers la fibrose et la néocavitation (forme cavitaire). Sans traitement de nouvelles cavités se forment et s’agrandissent, il y a alors un risque de dissémination ++. C. Forme disséminée chez les immunodéprimés : Chez les sujets immunodéprimés on a une dissémination hématogène, de nombreux organes seront touchés. Cette forme est grave et mortelle en l’absence de traitement. Elle touche principalement les hommes de plus de 50 ans, les nourrissons immunodéprimés et VIH+. Les facteurs de risque sont l’éthylo-tabagisme, l’immunodépression et le VIH. En zone endémique, 25% des sujets VIH sont atteints (primo-infection/réactivation). Il existe 3 formes cliniques : - Aiguë : pneumopathie interstitielle sévère, diarrhées, HSM, insuffisance surrénalienne, pancytopénie, ulcérations oropharyngées (++VIH), papules cutanées ombiliquées (profuse chez VIH), méningo-encéphalire (abcès cérébraux/atteintes diffuses). Choc avec DMV. - Subaiguë : signes viscéraux moins marqués + ulcérations buccales. - Chronique (réactivation++) : signes généraux modérés, pas d’atteinte d’organes. Ulcérations buccales et lésions cutanées chroniques. Il ne faut pas retenir la description des 3 formes cliniques mais seulement l’association de signes pulmonaires et de signes cutanés souvent présents dans les infections par les champignons dimorphiques. L’interrogatoire est extrêmement important avec la notion de séjour dans des zones endémiques. D. Diagnostic et anatomopathologie : C’est la même chose pour tous les champignons : versant labo biologie et versant labo d’anatomopathologie. On fait un examen direct, de l’anatomopathologie (très important), culture et parfois on peut faire une PCR. ● Biologie, examen direct : On va avoir recourt à la biologie, elle oriente le clinicien et l’anatomopathologiste. Ce sont des pathologies d’inhalation, le test de référence est donc le lavage broncho-alvéolaire (LBA). Rendement : LBA > expectoration, urine, sang (leucocytoconcentration++), moelle osseuse, pus ou apposition de biopsie. Le LBA a le meilleur rendement, mais si on a une forme disséminée on peut faire des prélèvements partout. Etat frais ou coloration MGG : levure capsulée de 3-5μm (petites formes), sphériques ou ovoïdes entourées d’une membrane épaisse non colorée au Giemsa (halo clair), libres ou intramacrophagiques (++). Grande vacuole et masse en croissant de cytoplasme à l’extrémité la plus large. Bourgeonnement à base étroite au pôle le plus étroit en courtes chaînettes. On ne retrouve jamais de forme filamenteuse dans les tissus ou les plaies. ● Anatomopathologie : PAS (les levures avec leur capsule en rouge) ou Grocott (++) pour les coupes histologiques de biopsies (en particulier lésions cutanées, ulcérations buccales ou digestives). Prend plus de temps mais permet de donner pleins de renseignements supplémentaires. ● Mise en culture des produits pathologiques : Il faut bien sûr préciser au labo ce que l’on cherche. On cherche soit la forme mycélienne, soit la forme levure. La forme dépendra du milieu de culture. Ça prend du temps, et malheureusement le clinicien a besoin de mettre en place un traitement rapidement. ▪ Forme mycélienne : (exemples pas à retenir) - Obtenue par culture à température du laboratoire ou 30°C - Manipulation des couches : danger potentiel d’infestation par inhalation des spores (nombreux cas) donc utilisation de hotte à flux laminaire Culture en tubes, milieux pauvres : Sabouraud, gélose glucosée à la pomme de terre (PDA), gélose coeur-cervelle (BHI agar), gélose à l’extrait de levure + phosphate (YEP agar) + antibiotiques (pour éviter que des bactéries contaminent l’échantillon) et de l’actidione Tubes gardés ≥ 1 mois : surveillance régulière des cultures Morphologie caractéristique du genre Histoplasma => identique à celle d’H. dubosii Développement : 10 à ≥ 30 jours d’une colonie duveteuse blanche, puis ocrée, à recto marron ; plane puis à centre surélevé. De plus en plus on utilise les techniques de biologie