P2-UE8-Masson-Mycoses_exotiques-04_04_17
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UE8- De l’agent infectieux à l’hôte Dr Masson Date : 04/04/17 Promo: P2 2016-2017 Plage horaire : 8h30-9h30 Enseignant : Dr. Masson Ronéistes : Boyet Louis Dany Jonathan Les mycoses exotiques I. Introduction 1. Champignons filamenteux 2. Levures 3. Champignons dimorphiques II. Mycoses exotiques III. Mycoses liées aux champignons dimorphiques 1. Histoplasmose américaine A. Exposition à une faible quantité de spores B. Exposition à une grande quantité de spores C. Forme disséminée chez les immunodéprimés D. Diagnostic et anatomopathologie 2. Histoplasmose africaine 3. Coccidioïdomycose 4. Paracoccidioïdomycose 5. Blastomycose 6. Sporotrichose 7. Penicilliose Nb : Pour les QCMs, le prof précise que tout est dans ces diapos, et que les choses les plus importantes sont en couleur. I. Introduction Champignons « dimorphiques » car 2 formes : - champignon filamenteux (dans l’environnement) - levure (pathogène dans les tissus) Ce chapitre sur les mycoses traite de pathologies peu rencontrées en pratique, il s’agit plus de curiosité de la médecine. Les mycoses dites « exotiques » sont dues à des champignons dimorphiques. Nous allons voir en introduction quelques variétés de champignons. 1.Champignons filamenteux Ici, nous avons des champignons avec des filaments fins et septés, par exemple. Les champignons peuvent avoir des septa, des spores (des microconidies ou des macroconidies). En haut à droite, nous avons des champignons noirs, qui sont sous forme d’hématie. Les dermatophytes sont des champignons filamenteux sur lesquels se greffent ces spores. En bas à gauche, il s’agit d’une photo des têtes d’aspergillus niger, et en bas à droite, il s’agit d’une vue en microscope. Les champignons adoptent la forme filamenteux quand ils sont dans l’environnement car ils ont les conditions favorables pour se développer, tel que l’humidité et la température. 2. Levures Les 6 champignons (il n’y en a pas plus) présentés ont la capacité d’adopter une forme levure, comme la Candida Albicans ( qui est une levure ). Les levures sont des champignons de forme ronde (mais il existe toutefois des formes un peu allongées). Cette forme ronde est spécifique des levures. Elles ont à peu près la taille d’une hématie et certaines possèdent une capsule. Les levures sont plus grosses que les bactéries. Elles sont de l’ordre des hématies, notamment pour les Candida. Elles ont un temps de croissance rapide (en 48h généralement) et se multiplient en bourgeonnant. La base de bourgeonnement peut être fine ou large, cela fait partie des clés diagnostic différentiels. Certaines levures, comme candida albicans, peuvent faire des filaments dans certaines conditions. Ce ne sont pas de vrais filaments mais des pseudo-filaments. Ces pseudo-filaments sont retrouvés seulement à l’état pathogène dans les produits pathologiques. Notons que Candida est considérée comme une levure stricte car elle ne donne pas des filaments mais des pseudo-filaments. 3. Champignons dimorphiques Il existe seulement 6 champignons dimorphiques en pathologie humaine. Ce sont les agents des mycoses exotiques. Ils existent sous deux formes : filamenteux et levure. - Dans le milieu extérieur ils sont sous forme filamenteuse, c’est la forme végétative. La forme filamenteuse est la forme infectante/contaminante, elle contient des conidies ou spores qui permettent aux champignons dimorphiques de se répandre dans le milieu extérieur. Cette forme est obtenue en culture (ou conditions environnementales classiques) sur un milieu usuel, à température ambiante ou 30°C (voir 20-25°C). Très contaminant notamment par voie respiratoire, par inhalation. - Dans les lésions humaines ou animales (chez un hôte), ils sont sous forme levure. Il s’agit de la forme