moléculaire directement sur les champignons. ▪ Forme levure : - Utiliser des milieux riches : milieux au sang (BHI agar + 8 à 10% de sang de cheval), milieu de Kurung et Yegian, milieu synthétique de Pine et Drouhet - Culture à 37°C, humidité = 100 % atmosphère riche en CO2 - Pousse plus rapides des levures : quelques jours au lieu d’1 mois - Repiquage/4jours - Aspect macroscopique = colonies blanchies à brunes - Aspect microscopique = levures petite taille Mais pour être sûr des résultats, on pourra demander une PCR. 2. Histoplasmose Africaine : Elle ne se concentre que sur le continent africain (Afrique Centrale et de l’Ouest : Ouganda, Nigéria et Sénégal) et Madagascar. Elle est retrouvée surtout chez l’immunocompétent, rare chez le sujet VIH. Champignon isolé chez l’homme et le singe (babouins, cynocéphales), rarement dans le sol. On ne sait pas trop comment se fait la contamination par l’histoplasmose africaine : infection contractée par voie respiratoire, par voie cutanée ? ● Tryptique clinique : typiquement on a une atteinte cutanée, ganglionnaire (adénopathie), et osseuse. Atteinte cutanée : lésions cutanées ulcérées, ulcères, papules, pseudo-molluscum contagiosum = pseudo-abcès froids, prédominant à la face et au tronc. Atteinte osseuse (50%) (patho chronique) : crâne, côtes, vertèbres avec destruction kystique pouvant simuler une tuberculose : on voit une destruction des os sur une radio. Atteinte ganglionnaire : les ganglions peuvent se fistuliser à la peau. Pulmonaire : rare Atteinte disséminée : rare, évolution fatale chez le sujet VIH ● Diagnostic : Il se fait grâce à la biologie, ou l’anatomopathologie et les renseignements cliniques (notion de séjour en zone endémique). On essaye toujours de mettre en évidence des levures. L’histoplasmose africaine est la forme « à grande forme », c'est-à-dire que les levures sont de grosses tailles. Pus, sérosités, abcès, biopsies, LBA Etat frais ou MGG : levures ovales très abondantes de 5 à 20 μm (grande taille), à paroi épaisse à double contour en citron, espace clair qui est la capsule de la levure Présentes en intracellulaire dans les macrophages et cellules géantes (grosse forme) ou libres. Des petites levures peuvent être associées ● Anatomopathologie : L’histoplasmose africaine a une base de bourgeonnement étroite tandis que la blastomycose a une base de bourgeonnement large, c’est cette différence qui permet de les différencier. ● Culture : Mêmes exigences et critères que ceux de la recherche d’H. Capsulatum ▪ Forme mycélienne : Obtenue par culture en milieu pauvre Sabouraud à température ambiante ou 30°C, identique morphologiquement à celle d’H. Capsulatum et caractéristique du genre Histoplasma. ▪ Forme levure : - Obtenue par culture en milieu riche avec du sang à 37°C (extrêmement contaminant) - Association de levures ovalaires en citron à bourgeonnement polaire ou bipolaire de grande taille (8 à 15 μm), les plus nombreuses, et de petites levures (2 à 5 μm) 3. Coccidioïdomycose : Dû à coccidioides immitis Sur la biopsie on voit des sphérules d’environ 80μm avec de nombreux endospores. La coccidioïdomycose est uniquement américaine, on n’en retrouve pas dans le reste du monde. Elle s’étend de l’Amérique du Sud (Brésil) jusqu’au sud des USA (dans les régions désertiques ou semi-désertiques entre les latitudes 34° Nord et 34° Sud). Elle est endémique dans cette zone, 100 000 cas par an aux Etats-Unis. C. immitis est un saprophyte, on le retrouve dans les sols arides, alcalins et riches en sels. Il est transmissible par inhalation ; à l’occasion de vents de sables, de fouilles ou de tremblements de terre on peut avoir des épidémies. La coccidioïmycose est très dangereuse en laboratoire car elle est très contagieuse, attention il n’y a pas de transmission inter-humaine, le mode de transmission se fait uniquement par inhalation. Il existe différentes formes de coccidioïdomycose : ▪ Asymptomatique (60% des cas) : Intradermo-réaction coccidioïdine + ▪ Formes aiguës pulmonaires : syndrome pseudo-grippal guérissant spontanément, arthralgies (rhumatisme du désert), conjonctivites, kératites. Elle peut devenir chronique avec présence de cavités pulmonaires, hémoptysies et DDB. Une autre forme débute au niveau des poumons passe dans les ganglions et se retrouve au niveau de la peau ▪ Forme cutanée primitive secondaire à l’inoculation traumatique du champignon : rare ▪ Formes secondaires ou disséminées : elles représentent 1 % (réactivation ou de primoinfection). Les hommes sont généralement plus atteints que les femmes. Il existe des groupes à risque : les femmes enceintes, les nouveau-nés, les personnes âgées, les immunodéprimés (4% des VIH en Arizona). Elles se manifestent par un envahissement pulmonaire chronique avec une dissémination hématogène, ostéoarticulaire et cutanée (principalement chez les immunodéprimés). On a une atteinte du SNC (méningite évoquant la tuberculose) et des fistules. Cette forme est fatale en moins d’un an. ● Diagnostic : Le diagnostic a recours à l’examen de n’importe quel produit pathologique dans lequel on serait susceptible de trouver la levure : LBA, expectorations, LCR, sang, urines, sérosités, pus, biopsie. On recherche de grosses sphérules avec des endospores car les levures sont à l’intérieur des sphérules (différent des autres champignons dimorphiques). Il existe deux types de sphérules : - Les sphérules matures : on peut les voir à l’examen direct. Ce sont des éléments arrondis, de grande taille 40-80 μm, à double paroi épaisse contenant des endospores de 2-5 μm. - Les sphérules jeunes : elles sont de petite taille, environ 10μm, sans endospore. Il n’y a rien dans les sphérules jeunes, leur diagnostic est donc difficile. ●Anapathologie +++ : Les sphérules (20-60 μm) sont bien colorées au PAS, HES ou Grocott. On les retrouve au centre de lésions purulentes (nécrose caséeuse) ou granulomateuse. On peut voir des petites levures qui s’en échappent le tout à l’intérieur de granulome, qui sont des formes de réaction de la part de l’organisme hôte. ● Culture : Facile, rapide moins de 7 jours, mais dangereuse car ce sont des pathogènes très contagieux au laboratoire. 4. Paracoccidioïdomycose : Dû à la brasiliensis La paracoccidioïdomycose est la mycose la plus fréquente d’Amérique du Sud. Elle se trouve uniquement en Amérique du Sud (Brésil, Guyane), dans les régions rurales, forestières et humides. 80% des cas décrits proviennent du Brésil. P. Brasiliensis est un biotope mal connu, on ne sait pas trop comment on se contamine. Il n’y a pas de transmission interhumaine. Elle se fait par inhalation de spores et peut-être par inoculation traumatique (lésions buccales avec des cures dents végétaux). Les facteurs de risque ne sont pas des facteurs de risque à type d’immunodépression mais plutôt socio-économiques : fermiers, pauvreté, alcoolisme, tabac. Il existe plusieurs types d’atteinte à paracoccidioïdomycose : ▪ Paracoccidioïdomycose – infestation : forme asymptomatique (intradermo-réaction à la paracoccidioïdine positive) ▪ Paracoccidioïdomycose maladie : Forme aiguë ou subaiguë (10% des cas): touche les sujets de moins de 30 ans ou immunodéprimés et est mortelle en l’absence de traitement. Le traitement ne peut pas restaurer les structures initiales. Atteinte diffuse du SRE : fièvre, AEG, adénopathies, HSM. Pas de signe pulmonaire. L’intradermo-réaction se négative au stade terminal (pronostic+++). Forme chronique (90% des cas) : progressive et touche les sujets de plus de 30 ans. La prévalence est de 8 hommes pour 10 femmes. Présentation oro-cutanéo-pulmonaire : o Au niveau pulmonaire cela ressemble à une tuberculose pulmonaire (chronicité) o Lésions des muqueuses orales et nasales puis de la peau : pourtour buccal et nasal. Ces lésions peuvent s’étendre au pharynx et larynx entrainant une cachexie. On a un creux axillaire avec adénopathie fistulisée à la peau. ● Diagnostic : Le diagnostic à recours à l’examen de n’importe quel produit