parasitaire. Cette forme est obtenue en culture sur des milieux spéciaux enrichis, à 37°C. Chez les champignons dimorphiques, on ne retrouve jamais les deux formes (levure et filamenteux) en même temps dans une lésion, contrairement aux levures comme Candida où on peut avoir la forme levure avec des pseudo-filaments (signe de pathogénicité chez la levure). Chez les dimorphiques, lorsqu’on est en diagnostic dans une lésion on ne retrouve que la forme parasitaire levure. Le dimorphisme est une adaptation morphologique à l’environnement qui leur permet de croître dans des milieux et d’assimiler des nutriments plus variés, de supporter d'autres températures pour étendre sa capacité à vivre et survivre que des champignons non dimorphiques. Par contre le dimorphisme les rend pathogènes. a et b : pinceau du penicillium avec des chaines de spores. c : champignon sous forme de levure (arthrosporés) Aspiration ganglionnaire Forme levure (Dans les tissus) Pathogène Exemple : penicillium marneffei ! Le penicillium se retrouve dans la nature, à température ambiante. Chez des patients infectés par un type de penicillium particulier (penicillium marneffei), sur gélose au sang, milieu riche à 37°C, on retrouve une forme de levure. La forme levure se retrouve uniquement dans les tissus. Le penicillium marneffei chez les patients VIH+ donne un taux de mortalité important. Exemple : Histoplasmose (très bien transportée par l’air, le vent) Dans l’environnement (surtout dans le sol) ou en culture sur milieu non riche à température ambiante, on retrouve la forme filamenteuse (forme contaminante) avec des macroconidies (forme mycélienne). Chez un hôte, l’histoplasma adopte une forme de levure (forme pathogénique). Il n’y a plus de macroconidies mais une petite capsule (pour se protéger), capable de bourgeonnement. II. Mycoses exotiques Ou Mycoses d’importation. Elles sont absentes en France métropolitaine et d’Europe ( sauf pour la sporotrichose présente dans le sud de l’Europe) mais présentes de façon endémique en zones inter-tropicales. Les mycoses exotiques sont aussi appelées mycoses endémiques. Les mycoses vivent dans le sol et chez les végétaux, mais il y aussi du portage sain chez certains animaux (les rat de bambous, les chiens). • Niches écologiques : - Sol, grotte : histoplasmose - Végétaux : sporotrichose • Niches écologiques fréquentées par les voyageurs : - Sud des Etats-Unis/grottes : histoplasmose - Nord Thaïlande/forêt : pénicilliose (immunodéprimés généralement par le VIH +++) • Activités à risque : - Ex : spéléologues, démolisseurs : histoplasmose - Ex : sable, poussière : coccidioïdomycose - Ex : travail en laboratoire Les mycoses exotiques seront contractées par les voyageurs, les résidents à l’étranger, ou les migrants. Ce ne sont pas que des agents de pathologies opportunistes, c’est-à-dire qu’ils ne surviennent pas que sur des terrains spécifiques, sujets immunodéprimés ou VIH+ (plus sensibles aux infections), ils infectent aussi des sujets sains. Ce sont de vrais agents pathogènes qui peuvent infecter des sujets sains comme des sujets immunodéprimés. Il existe différents types de contaminations, les principales sont : inhalation, inoculation directe et contamination de laboratoire. Il y a un classement des agents pathogènes : • Classe 1 : génopathogène. • Classe 2 : ça peut être pathogène mais il y a un traitement, et il y a aussi un risque faible pour les travailleurs de labo. • Classe 3 : les agents des mycoses exotiques (sauf 1), c’est à dire qui ne se manipulent pas normalement dans un laboratoire de type P2, mais plutôt dans un laboratoire de type P3 (très rare à la Reunion). • Classe 4 : Ebola, extrêmement transmissible et extrêmement risqué, sans vraiment de traitement. Les principaux agents sont telluriques (dans le sol). • Contamination par inhalation • Conidies