pathologique dans lequel on serait susceptible de trouver la levure : lésions cutanées, expectoration, LBA, ponction ou biopsie ganglionnaire, pus, LCR, moelle osseuse. ● Anapathologie : Les colorations utilisées sont : HES, PAS (++) ou Grocott (++). On peut utiliser des Ac monoclonaux fluorescents mais en pratique on se limite à l’examen direct et à la mise en culture. On observe de grosses levures multi-bourgeonnantes au sein d’une réaction mixte granulomateuse et suppurative (à différencier de Blastomyces et Coccidioides). Les levures sont de tailles très variables (560μm), à paroi épaisse (0,1-1μm), réfringentes et à double contour. Les bourgeonnements sont à base étroite et classiquement multiples en « roue de gouvernail ». Bourgeonnement multipolaire à base étroite en « roue de gouvernail ». 5. Blastomycose : La blastomycose est une pathologie retrouvée essentiellement en Amérique du Nord : USA jusqu’au Canada, plus présence de quelques cas sporadiques rares au Mexique, Maghreb, Afrique Centrale et du Sud, Amérique du Sud, Inde et Proche-Orient. B. dermatidis est un saprophyte des sols humides, contaminés par des déjections animales (rôle des castors suggéré). La transmission se fait par inhalation de microconidies ou plus rarement par voie transcutanée (morsures et griffures de chien). Les activités où l’on risque le plus de rencontrer B. dermatidis sont : activités en forêt, camps de scouts et travaux d’excavation. Le sexe ratio est de 9 hommes pour 1 femme. La blastomycose touche principalement les hommes ruraux de 30 à 60 ans. Il n’y a pas d’augmentation de fréquence chez les patients VIH+ (atteinte aussi bien des immunocompétents que des immunodéprimés). Il existe 3 formes cliniques : ▪ Forme pulmonaire primaire : asymptomatique ou pneumopathie d’allure « virale ». Evolution vers la guérison ou la chronicité (amaigrissement, asthénie, hémoptysie simulant une tuberculose). ▪ Forme cutanée et osseuse : nodules/pustules (face, mains, poignets, chevilles). Lésions muqueuses ulcérées (nez, bouche). Atteintes ostéolytiques au niveau des vertèbres et des os du crâne. ▪ Forme disséminée grave : mortalité > 90% malgré traitement. Suivant l’infection pulmonaire chronique, ça peut toucher les organes profonds, mais c’est l’appareil génital qui est le plus atteint (épididymite, orchite). ● Diagnostic : Visualisation du champignon : expectoration, LBA, grattage dermique, pus, urine, apposition de biopsie et biopsie. La blastomycose est une grande levure (8-15μm), ronde, avec une paroi bi-réfringente. Elle a un gros bourgeon avec une large base d’implantation, c’est cette base de bourgeonnement large qui permet de la différencier de coccidioïdomycose. Pour la mettre en évidence, on utilise une coloration spécifique au Grocott avec contre-coloration verte (bi-réfringence). La culture est longue, 2 à 4semaines. Les tests de sérologie sont peu satisfaisants et peu spécifiques, ainsi que l’intradermo-réaction qui est peu fiable. Il faut toujours faire une étude histologique en plus de la biologie, car c’est un examen direct : suppuration, granulome sans caséum, rares levures intra/extra. 6. Sporotrichose : Forme végétative filamenteuse dans l’environnement. La sporotrichose est une mycose cosmopolite qui prédomine dans les régions chaudes et humides, on peut la retrouver en métropole et à La Réunion. Les principaux foyers d’endémie se trouvent en Amérique Central et du Sud, USA, Afrique du Sud, Japon, Madagascar et Australie. S. schenckii est un saprophyte du sol et des végétaux malades. C’est la pathologie du jardinier car la levure vit dans les végétaux morts. La transmission se fait par effraction cutanée (écharde, épine, outils souillés, sol, morsure ou griffure) ou par contact avec une lésion humaine ou animale. La transmission par inhalation est possible. On la retrouve surtout chez l’enfant, l’adulte jeune et toute personne en contact régulier avec des végétaux. Cette pathologie sera diagnostiquée par un dermatologue ou un interniste car dans 95% des cas il s’agit d’une pathologie cutanéo-lymphangitique : progression à partir d’un chancre initial entrainées lymphangitiques et lésions cutanées. Il existe 3 formes cliniques : ▪ Forme cutanéo-muqueuse primitive (forme principale, 90% des cas) : on observe des nodules cutanés et sous-cutanés des membres, c.