facilement dispersées et inhalées. • Primo-infection pulmonaire. A noter que la particularité des spores est d'être très légère donc très présente dans l'air ambiant. • Contamination par inoculation • Traumatisme, piqûre végétale (sporothrix qui vivent dans des végétaux généralement morts, et qui est le seul pathogène de classe 2 dans les champignons dimorphiques) • Mycose cutanée/sous cutanée • Contamination de laboratoire, transplantation d’organe (certains sont des pathogènes de classe 3, exemple : histoplasma). Les pathogènes de classe 3 sont extrêmement contagieux ! Les forme de contamination sont à connaitre car QCM +++. • Pas ou très peu de transmission inter-humaine III.Mycoses liées aux champignons dimorphiques. Dans cette partie nous allons aborder 7 différentes mycoses (retenir les noms+maladies) : • Histoplasmose américaine, « à petites formes » (petite taille, 3 à 5µ), due à Histoplasma capsulatum var. Capsulatum, provoque des petites lésions type maladie de Darling. • Histoplasmose africaine, « à grandes formes » (grande taille, 10 à 15µ), due à Histoplasma capsulatum var. duboisii. • Coccidioïdomycose, maladie de Posadas et Wernicke, due à Coccidioides immitis, le plus virulent de ces champignons pathogènes. • Paracoccidioïdomycose, blastomycose sud-américaine, maladie de Lutz-Splendore-Almeida, due à Paracoccidioides brasiliensis. • Blastomycose ou blastomycose nord-américaine, maladie de Gilchrist due à Blastomyces dermatitidis. • Sporotrichose due à Sporothrix schenkii, surtout retrouvé en Europe. Maladie cutanée, pathologie d’inoculation due aux végétaux morts. • Pénicilliose due à Penicillium marneffei. Pathologie très grave (surtout chez le sujet VIH +). Rencontrée presque exclusivement en Thailande, où vit le rat de bambou. 1.L’histoplasmose américaine Photo de la forme végétative (forme de dispersement) que l’on trouve dans l’environnement. C’est via ces spores que l’on va être contaminés. Assez peu connu, 500 000 cas chaque année, 90 % sont asymptomatiques. La grande majorité des cas sont observés aux USA (centre ouest), la maladie est donc bien connue là-bas (mise en garde dans les sous-bois, forêt ...), très fréquente dans la zone du Mississipi. Deux autres zones d’endémie majeure : Amérique centre et du Sud et Asie du Sud-Est (Thaïlande). H. capsulatum est un saprophyte, il vit dans les sols enrichis en fientes d’oiseaux (poulailler), et surtout de chauves-souris (grottes, spéléologie). Métiers à risque, pas de transmission inter-humaine, mais par inhalation de spores (poulailler) et surtout dans les endroits confinés habités par des chauves souris, travaux d’excavation, de construction. La prévalence est de 4 hommes pour 1 femmes, il n’y a pas de prédominance ethnique. 1 cas à la Réunion (transplantation rénale sous traitement immunosuppresseur, primo-infection pulmonaire puis dissémination) retrouvé par hasard. A.Exposition à une faible quantité de spores • Forme asymptomatique (90% des cas) : • Intradermo-réaction à l’histoplasmine positive, c'est-à-dire qu’il y a eu contact avec Histoplasma mais sans développer la maladie : pas d’intérêt diagnostique mais épidémiologique. Guéri tout seul grâce aux anticorps. • Formes symptomatiques : • Incubation de 7 à 21 jours (médiane 14j) • Pneumopathie d’allure virale (toux sèche, pneumopathie interstitielle à la radio) • Parfois associé à un érythème noueux, arthralgies, péricardite. • Résolution spontanée en moins de 10 jours chez l’immunocompétent avec parfois asthénie persistante pendant des mois A retenir : signes pulmonaires (pneumopathie d'allure virale) + érythème noueux + séjour en zone endémique = très évocateur B.Exposition à une grande quantité de spores. • Forme pulmonaire aiguë sévère disséminée : La forme aigue entraine une grave insuffisance respiratoire pouvant conduire en réanimation . A la radio on a un aspect de miliaire disséminée avec des lésions se calcifiant rapidement, ce qui fais penser en premier lieu à la tuberculose. Il s’agit d’une atteinte sous forme disséminée (chez immunodéprimé VIH+) puisque les levures sont distribuées via les macrophages vers tous les organes. En cas de réinfection : incubation plus courte (3-7 j), syndrome pseudo-grippal, moins de tendance à la dissémination. • Forme pulmonaire chronique cavitaire : Elle touche principalement les hommes de plus de 50 ans avec des lésions préexistantes (BPCO, emphysème, tabac, ATCD de tuberculose...). Les infiltrats pulmonaires bilatéraux évoluent vers la fibrose et la néocavitation (forme cavitaire), tout comme aspergillus qui se loge dans les anciennes « cavernes » tuberculeuses. Risque de dissémination, qui mime là encore la tuberculose (fièvre, sueurs nocturnes). Sans traitement, de nouvelles cavités se forment et s’agrandissent. Risque de dissémination ++. C.Formes disséminés. Rencontrées presque uniquement chez l’immuno-déprimé - Histoplasmose est avant tout une pathologie de l’immuno-déprimé -, on va avoir une dissémination hématogène, grave et mortelle sans ttt. 3 terrains : personnes de plus de 50 ans avec la forme chronique qui va dégénérer, les nourrissons immunodéprimés et les VIH. Les facteurs de risque sont l’éthylo-tabagisme, l’immunodépression et le VIH. En zone endémique, 25% des sujets VIH sont atteints (primo-infection/réactivation). Il existe 3 formes cliniques : (pas forcement utiles à retenir…) • Aiguë : pneumopathie interstitielle sévère, diarrhées, HSM, insuffisance surrénalienne, pancytopénie, ulcérations oropharyngées (++VIH), papules cutanées ombiliquées (profuses chez VIH), méningo-encéphalite (abcès cérébraux/atteintes diffuses). Choc avec DMV. • Subaiguë : signes viscéraux moins marqués + ulcérations buccales. • Chronique (réactivation++) : signes généraux modérés, pas d’atteinte d’organes. Ulcérations buccales et lésions cutanées chroniques. Surtout retenir qu’infection à champignon dimorphique = lésions pulmonaire+cutanées, importance de l’interrogatoire (voyage en zone endémique ? ). D. Diagnostic et anatomopathologie. C’est la même chose pour tous les champignons : versant labo-biologie et versant labo-anatomopathologie. On fait un examen direct, de l’anatomopathologie (très important), culture et parfois on peut faire une PCR. Ce sont des pathologies d’inhalation, le test de référence est donc le lavage broncho-alvéolaire (LBA) . Rendement : LBA > expectoration, urine, sang (leucocytoconcentration++), moelle osseuse, pus ou apposition de biopsie. Le LBA a le meilleur rendement, mais si on a une forme disséminée on peut faire des prélèvements partout. D’abord, à l’état frais, on regarde au microscope si on voit des levures. Ensuite on fait une coloration (MGG en biologie), les levures sont petites, assez difficiles à voir. Il y a aussi l’étude anapath ensuite, avec leurs propres colorations ( PAS, Grocott). Etat frais ou coloration MGG : levures de 3- 5µm (petites formes), sphériques ou ovoïdes entourées d’une membrane épaisse non colorée au Giemsa (halo clair), libres ou intramacrophagiques (++). Grande vacuole et masse en croissant de cytoplasme à l’extrémité la plus large. Bourgeonnement à base étroite au pôle le plus étroit en courtes chaînettes. Après cet examen direct (souvent peu contributif...), on a la mise en culture dans 2 milieux différents (un plutôt pour mycose et un autre plutôt bactério). Incubation longue, les champignons se multiplient lentement. Les colonies levures vont se multiplier sur des milieux riches (milieux bactério), ce qui fera penser à des champignons dimorphiques. Anapath : PAS (levures en rouge) ou Grocott (+ +) pour coupes histologiques de biopsies (en particulier lésions cutanées, ulcérations buccales ou digestives). Mise en culture des produits pathologiques : • Forme mycélienne • Obtenue par culture à température du laboratoire ou 30°C • Manipulation des souches : danger potentiel d'infestation par inhalation des spores (nombreux cas) = PSM. • Cultures en tubes, milieux : Sabouraud, gélose glucosée à la pomme de terre (PDA), gélose coeurcervelle (BHI agar), gélose à l'extrait de levure + phosphate (YEP agar) + antibiotiques et de l’actidione. • Tubes gardés 1 mois : surveillance régulière des cultures • Morphologie caractéristique du genre Histoplasma = identique à celle d'H. duboisii • Développement : 10 à 30 jours d'une colonie duveteuse blanche, puis ocrée, à recto marron ; plane puis à centre surélevé. • Forme levure • Utiliser des milieux riches : milieux au sang (BHI agar + 8 à 10% de sang de cheval), milieu de Kurung et Yegian, milieu synthétique de Pine et Drouhet. • Culture à 37 C°, humidité = 100 %, atmosphère riche en CO2 • Repiquage /4 j • Aspect macroscopique = colonies blanchies à brunes • Aspect microscopique = levures petite taille • Biologie moléculaire 2.L’histoplasmose africaine. Elle ne se concentre que sur le continent africain (Afrique Centrale et de l’Ouest : Ouganda, Nigéria et Sénégal) et Madagascar. Elle est retrouvée surtout chez l’immunocompétent, rare chez le sujet VIH. Champignon isolé chez l’homme et le singe (babouins, cynocéphales), rarement dans le sol. On ne sait pas trop comment se fait la contamination par l’histoplasmose africaine : infection contractée par voie respiratoire, par voie cutanée ? • Tryptique clinique : Typiquement on a une atteinte cutanée, ganglionnaire (adénopathie), et osseuse. • Atteinte cutanée : lésions cutanées ulcérées, ulcères, papules, pseudo-molluscum contagiosum = pseudo-abcès froids, prédominant à la face et au tronc. • Atteinte osseuse (50%) (pathologie chronique) : crâne, côtes, vertèbres avec destruction kystique pouvant simuler une tuberculose : on voit une destruction des os sur une radio. • Atteinte ganglionnaire : les ganglions peuvent se fistuliser à la peau. • Pulmonaire : rare • Atteinte disséminée : rare à évolution fatale chez le sujet VIH • Diagnostic : Même procédé que l’histoplasmose américaine, sauf que l’on va observer des levures plus grosses. Diagnoctic différentiel = Cryptocoque. • Pus, sérosités, abcès, biopsies, LBA • Etat frais ou MGG : levures ovales très abondantes de 5-20 µm, à paroi épaisse à double contour en citron. • En anapath, l’histoplasmose africaine a une base de bourgeonnement étroite tandis que la blastomycose a une base de bourgeonnement large, c’est cette différence qui permet de les différencier. • Présentes dans des macrophages, cellules géantes ou libres. Des petites levures peuvent être associées. Ensuite, on fait une culture en 2 milieux : le premier plus mycologie, à 25/30°C et un autre à 37°C plus bactério plus riche. On identifie ensuite au microscope, et on contacte le centre de référence spécialisé, exactement comme l’histoplasmose américaine. De même, la forme mycélienne sera retrouvé en culture milieu mycologie, et la forme levure en milieu bactério. Culture : Mêmes exigences et critères que ceux de la recherche d'H. capsulatum. • Forme mycélienne : • obtenue par culture à température ambiante ou 30 C, identique morphologiquement à celle d'H. capsulatum et caractéristique du genre Histoplasma. • Forme levure : • obtenue par culture à 37 C • association de levures ovalaires en citron à bourgeonnement polaire ou bipolaire de grande taille (8 à 15 µm), les plus nombreuses, et de petites levures (2 à 5 µm). 