-à-d. des lésions cutanées qui vont s’étendre peu à peu avec apparition de trainées lymphangitiques caractéristiques et installation d’une lymphangite chronique. - 15 jours après inoculation - Nodule dur indolore (sauf visage) pouvant guérir - Evolution habituelle vers la forme cutanéo-lymphangique : à partir du chancre initial, lésions gommeuses ascendantes le long des trajets lymphatiques, en chapelet - Evolution vers l’ulcération et écoulement de pus contenant des Sporothrix. ▪ Forme pulmonaire : rarement primitive par inhalation, le plus souvent secondaire. ▪ Forme disséminée : rare, grave et secondaire à un foyer cutanéo-muqueux ou pulmonaire (++immunodéprimé). - Ostéomyélites, arthrites - Avec lésions cutanées secondaires disséminées - Atteintes du SNC rares La personne soulève du bois, la pose sur ses cuisses ! Il aura ainsi des plaies qui vont favoriser l’entrée du champignon. Et ça remonte le long des chaînes lymphatiques. ● Diagnostic : Pus, produits de raclage de lésions cutanées ou muqueuses, expectoration, LCR, biopsies. Privilégier la culture car l’ED est souvent négatif. Les examens utilisés sont l’état frais, Gram (+) ou MGG. On observe une levure en forme de cigare de 56μm de long et uniquement extracellulaire. ● Anapathologie : (PAS, HES, Grocott) : levure bourgeonnante : tissus ou granulome. Rarement, la levure peut-être entourée d’une réaction amorphe fibrinoïde éosinophile en forme d’étoile appelée corps astéroïde. Les techniques de biologie moléculaire sont très peu utilisées dans ce cas. C’est la mycose exotique qu’il faut le plus retenir dans la pratique courante car c’est celle que nous serons le plus à même de rencontrer dans la pratique courante. 7. Pénicilliose : Ici on a un penicillium avec sa forme filamenteuse et sa tête pleine de spores. Le penicilium marneffei va donner la penicilliose Elle est présente principalement en Asie du Sud-est : touche presque uniquement les sujet VIH+ Thaïlandais. P. marneffei est un saprophyte du sol et est retrouvé chez le rat de bambou. La source de contamination chez l’homme et le rat est le sol (= tellurique). Les facteurs de risque sont : métier lié au sol et saison des pluies. Les modes de transmission supposés sont : aérien (inhalation de poussières provenant du sol) et cutané. La majorité des malades ont une immunodépression cellulaire déjà existante. ▪ Forme clinique : - Fièvre (constante), AEG, perte de poids - Infiltrats pulmonaires - Lésions cutanées et muqueuses (papulo-nécrotiques, nodullaire) = lésions sous forme de papules - De nombreux organes sont touchés - Hépatosplénomégalie - Diarrhée - Anémie, pancytopénie - Manifestations polymorphiques pouvant simuler : tuberculose, histoplasmose ou cryptococcose chez un patient VIH Si on ne sait pas que le patient est allé en zone exposée, c’est très difficile de faire le diagnostic. L’évolution spontanément est mortelle mais certaines formes localisées peuvent guérir. Il faut mettre en place un traitement par amphotéricine B pendant 15 jours puis un traitement par itraconazole à vie. Le traitement à vie est dû à l’immunodépression induite par le VIH. Cette pathologie est à évoquer devant la triade : origine asiatique + VIH + lésions cutanées car elle touche énormément les VIH+ vivant en Thaïlande. ▪ Direct : buffy coat, moelle osseuse, ganglions, pus, appositions, LBA. Levures septées sans bourgeon 2-3/2μm avec septum : division par fission. ▪ Culture : hémoculture, tout produit pathologique = champignons filamenteux + pigment rouge. ▪ Histologie : levures Aucune immunofluorescence, antigène aspergillaire (réaction croisée). Petits points noirs = spores.