3. Coccidioïdomycose. Dû à coccidioides immitis (retenir les noms). Sur la biopsie on voit des sphérules d’environ 80µm avec de nombreux endospores. La coccidioïdomycose est uniquement américaine, on n’en retrouve pas dans le reste du monde. Elle s’étend de l’Amérique du Sud (Brésil, Amérique centrale et Sud-Ouest des USA. Elle y est endémique, on retrouve environ 100 000 cas par an, contamination très fréquente dans les zones de tempêtes de sables. C. immitis est un saprophyte, on le retrouve dans les sols arides, alcalins et riches en sels. Il est transmissible par inhalation ; à l’occasion de vents de sables, de fouilles ou de tremblements de terre on peut avoir des épidémies. Très transmissible, dangereux en laboratoire. Pas de transmission inter-humaine. • Asymptomatique (80% des cas) : Intradermo-réaction coccidioïdine +. • Formes aiguës pulmonaires : syndrome pseudo-grippal guérissant spontanément + arthralgies (rhumatisme du désert), conjonctivites, kératites. Peut devenir chronique avec cavités pulmonaires (hémoptysies) et DDB. • Forme cutanée primitive secondaire à l’inoculation traumatique du champignon : rare. • Formes secondaires ou disséminées : elles représentent 1 % (réactivation ou de primoinfection). Les hommes sont généralement plus atteints que les femmes. Il existe des groupes à risque : les femmes enceintes, les nouveau-nés, les personnes âgées, les immunodéprimés (4% des VIH en Arizona). Là aussi ça va mimer la tuberculose, elles se manifestent par un envahissement pulmonaire chronique avec une dissémination hématogène, ostéoarticulaire et cutanée ulcérées et fistulisées (principalement chez les immunodéprimés), sans traitements, elle sont fatales. Pour le diagnostic, on préférera le LBA, mais on peut prélever plus ou moins n’importe quoi. (expectoration, sang, urines, sérosités, pus, biopsies). Ensuite on fait un examen direct, où l’on observera des sphérules avec à l’intérieur des levures. • Sphérules matures à l’examen direct : éléments arrondis 40-80 µm à double paroi épaisse contenant des endospores de 2-5 µm. • Sphérule jeunes > 10 µm de diagnostic difficile, sans endospores. • Anapath +++ : les sphérules (20-60 µm) bien colorées au PAS, HES ou Grocott sont au centre de lésions purulentes (nécrose caséeuse) ou granulomateuses La culture sur les 2 milieux est très facile et rapide (< 7j), ça pousse très bien, c’est très contagieux et dangereux en laboratoire. Ensuite vient la confirmation par biologie moléculaire. On a aussi une hyperéosinophilie sanguine. 4. Paracoccidioïdomycose. On observe un bourgeonnement multiple de levures à base étroite. Elle est présente en uniquement Amérique du Sud, surtout au Brésil. Elle est associée au bassin Amazonien. Dans tous les pays ou presque, 80% des cas décrits proviennent du Brésil. Présente en Guyane. P. Brasiliensis : biotope mal connu. On se contamine par inhalation de spores, et peut être par inoculation traumatique. (lésions buccales avec des cures dents, végétaux). Les facteurs de risques sont l’alcool et le tabac, les poumons lésés. Notamment pauvreté, fermiers… Elle donne beaucoup de forme asymptomatique (intradermo-réaction à la paracoccidioïdine +). Sinon, elle peut être une atteinte aiguë ou chronique : • Forme aiguë ou subaiguë (10% des cas): touche les sujets de moins de 30 ans ou immunodéprimés et est mortelle en l’absence de traitement. Le traitement ne peut pas restaurer les structures initiales. Atteinte diffuse du SRE : fièvre, AEG, adénopathies, HSM. Pas de signe pulmonaire. L’IDR se négative au stade terminal (pronostic +++). • Forme chronique (90% des cas) : progressive et touche les sujets de plus de 30 ans, 8 hommes pour 10 femmes. Lésion oro-cutanéo-pulmonaire mimant la tuberculose au niveau pulmonaire, et avec des lésions au pourtour de la bouche et du nez (muqueuses nasales et orales). Présence également d’adénopathies fistulisées sur la peau, entraînant des écoulements de pus riches en champignons. Ces lésions peuvent s’étendre au pharynx et larynx = cachexie. S’associent souvent à des ADP (cervicales+++) qui fistulisent. Diagnostic : On prélève ce qu’on peut (lésions cutanées, expectoration, LBA, ponction ou biopsie ganglionnaire, pus, LCR, moelle osseuse). • Grosse levure de taille très variable (5-60µm) à paroi épaisse (0,1-1 µm) réfringente, à double contour. Les bourgeonnements sont à base étroite et classiquement multiples en «roue de gouvernail». Ensuite on fait un examen direct, de l’anapath indispensable pour les prélèvements profonds (HES, PAS ou Grocott) et une culture. On observe un aspect en roue de gouvernail caractéristique. • Levures multibourgeonnantes au sein d’une réaction mixte granulomateuse et suppurative (à différencier de Blastomyces et Coccidioides, Ac monoclonaux fluorescents possibles) 5. Blastomycose. La blastomycose est une pathologie retrouvée essentiellement en Amérique du Nord : USA jusqu’au Canada, plus présence de quelques cas sporadiques rares au Mexique, Maghreb, Afrique Centrale et du Sud, Amérique du Sud, Inde et Proche-Orient. B. dermatidis est un saprophyte des sols humides, contaminés par des déjections animales (rôle des castors suggéré+++). La transmission se fait par inhalation de microconidies ou plus rarement par voie transcutanée (morsures et griffures de chien). Les activités où l’on risque le plus de rencontrer B. dermatidis sont : activités en forêt, camps de scouts et travaux d’excavation, chez les humains ou les chiens. Le sexe ratio est de 9 hommes pour 1 femme. La blastomycose touche principalement les hommes ruraux de 30 à 60 ans. Il n’y a pas d’augmentation de fréquence chez les patients VIH+ (atteinte aussi bien des immunocompétents que des immunodéprimés). 3 formes cliniques : • Forme pulmonaire primaire : asymptomatique ou pneumopathie d’allure « virale ». Evolution vers la guérison ou la chronicité (amaigrissement, asthénie, hémoptysie simulant une tuberculose). • Forme cutanée et osseuse : nodules/pustules (face, mains, poignets, chevilles). Lésions muqueuses ulcérées (nez, bouche). Atteintes ostéolytiques au niveau des vertèbres et des os du crâne. • Forme disséminée grave : rare, mortalité > 90% malgré traitement. Suivant l’infection pulmonaire chronique, ça peut toucher les organes profonds, mais c’est l’appareil génital qui est le plus atteint (épididymite, orchite). Diagnostic : Levure à bourgeonnement unique à base large. Reconnaissance du champignon au microscope, puis passage au en PCR. • Visualisation du champignon +++ • Expectoration, LBA, grattage dermique, pus, urine (massage), apposition de biopsie, biopsie …= grande levure ronde (8 – 15 µm), paroi bi-réfringente, gros bourgeon avec une large base d’implantation • Colorations spécifiques. • • • • Cultures : 2 – 4 semaines [NB: hémoc (-)]. Sérologie : peu satisfaisante, peu spécifique. IDR peu fiable . Histologie : suppuration, granulome sans caséum, rares levures intra/extra cellulaires 6. Sporotrichose. La sporotrichose est une mycose cosmopolite qui prédomine dans les régions chaudes et humides, on peut la retrouver en métropole et à La Réunion. C’est rare mais il faut y penser, car elle peut mimer d’autre pathologie. Disparition quasi complète du continent Européen. Principaux foyers d’endémie : Amérique centrale et du Sud, USA, Af. du sud, Japon, Madagascar, Australie, Nouvelle Calédonie, Guyane. S. schenckii est un saprophyte du sol et de végétaux malades (pathologie du jardinier). Pas vraiment de transmission par inhalation, plus par coupure/écharde pour un accès cutané. Donc transmission +++ par effraction cutanée (écharde, outils souillés, sol, morsure ou griffure) ou par contact avec une lésion humaine, animale et transmission par inhalation possible. Epidémies (ex mines d’Afrique du Sud) et cas isolés. Cette pathologie sera diagnostiquée par un dermatologue ou un interniste car dans 95% des cas il s’agit d’une pathologie cutanéo-lymphangitique : progression à partir d’un chancre initial en trainées lymphangitiques et lésions cutanées, entraînant des pertes de l’épiderme et des fistulisation à la peau. Surtout chez les enfants et les jeunes adultes. 3 formes cliniques : • Forme cutanéo-muqueuse primitive (forme principale, 90% des cas) : on observe des nodules cutanés et sous- cutanés des membres, c.-à-d. des lésions cutanées qui vont s’étendre peu à peu avec apparition de trainées lymphangitiques caractéristiques et installation d’une lymphangite chronique. 15 jours après inoculation Nodule dur indolore (sauf visage) pouvant guérir. Evolution habituelle vers la forme cutanéo-lymphangique : à partir du chancre initial, lésions gommeuses ascendantes le long des trajets lymphatiques, en chapelet. Evolution vers l’ulcération et écoulement de pus contenant des Sporothrix. • Forme pulmonaire : rarement primitive par inhalation, le plus souvent secondaire. • Forme disséminée : rare, grave et secondaire à un foyer cutanéo-muqueux ou pulmonaire (++immunodprimé). Ostéomyélites, arthrites. Avec lésions cutanées secondaires disséminées. Atteintes du SNC rares Diagnostic : Pus, produits de raclage de lésions cutanées ou muqueuses, expectoration, LCR, biopsies. Privilégier la culture car l’ED est souvent négatif. Les examens utilisés sont l’état frais, Gram (+) ou MGG. On observe une levure en forme de cigare de 5- 6µm de long et uniquement extracellulaire. En Anapath, on observe un corps astéroïde (élément caractéristique mais rare). Y penser, car l’on est susceptible de le rencontrer en pratique. Anapath (PAS, HES, Grocott) : levure bourgeonnante : tissus ou granulome. Rarement, levure entourée d’une réaction amorphe fibrinoïde éosinophile en forme d’étoile = corps astéroïde. 7. Pénicilliose. Ici on a un penicillium avec sa forme filamenteuse et sa tête pleine de spores. Le penicilium marneffei va donner la penicilliose. Elle est présente principalement en Asie du Sud- est : touche presque uniquement les sujet VIH+ Thaïlandais. P. marneffei, saprophyte du sol, retrouvé chez le rat de Bambou. Source de la contamination chez l’Homme et le Rat : le sol (=tellurique). Fdr : métiers du sol, saison des pluies. Transmission par voie aérienne supposée et cutanée non exclue. Infection décrite chez les IDP (1973), puis au cours du SIDA (1988). Cas locaux +++, importés (VIH). Pathologie extrêmement grave, la majorité ds malades ont une immunodépression cellulaire. Forme clinique : • Fièvre (constante), AEG, perte de poids (76 %) • Infiltrats pulmonaires • Lésions cutanées et muqueuses (papulo-nécrotiques, nodullaire) = lésions sous forme de papules • Hépatosplénomégalie • ADP • Diarrhée • Anémie, pancytopénie • Manifestations polymorphiques pouvant simuler : tuberculose, histoplasmose ou cryptococcose chez un patient VIH Si on a un sujet asiatique, VIH+, lésions cutanées, présentant des atteintes multi viscérales, y penser... Si on ne sait pas que le patient est allé en zone exposée, c’est très difficile de faire le diagnostic. L’évolution spontanément est mortelle mais certaines formes localisées peuvent guérir. Il faut mettre en place un traitement par amphotéricine B pendant 15 jours puis un traitement par itraconazole à vie. Le traitement à vie est dû à l’immunodépression induite par le VIH. Diagnostic : • Direct : buffy coat, moelle, ganglions, pus, appositions, LBA … • = levures septées sans bourgeon 2-3/2 µm avec septum : division par fission • Culture : hémoculture, tout produit pathologique • = champignon filamenteux + pigment rouge (48h) • sang 76% • peau 90% • moelle / ganglion 100% • expectoration 34% • Histologie : levures • Autres : Immunofluorescence, antigène aspergillaire (réaction croisée) Petit particularité en milieu mycologie : le champignon émet un pigment rouge (seul champignon en laboratoire qui fasse ça). ANNALES
